Меню
0 Comments

Зеркальный материнский синдром

Акушерство Радзинский

Chapter 14. Diseases of the newborns

б) незрелость плода;

в) вертикальные роды; г) неправильная акушерская тактика.

З. Срыгивание — это всегда симптом:

а) инфекционного заболевания новорожденного;

б) неправильного вскармливания ребенка; в) характерный для недоношенных; г) может быть у любого новорожденного.

4. Какова патологическая потеря массы тела: а) больше 3% массы тела при рождении; б) больше 5% массы тела при рождении; в) больше 8% массы тела при рождении; г) больше 10% массы тела при рождении.

5. Шкалу Доунса используют для определения: а) мышечного тонуса и рефлексов; б) незрелости;

в) дыхательных расстройств;

r) нарушений сердечного ритма.

6. Неонатальный скрининr — это выявление: а) врожденного сифилиса;

б) врожденных пороков нервной системы; в) гипотиреоза и фенилкетонурии; г) группы крови и резус-фактора.

Level 2. Clinical situations

1. Доношенный новорожденный имеет массу тела 2600 г и рост 50 см. Диагноз?

2. Доношенный новорожденный родился с массой 3600 r и ростом 52 см.

На 4-е сутки жизни масса новорожденного — 3200 г. Диагноз?

Глава 15 Chapter 15

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

HEMOLYTIC DISEASE OF FETUS ANDNEWBORN

Несовместимость матери и плода по многим антигенам — нсиз ,енный атрибут беременности, поскольку плод для материнского организма стано­ вится аллотраuсплантатом, наследовав 50% своих генов от отца. Лрирода предусмотрела большое число механизмов, препятствующих реализации этой несовместимости. Тем не менее в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда эти защитные механизмы не срабатывают (ранний токсикоз, антифосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода — ГБП и др.).

Алло- или изоиммунизацией называют выработку иммунной системой антител в ответ на попадание в организм чужеродных белков-антигенов от другой (от лат. a/los — противоположный, отли с 1ный, чужой) особи того же (от лат. isos — подобный, аналогичный) биологического вида. Наиболее часто это происходит в организме реципиента в ответ на попадание в ero кровяное русло эритроцитов другого человека, несущих на своей поверх­ ности антигены, отсутствующие у реципиента. Это возможно:

• при переливании цельной крови или эритромассы;

• использовании одного шприца двумя наркоманами;

• б е ременности. О собенно часто попадание эритроцитов плода в материн- скую кровь происходит в третьем периоде родов, когда при повреждении плацентарного барьера (отделении плаценты) некоторое количество эритроцитов плода попадает через зияющие сосуды плацентарного ложа (p/acenta/ bed) в кровоток матери, т.е. имеет место плодово-материнская трансфузия (feto-maternal t,·ansfusion). Доказано, что частота и объем кровотечения увеличивается с ростом срока беременности. Частота плодово-материнской трансфузии составляет 7, 16 и 29% в I, 11 и 111 три­ местрах соответственно.

442 Chapter 15. Hemolytic disease of fetus and newborn

15.2.1. Встречаемость (данные по США) Prevalence (U.S. data)

До внедрения современных подходов у 1% всех беременных (10%0) раз­ вивалась Rh-аллоиммунизация. В результате рутинной анти-Rh-профилак­ тики частота Rh-сенсибилизации (sensitization) снизилась с 45 случаев на 10 ООО родов (4,5%о) до 10,2 случая на 10 ООО родов (1%0). Из них внутри­ утробная гемотрансфузия требуется менее чем у 10%.

Тем не менее в настоящее время анти-D-Rh-антитела продолжают быть одними из самых частых антител, обнаруживаемых при беременности.

АВО-несовместимость часто проявляется уже при первой беременности и наблюдается приблизительно в 12% всех беременностей. Частота обнару­ жения иммунных антител при этом доходит до 3% всех живорожденных. Клинически значимый гемолиз при АВО-несовместимости наблюдается менее чем в 1% всех родов.

15.2.2. Заболеваемость и смертность

Morbldity and mortality

Известно почти 50 различных поверхностных эритроцитарных антиге­ нов, способных стать причиной гемолитической болезни плода и новорожден­ ного (ГБН,Jеtа/ and neonatal hemolytic disease). Однако только три вида антител фигурируют при тяжелых степенях поражения плода — это анти-RhD-, анти-Rhс- и анти-Кеll(Кl)-антитела. Примерно у 50% пораженных детей лечение не требуется, так как после рождения наблюдаются только незначи­

тельная анемия и гипербилирубинемия (hyperbilirublnemia). Они выживают и развиваются нормально. Примерно у 25% своевременно рожденных мла­

денцев без лечения развивается выраженная желтуха (icterus), и они в 90% случаев погибают или становятся инвалидами (10%) из-за развития ядерной желтухи (kernicterus). У остальных 25% пораженных детей процесс достигает выраженных степеней с развитием водянки (hydrops) еще до родов. При этом половина из этих плодов поражаются еще до 34 нед беременности.

В целом до появления современных инвазивных методов лечения пери­ натальная смертность достигала 50%. Благодаря заменному переливанию крови (exchange Ыооd transfusion), примененному Wallerstein в 1945 г., пери­ натальная смертность снизилась до 25%. Позднее Chown предложил при развитии тяжелого конфликта, но без водянки, завершать беременность до 34 нед с последующим немедленным заменным переливанием крови. Это также привело к улучшению выживаемости (survival). Дальнейшее снижение неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности (до 16%) было достигнуто благодаря разработке метода интраперитонеальной трансфузии

(intraperitoneal transfusion) William Liley в 1963 г. и интраваскулярной трансфу­ зии (intravascu/a,· transfusion), примененной впервые Rodeck в 1981 г.

Глава 15. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Уровень смертности при водянке любой степени выраженности воз­ растает до 30%. Большинство плодов, у которых удалось предотвратить развитие водянки благодаря интраваскулярной трансфузии, выживают. 25% плодов с выраженной водянкой погибают, несмотря на применение интраваскулярной трансфузии. При этом частота нарушений психомотор­ ного развития достигает 10%, что сопоставимо с общепопуляционными данными.

15.2.3. Расовые особенности

Несовместимость по системе Rh-антигенов (анти-0 или анти-с) встре­ чается приблизительно в 10-15% наблюдений. Гораздо реже эта ситуация отмечается в целом в Азии, особенно Юго-Восточной.

15.2.4. Гендерные различия

Половая принадлежность плода существенно влияет на силу реагирова­ ния к материнским антителам. У RhD(+) плодов мужского пола при кон­ фликте водянка плода развивается в 13 раз чаще, чем у девочек.

15 3. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

История Rh-конфликта — пример быстрого прогресса наших знаний при изучении этого заболевания от первого определения до лечения и про­ филактики в течение всего лишь нескольких десятилетий. Ниже указаны основные этапы достижений.

• 1932 r. — Diamond, Blackfan, Batty сообщили о том, что водянка плода,

тяжелая желтуха и безжелтушная анемия у новорожденного — проявле­ ния одного и того же патологического процесса. Согласно утверждению авторов, среди наблюдавшихся ими больных не было случаев несовме ­ стимости матери и плода по группам крови АВО.

• 1938 r. — Darrow с коллегами высказали предположение об иммунологи­ ческих причинах эритробластоза новорожденных.

• 1939 r. — Levine, Stetson обнаружили атипичный агглютинин в крови женщины, которая только что родила мертвый мацсрированный плод и в последуюшем дала не поддающуюся лечению реакцию на переливание как будто бы совместимой крови. Авторы предположили, что мать была иммунизирована антигеном плода, унаследованным от отца и отсут­

ствующим у матери.

• 1940 r. — Landsteiner, Wiener открыли антиген Rh, локализующийся на мембране эритроцитов и тем самым дали возможность исследовать

Chapter 15. Hemolytic disease of fetus and newborn

• 1941 г. — Levine с коллегами доказали, что ГБН является результатом раз­ рушения эритроuитов плода антителами к Rl1-фактору.

• 1943 г. — Levine указал, что вероятность иммунизаuии женщины с Rh(-) кровью меньше, если она беременна плодом, нс совместимым с ней по системе АВО.

• 1944 г. — Fisher, Race высказали предположение о том, что наследование Rh-антигенов определяется серией аллеломорфных генов, расположен­ ных тесно на одной хромосоме, причем гены D и d, С и с, Е и е находятся во взаимоисключающих отношениях.

• 1948 r. — Mollison с коллегами предложили для лечения ГБН заменuое переливание крови (Ь/ood-exchange transfusion).

• 1956 г. — Bevis, применив спектрофотометрический метод, выявил чет­ кую зависимость между усиленной пигментаuией амниотической жид­ кости и эритробластозом плода.

• 1957 г. — Кleihauer, Braun, Betke предложили лабораторный метод опре­ делени я величины плодово-материнекого кровотечения (feto-maternal hemorrhage).

• 1961-1964 гг. — Clark, Woodrow, Finn в Ливерпуле и Gorman, Freda, Pollack

в Ныо-Йорк-Сити независимо друг от друга открыли профилакти­ ческое действие анти-Rl1-D-иммуноглобулина человека класса lgG. Английский генетик Clark учел сделанное Levine в 1943 г. наблюдение о том, что несовместимость по системе АВО между матерью и плодом обе­ спечивает некоторую защиту против образования у матери Rl1-антител.

• В 1962-1963 гг. результаты исследований по генным взаимодействиям у миметических бабочек навели его на мысль о том, что подобные анти­ D-антитела могут также симулировать защитный эффект АВО при вве­ дении его Rh-отриuательной матери. В то же самое время Freda и Gorman

в Нью-Йорке изучали опосредованное антителами подавление иммуни­ тетаявление, описанное Smith в 1909 r.; впоследствии они применили этот метод- (введение Rl1(-) женщинам анти-D гамма-G-глобулина для

• 1963 г. — Liley впервые для лечения ГБП применил интраперито­ неальное введение донорской крови плоду (intrauterine int,·ape,·itonea/ f1emotransfusion).

• 1964 г. — Liley предложил определять степень гемолиза у плода по изме­ нению высоты пика оптической плотности (optical density) на длине волны 450 нм при спектрофотометрии амниотической жидкости.

• 1967 г. — Комитет экспертов ВОЗ на основе большого и убедительного материала постановил, что .

• 1967 г. — Zipursky, Israels установил, что при плодово-материнском кро­ вотечении менее 0,1 мл вероятность изоиммунизаuии составляет всего лишь 3%, а при попадании в кровоток матери более 0,1 мл крови плода

риск изоим 1унизаuии повышается до 14%.

Глава 15. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

• 1970 r. — Woodrow установил, что почти у 50% женщин во время беремен­ ности или непосредственно после родов имеются признаки транспла­ центарного кровотечения, причем в половине случаев количество крови плода, попавшей в организм матери составляет менее 0,1 мл.

• 1971 r. — Liedholm доказал, что изоиммунизация возможна и после вне­ маточной беременности.

• 1972 г. — Asztalos устанавил, что риск изоиммунизации после медицин­

ского аборта снижается, если для удаления плодного яйца использоватъ не кюретаж, а вакуум-аспирацию.

• 1973 r.- Mollison показал, что у беременных иммунизация формируется преимущественно на поздних сроках беременности и во время родов, причем для ее развития требуется по меньшей мере месяц.

• 1978 r.- Queenan описывает синдром, когда при очень тяжелой форме

ГБП с выраженной водянкой плода у матери иногда быстро нарастает масса тела, у нее развиваются заметные отеки, протеинурия и АГ. Резко уменьшается концентрация белка в сыворотке крови. «Материнский синдром», или «зеркальный синдром>> (mirror syndrome), — зловещее предзна , енованис, так как он обычно предшествует гибели плода.

• 1983 г. — Daffos с коллегами впервые осуществили забор крови плода при пункции сосудов пуповины под контролем УЗ-наблюдения (кор­ доцентез, cordocentesis). Это положило начало применению интраваску­

лярной гемотрансфузии плоду (intravascular intrauterine hemotransfusion)

• 1989 г. — А.В. м хайлов с коллегами первыми в СССР успешно приме­ нили внутриматочные переливания крови плоду при лечении отечной формы ГБП.

• 1995 r. — Mari с коллегами предложили неинвазивный метод определения степени анемии у плода по пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (middle cerebral агtе,-у peak systolic velocity).

• 1998 г. — ACOG рекомендует помимо постнатальной профилактики рутинно проводить антенатальную профилактику в 28 нед беременно­ сти.

Для реализации ГБП необходимы два условия:

• предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация) к тому же анти­ гену, которым обладает плод при данной беременности, но не обладала мать при предыдущей беременности и, естественно, не обладает при данной беременности;

• образовавшиеся в результате аллоиммунизаuии антитела должны отно­ ситься к классу lgG, так как только они, в силу своей небольшой моле­ кулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

Chapter 15. Hemolytic disease of fetus and newborn

Аллоантитела к эритроцитарным антигенам обнаруживают у 3-5% всех обследованных беременных. Наибольший практический интерес представ­ ляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус (Rh), так как 95% всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору.

Резус-фактор (rhesus — по названию вида обезьян Macacus ,·hesus) — система эритроцитарных антигенов человека, не зависимая от факторов, обуслов­ ливающих группы крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Насчитывают шесть основных антигенов Rh. Для обозначения этой систе­ мы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: номенклатуру Винера (вариант — Вайнера) и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно пер­ вой — антигены Rh обозначают символами Rl1 0 , rl1′, rh», Нг 0 , hr’, hr»; соглас­ но второй — используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко используют две номенклатуры одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например Rh 0 (D) (табл. 15.L).

Таблица 15.l. Соответствие номенклатуры Винера и Фишера-Рейса

Винсра Rl1n Фишера-Рейса D

Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh-фактора кодируется шестью генами, сцепленными по три на одной хромосоме. Аллельными являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е, т.е. каждый индивидуум содержит шесть генов, контролирующих синтез Rh. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число антигенов (5, 4, 3), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума.

Антиген Rh 0 (D) — основной в Rh-семействе, имеющий наибольшее прак­ тическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживаю­ щих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh 0 (D) выделяют резус-положительный тип крови — Rh-positive. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус­

отрицательному типу — Rh-negative.

Антиген Rh 0 (D) неравномерно распространен среди представителей раз­ личных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европейского населения частота встречаемости лиц с Rh(-)-типом крови составляет 15% (у басков — 34%), у негроидов — 7%, а у населения Индокитая — менее 0,5%. Преобладающее число жителей Азии являются носителями антигена Rh 0 (D), поэтому среди беременных азиаток иммунологические конфликты по Rh-фактору встречаются гораздо реже, чем среди беременных европеек. Аллельным к гену антигена Rl1 0 (D)

Глава 15. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

является ген антигена Hr/d). Существование антигена Hr/d) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка.

15.5. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

FETAL HEMOLVTIC DISEASE

NBI ГБП (hemolytic disease of the fetus, fetal erythroЬ/astosis)

состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, харак­ теризующееся анемией и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Вероятность Rh(-)-женщины забеременеть от Rh(+)-мужчины — 85%, при этом вероятность рождения Rh(+)-плода составляет около 60%. При попадании (обычно в третьем периоде родов) крови плода в кровоток мате­ ри создаются условия для аллоиммунизации. Разворачивается иммунный ответ в виде появления соответствующего клона лимфоцитов, продуцирую­ щих антитела. Эта иммунизация является пожизненной.

В 50% родов величина плодово-материнского кровотечения не превыша­ ет О,1 мл (т.е. не может быть выявлена пробой Клейхауэра), и только в 2% случаев — более 10 мл. Вероятность попадания еще большего количества фетальной крови в кровоток матери растет при оперативных вмешатель­ ствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение и др.).

Проба Клейхауэра-Бетке (Кleihauer-Betke test) — это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эри­ троцитов. Метод основан на том, что фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом материнские эритроциты в отличие от фетальных разрушаются. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном увеличении 80 эритроцитов соответствует кровотечению, равному 4 мл (рис. 15.\).

Проба Клейхауэра-Бетке — наиболее широко используемый анализ, но он недостаточно чувствительный и воспроизводимый.

Метод проточной цитометрии (flow cytometry) более точен и менее субъек­ тивен. Тем не менее многие лаборатории продолжают использовать метод Клейхауэра-Бетке из-за ограниченной доступности проточной цитоме­ трии.

При плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность имму­

низации составляет менее 3%, при 0,1-0,25 мл вероятность достигает 9,4%, а при 0,25-3,0 мл — возрастает до 20%; при кровотечении более 3 мл вероят­ ность возрастает до 50%. В среднем же вероятность Rh-сенсибилизации (без профилактики) составляет 16%, если плод и мать совместимы по АВО-системс

Chapter 15. Hemolytic disease of fetus and newborn

— Розовый фетальный эритроцит

Р11с. 15.1. Проба Клейхауэра-Бетке: микроскопический препарат (а) и схема (6)

и 2% — если несовместимы. Сенсибилизация (sensitization) проявляется спустя 3-6 мес после родов только у половины всех сенсибилизированных. У осталь­ ных сенсибилизированных антитела достигают уровня выявления только при наступлении следующей беременности. Для индуцирования иммунного ответа при повторной беременности достаточно попадания в материнский кровоток нс более 0,03 мл Rh(+)-плодовых эритроцитов.

NBI Около 30% всех Rh(-)-индивидуумов не отвечают выработкой антител даже после массивных неоднократных переливаний несовместимой крови (non-respondents).

15.5.2. Патологическая анатомия и патогенез

Pathological anatomy and pathogenesis

Повторная беременность Rh(+)-плодом вызывает у ранее сенсибилизи­ рованной женщины усиленную продукцию антител, или анамнестическую реакцию, т.е. рост титра антител, выявляемых непрямой реакцией Кумбса. Антитела, относящиеся к классу lgG, благодаря своей малой молекулярной массе проникают через плацентарный барьер в кровяное русло плода и при­ водят к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою о,1ередь, вызывает анемию и гипербилирубинемию. Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия стано­ вится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать об анемии. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипок­ сией и сердечной недостаточностью. Результатом этого могут быть водянка, асцит, гидроторакс, гепатомегалия, эритробластоз.

Глава 15. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Основная причина страдания плода — анеми я . От желтухи

плод не страдает, поскольку образующийся билирубин ней­

трализуется организмом матери. После родов эта защита теряется, поэтому новорожденный страдает и от анемии, и от желтухи.

При вскрытии детей, умерших от ГБП и ГБН, наблюдают характер­ ную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды); асцит, чрезмерно увеличенные пеqень и селезенку; их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости. В обоих орга­ нах — выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Всегда отмечается выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов (эритробластоз). Полости сердца обыqно расширены, его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эри­ тробластов, в почках — выраженный эритропоэз. В костном мозге отме­ •1ают полицитемию.

В результате гипертензии в портальной и пупочной венах из-за уве­ личения и анатомических изменений печени у плода развивается асцит. Вследствие эритропоэза в печеноqной ткани одновременно развивается гипопротеинемия плода как результат пеqеночной недостаточности и неспо­ собности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокис­ лот и пептидов. Это, в свою оqередь, ведет к нарастанию асцита и после­

дуюшему генерализованному отеку.

С разработкой методики кордоцентеза стало возможным пролить свет на некоторые особенности патогенеза водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и rипоальбуминемию, а у плодов с водянкой — это обязательная находка, т.е. rипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень гемоглобина у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень rематокрита при водянке составляет 10,2.

Характерный вид плаценты — выраженный отек, увеличение размеров, вес ее часто достигает 50% массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона определяются отек, стро­ мальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

При выявлении водянки плода (jetal hydrops) можно пре д по л ожить ГБП вследствие Rh-изоиммунизации или некоторых других причин. При отсут­ ствии антител к эритроцитарным антигенам применяют термин неиммунная водянка плода (nonimmune hydropsfetalis). Ее частота составляет 1 на 2500-3500 родов: У 25% плодов причины неиммунной водянки — хромосомные анома­ лии, у 18% — множественные пороки развития (чаще всего пороки сердца). Сердечная аритмия плода (например, суправентрикулярная аритмия) также может служить причиной неиммунной водянки.

Зеркальный материнский синдром

Итак, как особенности нарциссической личности проявляются в эмоционально зависимых отношениях? Нарциссизм это иллюзия самодостаточности, но очень странной, поскольку она направлена не на поддержание своей свободы, но на лишение свободы других. Для нарцисса любой объект сужается до границ, за которые ему нельзя выйти, чтобы не потерять статуса существующего. Нарцисс, фактически делает с другими то, что по отношению к нему самому делали родители — указывали место и карали за то, если он осмеливался его покидать. В обмен на подчинение нарциссическая личность предлагает возвращение в персональный рай слияния, в котором не будет тревог, разочарований и потерь. Разумеется, на подобный вариант можно согласиться, лишь имея в анамнезе собственный опыт нарциссического травмирования. Логика подобного согласия предельно ясна, поскольку отражает задачу травматического повторения — исправить в настоящем то, что не получилось осуществить в прошлом.

Страсть, с которой нарциссическая личность преследует своего избранника, легко объяснима — преследуя другого, она на самом деле стремится к соединению с самой собой, точнее со своим идеалом. Нарциссический выбор объекта основывается на путанице между собой и другим — кажется, что идеальное представление о себе может быть присвоено путем удержания рядом другого. Либо же в заботе о другом, но в весьма странной заботе, которая не учитывает интересы того, о ком заботятся. Разумеется, подобное соединение невозможно — отражение, в которое нарцисс погружается, разбивается на кусочки. В эмоционально зависимой паре обмен идет не только страхами отвержения, но и идеалами совместности — все это длительное время удерживает партнеров рядом. Нарцисс может существовать в двух модусах, которые описаны как явления идеализированного и зеркального переноса. В первом случае он прилепляется к идеальному объекту и тем самым восполняет дефицит “хорошего” опыта, либо же использует другого в качестве своего нарциссического продолжения и компенсирует последствия “плохого”. Хороший и плохой опыт здесь понимается как разные полюса одного процесса, связанного с распознаванием и отображением ребенка опекающими фигурами.

В эмоционально-зависимых отношениях эти виды переносов часто сочетаются друг с другом и переходят один в другой. Например, нарциссическая личность опознает в своем избраннике утраченный объект ранних отношений, который может наполнить его позитивными подтверждениями и впечатлениями. Каждая влюбленность проходит через “нормальную” стадию идеализация, когда кажется, что избранник является в прямом смысле слова Избранным, то есть уникальным и предназначенным судьбой специально для этой встречи. Отличия начинаются дальше, когда идеальный образ теряет свои позиции перед натиском реальности и у партнера обнаруживаются качества, не предусмотренные фантазиями об Единственном. Нарциссическая личность, которая в ходе психического развития не смогла интегрировать амбивалентные качества в одном объекте, начинает требовать от партнера соответствий представлениям о нем. Для того, чтобы удержать последнего в рамках этих требований и разворачивается зеркальный перенос, с помощью которого нарцисс “овладевает” своим партнером. Таким образом, нарциссическая личность вначале соблазняет идеализацией, а затем заставляет плясать соблазненного под свою дудку. Разумеется, соблазняемый также разворачивает идеализированный перенос, надеясь с помощью прекрасного партнера восполнить свой дефицит идентичности.

В отношениях с нарциссической личностью поддерживается стратегия, основанная на внутриличностном расщеплении — нельзя одновременно испытывать к одному и тому же человеку положительных и отрицательных эмоций. Это означает, что человек, который проявляет знаки любви, заботы и внимания, не может оказаться тираном. Если он приглашает в отношения, они будут строиться по его правилам; если другой партнер сделает попытку отрегулировать их под себя, это будет восприниматься как отвержение и предательство. Нарциссическая личность мыслит глобальными идеями и широкими мазками — попытка с чем-либо не согласиться воспринимается как атака на идеальную заботу. Нарцисс негодует на обнаружение самого различия. Это легко объяснить, если вспомнить про синдром двойника — нарцисс воспринимает другого, как часть себя, которую он знает как свои пять пальцев. Страшно подумать, если рука вдруг начинает предъявлять собственные желания.

Жизнь субъекта расчерчена пунктирами прерывистости. Самые привычные из них те, что принадлежат организму — сон, в котором повседневность смешивается или сгущается, а также непременные оговорки, описки и нелепые действия, через которые бессознательное наносит разрез связному и не противоречивому представлению о себе. Также встречается прерывистость травматичная, появляющаяся в виде утраты или фрустрации — брешь между фантазиями о реальности и самой реальностью. Способность принимать эту прерывистость во много характеризует степень психической зрелости. Если прерывистость присутствия родителя рядом оказывалась слишком травмирующей, она не признавалась как основополагающая особенность реальности.

Другими словами, если в раннем возрасте присутствие родителя оказывалось слишком непредсказуемым и ненадежным, для защиты от этого могло сформироваться два типа реакций — отрицание отдельности родителя или попытка компенсировать его отсутствие галлюцинаторной активностью, в дальнейшем принимающей форму обсессивного поведения. Временное отсутствие родительской фигуры открывает дорогу для развития мышления, которое строится на основании инвестиций в прошлый опыт удовлетворения. Если подобный опыт был редок и неубедителен, то инвестированию подвергается само отсутствие объекта — с этого момент начинается феномен, известный как работа негатива. Итак, мы вновь сталкиваемся с диалектическим парадоксом — травма происходит в двух случаях: когда матери бывает слишком много и когда ее слишком мало.

Как ранее мы располагали зависимое поведение между векторами истерического и обсессивного полюса, так и сейчас мы можем дать ему место в системе координат нарциссического расстройства. Пусть на одном полюсе будет находиться нарциссическая личность, которая отрицает отсутствие объекта как отдельного существа и рассматривает его как часть своей психической реальности — тогда на другом полюсе будет располагаться фобический субъект, который стремится в это предлагаемое слияние, поскольку оно освобождает его от тревоги, связанной с обнаружением прерывистости, то есть разницы между двумя психиками. Другими словами, если с одного берега доносится — иди сюда, я приготовил для тебя самое лучшее, на другом может возникнуть тревога неполноты знания о себе и предположение о том, что ключ к высшему счастью действительно располагается там.

Другими словами, нарциссический персонаж в зависимых отношениях делает с другим то, что умеет лучше всего, а именно — интенсивно соблазняет. Поскольку это соблазнение происходит из идеализированной части, ему очень трудно сопротивляться. Кажется, будто это действительно может оказаться тем самым шансом, который выпадает единицам и то совершенно случайно. Разумеется, на деле подобный контакт оборачивается полной противоположностью. Нарцисс, в силу своей неспособности к эмпатическому переживанию, готов поддерживать только свою фантазию о партнере, не обращая внимания на его настоящие потребности. Это выглядит примерно следующим образом. нарциссическая личность демонстрирует приманку, которая является привлекательной для зависимого, но следуя за ней он обнаруживает себя совершенно в других отношениях, отличных от тех, которые были обещаны. Из них хочется выйти, но надежда на обретение того, что соблазняет, в полном объеме, заставляет вновь и вновь повторять этот цикл аддиктивной реализации. Еда и питье всякий раз превращается в несъедобный химический элемент. Другая метафора — употребление “идеализированного” образа нарцисса напоминает злоупотребление алкоголем, когда абстиненция заставляет искать новую дозу.

У нарциссической личности наблюдается ненасыщаемая потребность в одобрении и подтверждении нарциссической компенсации: в этом месте партнер становится функцией, которая только обслуживает нарциссическое расширение, но не интересна сама по себе. Нарциссическая подпитка оказывается самоцелью отношений. Парадоксальным образом нарциссическая личность использует партнера для поддержания своего расширения не только для себя, но и для него, поскольку уверен, что если последний столкнется с ним настоящим, то неизбежно разочаруется в отношениях. В этом месте сходятся нарциссический и зеркальные переносы и послание звучит так — расширяй меня, чтобы я стал твоим собственным объектом для идеализации. В зависимых отношениях нарцисс сначала идеализирует своего партнера, а затем соблазняет, тем самым поддерживая собственный полюс идеализации. На этом значимость партнера пропадает, так как он уже выполнил свою функциональную роль.

Всякий раз, когда партнер пытается выбраться за пределы уготованной ему роли, это приводит к бурному негодованию нарцисса, который с помощью манипуляций и проективной идентификации усиливает в другом страх одиночества и угрозу брошенности. Нарцисс всерьез полагает, что изменения происходят в результате действий, а не проживания чувств. Если партнер говорит ему о своем недовольстве отношениями, имея в виду эмоциональный дискомфорт, нарцисс будет действовать везде, кроме собственно эмоционального измерения. Именно подобные субъекты уверены в том, что существует формула любви, воспроизведя которую можно вызвать в другом желаемое эмоциональное состояние. И чаще всего у них это удается. Зависимый нуждается в защитнике и спасателе — его партнер действительно может спасти его от угрожающего внешнего мира, но плата за это — прекращение доступа к ресурсам мира внутреннего. И тогда встроенный датчик ломается и совершенно нет возможности понять, что сейчас происходит — любовь или что-то совсем обратное.

Нарцисс в зависимых отношениях эвакуирует в партнера собственный страх брошенности и за счет этого навязывает ему отношения, в которых исчезают границы. Однако, как мы видим, границы исчезают в одностороннем порядке. Почему же это происходит? Парадоксально, но участие в эмоционально зависимых отношениях, помимо страдания, про которое клиенты говорят, приносит и явные бессознательные выгоды. Внутриличностное расщепление исправно работает и в этом случае — обнаружение собственной заинтересованности в отношениях, которые формально расцениваются как “токсические”, вызывает много стыда и нежелания смотреть в эту сторону. Однако эта работа необходима, поскольку именно обнаружение этой потребности меняет способ организации отношений. Например, зависимый соглашается на идеализацию со стороны нарциссической личности из-за того, что это освобождает ее от необходимости отвечать на многие “трудные” вопросы — а что на самом деле хочу я? как поддерживать решимость в своем выборе? как выдерживать полноту ответственности за свою жизнь?

Еще одна путаница, которая случается в зависимых отношениях — это смешение боли и ценности. Если отношения завершаются — испытывать психическую боль и совершать работу горя является совершенно естественным. Более того, душевные страдания появляются, даже если отношения были изматывающими и не ресурсными. Для зависимого клиента появление боли в ответ на угрозу расставания является непременным свидетельством ценности этих отношений. Разумеется, следующий шаг — попытка их реабилитации — исходя из этой логики оказывается вполне логичным. На деле же выясняется, что боль возникает как реакция на утрату иллюзии об удовлетворении инфантильных потребностей в защите, опеке и безопасности.То есть, завершение зависимых отношений как будто выбрасывает аддикта в совершенно новое и незнакомое для него измерение, в котором пока нет возможности ориентироваться. И это вполне может оказаться решаемой терапевтической задачей.

Подводя итог, можно сказать о том, что эмоционально зависимые отношения, в которых субъект внезапно себя обнаруживает, являются своеобразным маркером, говорящим о необходимости провести существенную ревизию своего способа строить контакты. Разумеется, внезапное обнаружение не случайно — возможно, оно свидетельствует о том, что привычный способ невротической компенсации уже не работает и стоит поискать что-то новое; что-то чуть больше сокращающее дистанцию между собой и своим образом.

Почему нельзя показывать младенца в зеркало: верить ли в примету?

Всё, что не могло быть объяснено с бытовой точки зрения, становилось поводом для примет. Так обстояли дела в древности, хотя некоторые суеверия существуют и сегодня. Неудивительно, что некоторые родители не понимают, почему нельзя показывать новорождённого в зеркало. Что это за суеверие? Откуда оно взялось? Возможно, у него имеется научное обоснование? Материнский инстинкт может сыграть с женщиной злую шутку, и то, над чем прежде она смеялась, начинает казаться ей вполне весомым и значимым.

Возможные «последствия»

Пожалуй, ни одна вещь не может похвастаться столькими приметами и суеверными проявлениями, как обычное с виду зеркало. Люди с мистическим типом мышления до сих пор считают этот предмет своего рода входными воротами в мир мёртвых или духов.

Подобный предрассудок дошёл до нас ещё со средних веков, когда отражающее стекло впервые начало массово внедряться в человеческий быт. Из поколения в поколение люди твердили родителям, что маленькому ребенку нельзя смотреть в зеркало, иначе:

  • возникнет задержка в развитии речевых навыков;
  • он начнёт заикаться;
  • зубы вылезут поздно;
  • он будет часто и подолгу хворать;
  • глаза будут косить;
  • его несчастья станут сопровождать;
  • он вырастет боязливым;
  • он перетянет на себя беды тех, кто раньше смотрелся в зеркало.

Однако, современным людям хочется понять, откуда взялось столь нелогичное суеверие. Возможно, знание предполагаемых предпосылок той или иной приметы поможет избавиться от страха из-за её несоблюдения.

Вероятные источники суеверия

У каждого пугающего суеверия существует несколько простых объяснений. Естественно, мы можем только предполагать, что легло в основу того или иного мистического ритуала или суеверного поведения.

Так, выделяют, по меньшей мере, три версии того, почему грудного ребёнка нельзя показывать в зеркало.

  1. Экономическая. Зеркальный товар был очень дорогим, поэтому не каждый человек мог его купить. Следовательно, к приобретённому зеркалу нужно было относиться крайне почтительно. Ну а ребёнок, особенно маленький, мог случайно его разбить. То есть малышей первого года жизни не подносили к зеркалам, во избежание, так сказать, разорительных трат.
  2. Эстетическая. Технология изготовления первых зеркал не отличалась совершенством, поэтому люди в нём отображались в довольно-таки необычном ракурсе. Маленькие дети, увидев в зеркальной поверхности что-то непонятное и иногда даже страшное, действительно могли пугаться.
  3. Медицинская. В Средние века зеркальщики добавляли в сплав, которым покрывали изделие, ртуть. Этот металл, как известно, весьма негативно влияет на человеческое здоровье. Возможно, дети, постоянно крутившиеся возле необычного предмета, действительно могли отравиться ртутными испарениями, что отражалось на их самочувствии и дальнейшем развитии.

Что говорят учёные?

Итак, выше представлены версии того, почему нельзя ребёнка показывать в зеркало, почему в зеркало запрещено заглядывать малышам до года.

Однако специалисты, прежде всего, психологического профиля, убеждены, что кроху не просто можно, но и необходимо подносить к зеркальной поверхности.

Многолетние наблюдения и практические занятия свидетельствуют, что маленький ребёнок, заметив собственное отражение в зеркале, начинает улыбаться, строить рожицы. Постепенно он осознаёт то, что человечек по другую сторону не кто иной, как он сам.

Систематичность занятий с зеркалом позволяет ребёнку лучше развиваться, учиться ориентироваться в окружающем мире. Малыш старше года может даже «чмокнуть» своё отражение, что вызывает у мамочек и других домочадцев восторг и умиление.

Как видит ребёнок окружающий мир?

Зрение детей начинает совершенствоваться с момента их появления на свет. И если в первый месяц новорождённый только фокусируется на предметах, особенно не задерживаясь даже на мамином лице, то впоследствии его зрительные способности развиваются очень активно.

  • ребёнок второго месяца жизни уже способен разглядывать неподвижный объект несколько секунд, а также отслеживать передвижение движущегося предмета;
  • оптимальное расстояние, на котором ребёнок может наблюдать объект, составляет приблизительно 30 сантиметров. Обычно малыши в период новорождённости отличаются дальнозоркостью;
  • четырёхмесячные дети уже начинают активно реагировать на подсвеченные или слабоосвещённые объекты. В этом возрасте крох можно уже заинтересовать блестящей зеркальной поверхностью;
  • полугодовалый малыш уже с энтузиазмом разглядывает отражения близких людей. Также ему нравится смотреть на своего «двойника», однако пока он не осознаёт, что ребёнок напротив и есть он сам.

Когда же знакомить малыша с блестящим предметом? Невзирая на то, что ребёнок первого полугодия жизни ещё слишком мал, чтобы понять связь между собой и отражением, демонстрировать зеркало можно уже сейчас. Подобные упражнения помогают детям активнее развиваться.

Упражнения перед зеркалом

Зеркальная поверхность – отличная развивающая игрушка, разумеется, при условии правильного с ней обращения и учёта возрастного фактора. Самое важное – запастись безопасным зеркальцем и внимательно отслеживать реакцию маленького человечка.

Игры для ребёнка младше 6 месяцев

Зеркало отлично подходит для совершенствования пространственно-зрительного восприятия у маленьких ребятишек.

Алгоритм занятий состоит из нескольких последовательных действий:

  1. Ребёнка берут на ручки и подносят к большому зеркалу на оптимальное для новорождённого расстояние – 30 см. Необходимо дождаться, когда кроха сконцентрирует взгляд на отражении.
  2. После этого мать улыбается и, обращаясь к детскому отражению, мягко говорит: «Здравствуй, милый, это я – твоя мама. Смотри, как я умею открывать и закрывать глаза. Гляди, как я улыбаюсь». Все фразы нужно сопровождать соответствующими действиями.
  3. Поскольку грудничок ещё маленький, чтобы отслеживать движения пальчиком, мама берёт его ручку и показывает сама, где в зеркале находится он, а что в этот момент делает она.

Игры для младенца старше 6 месяцев

Когда малыш поймёт, что в зеркале напротив находится он сам, можно немного усложнить упражнения.

  1. Перед зеркалом показывайте и называйте части лица: глаза, ушки, нос, губы. Подобная методика позволяет в кратчайшие сроки выучить название и расположение частей тела и ускорить развитие речи.
  2. Ребёнку постарше показывают зеркально отражённые предметы, картинки и буквы. Зачем это нужно? Такая игра помогает совершенно по-иному изучить уже знакомые вещи.
  3. Эмоциональные упражнения – ещё один тип «зеркальных» игр. Предложите малышу рассматривать себя в зеркале и выражать различные эмоции: улыбаться, хмуриться, дразниться. Такие занятия лучше проводить вместе, так будет веселее.

Хорошая идея – показать ребёнку его грязное лицо в зеркале. Если он начнёт очищать отражающую поверхность, необходимо пояснить, что оттирать следует своё личико, в этом случае и грязь в отражении пропадёт. Это очень эффективное упражнение для развития самовосприятия.

Важные рекомендации

Самое главное правило – не использовать при общении с малышом хрупкие зеркальные поверхности либо аксессуары с острыми краешками. Идеальный вариант – купить изделие, чья поверхность покрыта особым отражающим материалом. Остальные советы также заслуживают внимания:

  • играть с ребёнком нужно, когда он готов к познанию окружающего мира, не голоден и не испытывает дискомфорта;
  • располагайте кроху к предмету на оптимальном расстоянии. Это правило особенно актуально для новорождённых и детей младше полугода;
  • подвесьте зеркальце возле стола для пеленания или над кроваткой, чтобы изредка ребёнок посматривал на этот любопытный предмет;
  • отслеживайте реакцию малыша на своё отражение. Если тот радуется, возбуждается, активизируется при виде отражения, следовательно, развивается он нормально;
  • почему детям свойственно пугаться зеркала? Возможно, малыши испугались размеры зеркальной поверхности, или крохи оказались на слишком близком для первого знакомства расстоянии. В этом случае нужно прекратить обучение, а потом повторить попытку снова. Если же ситуация не наладилась, лучше показать чадо невропатологу;
  • ни в коем случае нельзя оставлять малыша наедине с зеркалом, нужно быть поблизости, чтобы обеспечить безопасность и отследить поведенческие реакции. К тому же детские эмоции сами по себе являются потрясающим зрелищем, которое можно не просто увидеть, но и заснять на видео.

Безусловно, верить или нет в примету, гласящую, что детям нельзя смотреться в зеркало, решает только мама. Специалисты же убеждены, что подоплёка суеверия слишком неубедительна. Наоборот, зеркальная поверхность, при умелом обращении, может помочь в развитии ребёнка.

Смотрите так же:

  • Новые санпин по энтеробиозу Новые санпин по энтеробиозу ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 22 октября 2013 года N 57 Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.2.3110-13 "Профилактика энтеробиоза" В соответствии с […]
  • Наблюдение за контактными в очаге гепатита а Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30 декабря 2010 г. N 190 г. Москва "Об утверждении СП 3.1.2825-10 "Профилактика вирусного гепатита А"" Зарегистрирован в Минюсте РФ 10 февраля 2011 г. […]
  • Прививка от пневмонии превенар 13 Превенар 13 Превенар – вакцина нового поколения, единственный в своем роде препарат против пневмонии, разработанный для детей младше 5 лет (старше 2 месяцев). Действие препарата Превенар Использование вакцины Превенар позволяет добиться […]
  • 3 генотип гепатита с лечение Лечение гепатита - С (генотип 3а) Виктор Спешу поделиться, как протекает лечение гепатита - С (генотип 3а) противовирусной терапией, а это Реальдирон 3 МЕ (инъекции через день), и Рибаверин - Медуна (по четыре таблетки в день) + почти […]
  • Популярная аргентинская музыка Ноты шедевров популярной музыки для гитары Здесь вы можете бесплатно скачать ноты популярной музыки для гитары и звуковые файлы произведений. Также на сайте имеются ноты других жанров и направлений. Чтобы ознакомиться с ними, пройдите, […]