Меню
0 Comments

Внебольничная пневмония тяжелого течения

Тяжёлая пневмония

Пневмония – воспалительное заболевание лёгких, которое возникает под воздействием различных возбудителей. Тяжелая пневмония развивается, когда воспаление лёгких вызывают бактериально-бактериальные, бактериально-вирусные и бактериально-микозные ассоциации микроорганизмов. Лечение тяжёлой пневмонии у взрослых требует особых подходов. Пациентов с тяжёлым воспалением лёгких госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы.

В палаты централизовано подаётся кислород. Врачи-реаниматологи постоянно наблюдают за функционированием дыхательной и сердечно-сосудистой системы с помощью кардиомониторов, определяют уровень кислорода в крови. Всем пациентам проводят кислородотерапию. Пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных и переносных аппаратов.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории.

Критерии тяжести течения пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния пациента необходима для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, оптимальном месте проведения комплексной терапии. Различают 3 степени тяжести течения пневмонии. Лёгкое течение характеризуется невыраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до невысоких цифр, отсутствием дыхательной недостаточности, нарушения гемодинамики и сопутствующей патологии. На рентгенограммах определяется легочная инфильтрация в пределах одного сегмента, в общем анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 9,0-10,0 ×10 9 /л.

Для средней степени тяжести течения воспаления лёгких характерны следующие признаки:

  • повышение температуры тела до 38°С;
  • умеренно выраженные симптомы интоксикации;
  • наличие легочного инфильтрата в пределах 1-2 сегментов;
  • частота дыхательных движений до 22 в минуту;
  • увеличение частоты сердечных сокращений до 100 ударов в минуту;
  • отсутствие осложнений.

Пневмония тяжелого течения проявляется выраженными симптомами интоксикации, тяжёлым общим состоянием пациента. Температура тела повышается до 38,0°С, имеют место признаки дыхательной недостаточности II- III степени. Отмечаются нарушения гемодинамики: артериальное давление ниже 90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более 100 уд/мин. У пациентов развивается септический шок, возникает потребность в применении вазопрессоров.

В клиническом анализе крови определяется снижение количества лейкоцитов менее 4,0 ×10 9 /л или лейкоцитоз 20,0 ×10 9 /л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%. На рентгенограммах видна многодолевая двусторонняя пневмоническая инфильтрация. Патологический процесс быстро прогрессирует – зона инфильтрации за 48 часов наблюдения увеличивается на 50%.

Развиваются следующие осложнения пневмонии: абсцессы, экссудативный плеврит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, сепсис, недостаточность других органов и систем. У пациентов нарушается сознание, происходит обострение сопутствующих заболеваний.

Причины тяжёлой пневмонии

Большинство тяжёлых пневмоний вызывает пневмококк и гемофильная палочка. Тяжёлое воспаление лёгких развивается при инфицировании дыхательных путей легионеллами, золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, клебсиеллой. В зимнее время преобладают тяжёлые вирусные пневмонии. Довольно часто тяжело протекает воспаление лёгких, вызванное микоплазмами и хламидиями. Особое значение в происхождении тяжёлых пневмоний отводится устойчивым к антибиотикам штаммам бактерий.

Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются:

  • возраст пациентов менее 7 лет и более 60 лет;
  • предшествующая антибиотикотерапия,
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • пребывание в домах ухода.

Более устойчивой к действию антибиотиков является синегнойная палочка.

Лечение тяжёлой пневмонии

Неадекватный выбор антибиотиков является независимым фактором риска неблагоприятного исхода тяжелых пневмоний. Врачи Юсуповской больницы для лечения тяжёлого воспаления лёгких применяют антибактериальные препараты, соответствующие следующим требованиям:

  • широкий спектр противомикробной активности;
  • способность вызывать гибель микроорганизмов;
  • устойчивость к β-лактамазам;
  • невысокий уровень невосприимчивости микроорганизмов;
  • простота дозирования и применения;
  • хорошее проникновение в легочную ткань;
  • поддержание бактерицидных концентраций в течение всего интервала между введениями;
  • хорошая переносимость;
  • отсутствие токсичности.

Для лечения тяжёлой пневмонии применяют следующие антибиотики первого ряда: цефепим, клион или линкомицин, ванкомицин или рифампицин. В качестве альтернативных препаратов используют тикарциллин клавуланат или пиперациллин тазобактам. Препаратами резерва являются имипенем, фторхинолоны, меропенем.

Лечение острой дыхательной недостаточности, являющейся осложнением тяжёлой пневмонии, проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. При декомпенсированной форме дыхательной недостаточности кислород увлажняют и подают через носовые катетеры. В случае выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе лёгких пациентам выполняют лечебную бронхоскопию.

Клиническими показаниями к переводу пациентов с тяжёлой пневмонией на искусственную вентиляцию лёгких являются:

  • возбуждение или потеря сознания;
  • изменение величины зрачков;
  • нарастающий цианоз;
  • выраженная одышка (более 35 дыханий в минуту);
  • активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры со сниженной вентиляцией.

Одна из сложных проблем является вентиляция пациента с асимметричным поражением лёгких. Для уменьшения риска развития баротравмы врачи Юсуповской больницы используют алмитрин. Периодически пациенту придают положения на здоровом боку.

При развитии у пациентов с тяжёлой пневмонией инфекционно-токсического шока врачи отделения реанимации и интенсивной терапии вводят назначают инфузии инотропных препаратов (допамина, добутамина, норадреналина или их комбинации), преднизолона или других кортикостероидов), проводят коррекцию метаболического ацидоза (сдвига кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону).

Для предотвращения массивного распада микроорганизмов, высвобождения эндотоксинов и усугубления шока в начальном периоде лечения ограничивают антибиотики. При наличии сепсиса проводят антибактериальную терапию клавоцином, цефалоспоринами III—IV поколений в сочетании с аминогликозидами, имипенемом или меропенемом.

Наряду с синтетическими коллоидами вводят внутривенно капельно 25% раствор альбумина. Гепарином или низкомолекулярными гепаринами проводят коррекцию микроциркуляторных нарушений. Для подавления действия протеолитических ферментов внутривенно капельно вводят трасилол или контрикал. Повышает сократительную способность миокарда 0,05% раствор строфантина, допамин.

Позвоните по телефону Юсуповской больницы и вас запишут на прием к терапевту. Пациентов с тяжёлой пневмонией госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточно 7 дней в неделю. Врачи-реаниматологи Юсуповской больницы применяют инновационные схемы лечения, используют новые наиболее эффективные препараты и методики лечения.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ.

А.В.Головин (главный пульмонолог МЗ ЧР), М.Е Максимова, В.А.Кичигин (ЧГУ им. И.Н.Ульянова, кафедра факультетской терапии, кафедра внутренних болезней )

В последние годы в нашей стране сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости пневмонией особенно, тяжелыми ее формами (у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, гепатитами). Во многом бесконтрольное назначение антибактериальных средств и их свободный отпуск в аптечной сети приводит к росту антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии. Увеличивается средний возраст населения, что неуклонно влечет за собой рост заболеваемости пневмонией. Неизбежно будет повышаться и уровень заболеваемости внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонией (распространенность в этой форме пневмонии составляет от 0,5 до 1% от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары). С другой стороны, уровень заболеваемости пневмонии зависит от степени социальной защищенности населения, от того, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных путей.

Трудности, с которыми приходится сталкиваться клиницистам, вполне естественны, они обусловлены многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, появлением множества новых лекарственных средств, необходимостью начинать лечение с эмпирического подхода (до выявления возбудителя), сложностью дифференциальной диагностики и сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания за последние годы.

Тяжелая пневмония : случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации. Это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью, и (или) признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Выделение больных с тяжелой пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. Крайне важным также, является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии.

При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой внебольничной и госпитальной пневмонии и/или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

Острая дыхательная недостаточность:

Частота дыхания > 30 в минуту

Cистолическое АД 176,7 мкмоль/л, азот мочевины – >7,0 ммоль/л)

Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии

Потребность в ИВЛ

Pа O 2 /FiO 2 2 мг/дл

АД систолическое 4 часов

При наличии 1 большого критерия пневмония считается тяжелой (требующая лечения в условиях ОИТ)

Этиология . У пациентов с тяжелым течением внебольничной пневмонии (ВП), обычно нуждающихся в госпитализации, наиболее часто встречаются S.pneumoniae , и H.influenzae , среди возбудителей появляются S aureus и Г — энтеробациллы. Хотя ВП, требующие наблюдения в условиях ОИТ, чаще всего бывают пневмококковыми, у больных этой группы чаще встречаются P.aeruginosa, K.pneumoniae, S.aureus (с частотой от 5 до 10% для каждого из возбудителей), а также растет удельный вес Legionella spp..

У пациентов с тяжелым течением госпитальной (нозокомиальной) пневмонии обычно в качестве возбудителей выступают Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter spp . или S aureus (метициллинустойчивые штаммы).

Диагностический минимум обследования при тяжелой пневмонии:

-R-графия грудной клетки в 2-х проэкциях;

-общий анализ крови;

-биохимический анализ крови: АЛТ, билирубин, креатинин, электролиты, глюкоза;

-парциальное давление кислорода и углекислого газа (РаО 2 , РаСО 2 );

-гемокультура крови (как минимум 2 пробы с интервалом 15-30 мин. из2-х рук);

-исследование мокроты: микроскопия окрашенного по Граму препарата и культуральное исследование;

-дополнительные методы: плевральная пункция, антиген легионеллы в моче.

Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний.

I . Строгое следование протоколу, неадекватное лечение на первом этапе существенно ухудшает прогноз.

II.Неотложное начало, задержка с назначением антибиотика на 8 часов приводит к достоверному увеличению летальности.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или амоксициллина/клавуланата и макролидов (в/в). По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождаться снижением летальности больных, что объясняется не только активностью комбинацией препаратов к «типичным» и «атипичным» возбудителям, но и способностью макролидов уменьшать провоспалительный эффект бактериальных продуктов.

Альтернативным режимом является комбинация ЦС III поколения и фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин). При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин. Появились данные об эффективности респираторных фторхинолонов в режиме монотерапии (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Особые клинические ситуации:

1.При высоком риске Pseudomonas aeruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы, госпитальная пневмония) назначаются антипсевдомонадные бета-лактамы (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем) + фторхинолоны в/в (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

2.При аспирации, деструкции, абсцедировании ( S.aureus, S.pneumoniae, Klebsiella, анаэробы) назначаются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат) + макролид в/в или фторхинолоны II поколения в/в (левофлоксацин, моксифлоксацин).

К осложнениям пневмонии требующим неотложной помощи относятся: шок, респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ), острая дыхательная недостаточность и синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

У больных с тяжелым течением пневмонии наблюдается 2 вида шока. Истинный гиповолемический шок (при недостаточности потребления жидкости на фоне увеличения ее потери), характеризуется низким значением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), уменьшением сердечного выброса и компенсаторным увеличением общего переферического сопротивления сосудов (ОПСС).

Септический шок (возникающий при дилятации резистивных сосудов под воздействием эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов), в этом случае наблюдается снижение ОПСС, компенсаторное увеличение сердечного выброса и низкое (реже нормальное) ДЗЛА. Септический шок нередко диагностируется только при наступлении нарушения сознания, так как даже при низком АД конечности остаются парадоксально теплыми, а такие симптомы, как тахикардия, тахипное относятся на счет основного заболевания. Поэтому больным с тяжелым течением пневмонии необходимо частое (каждые 1-2 часа) проведение тонометрии, контроль диуреза. Снижение АД (систолическое менее 90, диастолическое менее 60 мм.рт. ст.) наряду с уменьшением диуреза (менее 20 мл/ч) свидетельствует о развитии шока. Развитие шока нередко сопровождается развитием РДСВ и острой почечной недостаточности. Терапия у больных в шоковом состоянии проводится под контролем ЦВД (желательно определение ДЗЛА), должно проводиться почасовое измерение АД и диуреза. Объем инфузионной терапии определяется в зависимости от тяжести гиповолемического шока. При септическом шоке не приходится ожидать быстрого положительного эффекта инфузионной терапии (как при гиповолемическом). При низком или даже нормальном ДЗЛА показано проведение инфузионной терапии для поддержания средней величины АД более 60 мм. рт. ст. При шоке инфузионная терапия (5% раствор альбумина, полиглюкин, физиологический раствор) всегда предпочтительнее сосудосуживающих средств. Применение коллоидных и кристаллоидных растворов для купирования септического шока дает одинаковый результат. Показателем безопасности инфузионной терапии является величина ДЗЛА 18 мм. рт. ст. требуется применение инотропных средств (добутамин 5 мкг/кг/мин, возможно увеличение дозы при сохранении высокого ДЗЛА). Применение диуретиков и ГКС, а также инфузии концентрированных растворов альбумина оказались клинически не эффективными.

Развитие инфильтрата и выключение из нормального газообмена участков легких приводит к гипоксии, которая проявляется диффузным (так называемым теплым) цианозом, тахипноэ, одышкой, а на поздних стадиях – удушьем (как отражение «усталости» перенапряженной дыхательной мускулатуры), изменением ЧСС и АД. Направление этих изменений зависит от степени гипоксии: при умеренной гипоксии тахикардия и повышение АД; по мере прогрессирования нарушения дыхания – брадикардия и гипотония.

При выраженной гипоксии отмечается нарушение ментального статуса: заторможенность, энцефалопатия, психическая или эмоциональная неадекватность (часто больной некритичен к своему состоянию, реже развиваются гипоксические и/или интоксикационные психозы – оба состояния крайне неблагоприятны в прогностическом плане), коматозные состояния.

Существуют 2 способа оценки изменений параметров газообмена и показателей кислотно-щелочного равновесия. Во-первых, неинвазивная приблизительная оценка может проводиться при помощи пульсоксиметрии, при этом оценивается величина сатурации (SaО 2 ), которая зависит в основном от степени насыщения гемоглобина кислородом. Ценность этой методики заключается в возможности непрерывного мониторинга SaO 2 на протяжении любого промежутка времени. Более точные результаты предоставляет измерение газового состава крови и показателей кислотно-щелочного состояния в образцах артериальной и/или смешанной (капиллярной) крови. Показатели ГАК являются основными критериями при выборе метода респираторной поддержки или решения вопроса о переводе больного на ИВЛ.

Токсичность кислорода растет пропорционально увеличению его концентрации, поэтому FiO 2 желательно поддерживать на уровне не более 60%, а насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом SaO 2 не менее 90%. Кроме того, способность ингаляций О 2 снижать сердечный выброс, может приводить к ситуации, при которой с увеличением содержания кислорода в артериальной крови не происходит улучшение тканевой оксигенации.

Тяжелая внебольничная пневмония

Авторы: Авдеев С.Н. (ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Москва), Чучалин А.Г.

Для цитирования: Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. 2001. №5. С. 177

НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва

П невмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год [1]. Этот показатель значительно выше у пожилых — 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода [3]. Больные с пневмонией чаще всего не нуждаются в госпитализации (около 80% всех случаев). Общая летальность при пневмонии составляет около 20-30 случаев на 100 тыс человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место — среди всех причин летальности.

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии [2]. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии [2]. Пневмонии, возникающие на фоне проведения искусственной вентиляции легких, также имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди группы госпитальных пневмоний (респиратор-ассоциированная пневмония).

Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по ведению внебольничных пневмоний [2,4-7]. Такой подход позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1) пневмонии, не требующие госпитализации,

2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,

3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии [8].

Пневмонии, не требующие госпитализации — самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар — эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:

• Возраст > 70 лет

• Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ)

• Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней

• Снижение уровня сознания

• Частота дыхания > 30 в минуту

• Сепсис или метастатическая инфекция

• Вовлечение в процесс нескольких долей легкого

• Значительный плевральный выпот

• Лейкопения ( 20,000 клеток/мм3)

• Анемия (гемоглобин 7 ммоль/л)

• Социальные проблемы [4].

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

• острая дыхательная недостаточность:

гипоксемия (PaO2 / FiO2 20мг/дл, частота дыхания > 30/минуту и диастолическое АД 20мг/дл, частота дыхания > 30/минуту и диастолическое АД 90/мин, систолическое артериальное давление 260 Ед/л) повышают риск смерти в 6 раз, по сравнению с больными без данных признаков [17].

В проспективном исследовании J.Almirall et al., посвященном изучению факторов прогноза у больных с тяжелой пневмоний (из которых 46% имели внебольничную пневмонию), при помощи мультифакторного анализа были выявлены следующие параметры, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом: возраст > 70 лет, оценка тяжести больных по шкале SAPS > 12 баллов, проведение искуственной вентиляции легких (ИВЛ), двухсторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфекция P.aeruginosa [18].

Мета-анализ 122 исследований, рассматривавших факторы прогноза у больных с пневмонией, выявил 10 независимых предикторов неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии: мужской пол, сахарный диабет, опухоли, неврологические заболевания, тахипное, гипотензия, гипотермия, лейкопения, бактериемия, поражение нескольких долей легкого [19].

Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз больных: летальность больных значительно выше при обнаружении S.pneumoniae, грамотрицательных бактерий, P.aeruginosa и при наличии бактериемии [18,20].

Начальная оценка ТВП

Иногда на основании клинической картины и анализа фоновой клинической ситуации можно сделать предположение о роли в генезе пневмонии того или иного возбудителя. Классическими признаками пневмококковой пневмонии являются внезапное начало (в течение 24-48 ч) с явными признаками инфекционного процесса (высокая лихорадка, озноб), плевральные боли и экспекторация “ржавой” мокроты. При физикальном обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки уплотнения в легких и крепитацию. Характерным “фоном” пневмококовой пневмонии часто являются алкоголизм, сахарный диабет, аспления, иммунодефициты (в т.ч. и ВИЧ-инфекция). Рентгенография грудной клетки обычно выявляет синдром долевого уплотнения легких с воздушными бронхограммами. В одной трети случае обнаруживают бактериемию.

Чаще всего при тяжелой пневмонии налицо другая ситуация: более постепенное начало заболевания, нет четких признаков уплотнения или крепитации, пациент плохо откашливает мокроту, либо окраска по Грамму не дает четкой информации о преобладающей флоре, сливные инфильтративные тени при рентгенографии грудной клетки. В таких случаях не представляется возможным уверенно высказаться о возбудителе пневмонии, т.е. можно говорить о тяжелой внебольничной пневмонии неизвестной этиологии [8]. В роли причинных патогенов здесь могут выступать опять же S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии, S.aureus и L.pneumophila.

Эмпирическая терапия ТВП

Предположительно пневмококковая ТВП

Препаратами выбора при пневмонии, вызванной S.pneumoniae, являются пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин). При тяжелых пневмониях антибиотики должны назначаться внутривенно. Доза бензилпенициллина составляет 150 — 200 тыс ед/кг/сутки (1- 3 млн ед каждые 4 ч), ампициллина — 1 г каждые 6 ч [1,2].

При обнаружении пенициллин-резистентного пневмококка необходима модификация схемы антибактериальной терапии. S.pneumoniae считается чувствительным при минимальной ингибирующей концентрации (МИК) менее 0,6 мкг/мл, умеренно резистентными- при значении МИК 0,12- 1,0 мкг/мл, высокорезистентными- при МИК более 2,0 мкг/мл. Для терапии инфекции, вызванной умеренно-резистентными штаммами пневмококка, достаточно увеличения дозы пенициллинов, однако при пневмонии, причиной которой являются высокорезистентные штаммы, необходимо использование других антибиотиков. Если пневмококк устойчив к пенициллину, но чувствителен к цефалоспоринам с МИК менее 2,0 мкг/мл, то оптимальной терапией являются цефотаксим (Клафоран) в дозе 1-2 г 3 раза в сутки или цефтриаксон в дозе 1-2 г 1 раз в сутки. В регионах с высокой резистентностью пневмококка к пенициллинам цефалоспорины 3-го поколения являются препаратами первой линии при терапии предположительно пневмококковых пневмоний [3]. Если же пневмококк резистентен и к пенициллину, и к цефалоспоринам (МИК более 2,0 мкг/мл), то препаратами выбора являются ванкомицин (1 г 2 раза в сутки) или имипенем (0,5 г 4 раза в сутки).

ТВП неизвестной этиологии

При тяжелой пневмонии, когда нет убедительных клинических данных за пневмококковую природу заболевания, эмпирическая антимикробная терапия должна быть направлена на такие возбудители, как S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии, S.aureus [8]. В данной ситуации эффективными могут быть два режима антибактериальной терапии: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим (Клафоран) 3-6 г/сутки или цефтриаксон 1-2 г/сутки) и амоксициллин/клавуланат 3-6 г/сутки.

Терапия, направленная на такие микроорганизмы, как Legionella spp., M. pneumoniae, C.pneumoniae, должна назначаться на основании эпидемиологических данных. Препаратом выбора является эритромицин 3-4 г/сутки. Если на основании клинических данных и эпидемиологических данных, вероятно наличие L.pneumophila, рекомендовано уже на начальном этапе терапии включить в схему рифампицин (600 мг 2 раза в сутки в/в).

При возникновении пневмонии у больного с колонизацией P.aeruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы) или при наличии клинических и эпидемиологических данных о синегнойной палочке, как о возможном причинном факторе пневмонии, эмпирическая антимикробная терапия должна включать препараты, активные по отношению к данному микроорганизму: цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим) или другие антисинегнойные антибиотики, такие как имипенем/циластатин в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами для предотвращения развития резистентности P.aeruginosa к антибиотикам.

Учитывая высокую резистентность синегнойной палочки и большинства других возбудителей к гентамицину, при выборе аминогликозидных антибиотиков предпочтение следует отдавать прежде всего нетилмицину. Таким образом, амикацин сохраняется как антибиотик резерва. Нетилмицин (Нетромицин) высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов и обладает более безопасным клиническим профилем. К нетилмицину реже наблюдается перекрестная с гентамицином и другими аминогликозидами устойчивость возбудителей. Нетромицин вводят 1 или 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 4-6 мг/кг массы тела.

Синдромная терапия ТВП

Антибактериальные препараты являются основой терапии больных с пневмонией, однако при тяжелой пневмонии немаловажное значение имеет поддерживающая терапия (растворы, электролиты, питание) и лечение осложнений (дыхательная недостаточность, септический шок и др.). Особую проблему представляет развитие тяжелой дыхательной недостаточности у больных с массивной пневмонией. Коррекция гипоксемии у больных с пневмонией, в основе которой лежат как развитие истинного шунта, так и наличие зон с низким соотношением вентиляции/перфузии, зачастую является очень сложной задачей.

При умеренной гипоксемии, при условии достаточного усилия больного, сохраненного сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция оксигенации при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания к респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с учетом газометрических показателей: нарушение сознания (сопор, кома); нестабильная гемодинамика, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры, частота дыхания > 35/мин; рН артериальной крови Литература:

1. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur Respir Mon 1997; 3: 13-35.

2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Зубков М.Н., Ноников В.Е., и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол Терапия 1999; 8(1): 41-50.

3. Sitbon O., Mercat A., Petitretz P.. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P., Valeyre D. (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: 232-47.

4. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426

5. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986- 91.

6. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811- 838.

7. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.

8. Dorca J., Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment. Eur Respir Mon 1996; 3: 36- 55.

9. Ewig S, Schafer H, Torres A. Severity assessment in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2000; 16: 1193- 1201.

10. Macfarlane JT, Colville A, Gulon A, Mcfarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology of adult lower respiratory tract infections in the community. Lancet 1993; 341: 511- 514.

11. Felmingham D, Washington J, and the Alexander Project Group. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract patogens- findings of the Alexander Project 1992- 1996. J Chemother 1999; 11: 5- 21.

12. Felmingham D, Gruneberg RN, and the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996- 1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial patogens from community-aquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 191- 203.

13. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. ЛС Страчунского, ЮБ Белоусова, СН Козлова. Москва 2000, 190 с.

14. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243- 250.

15. Fine MJ, Smith DN, Unger DE. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med 1990; 89: 713- 721.

16. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428- 436.

17. Ewig S, Bauer T, Hasper E, Pizulli L, Kubini R, Luderitz B. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J 1995; 8: 392- 397.

18. Almirall J, Mesalles E, Klamburg J, Parra O, Agudo A. Prognostic factors of pneumonia reqiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107: 511- 516.

19. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134- 141.

20. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gajdos P. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors. Chest 1994; 105: 1487- 1495.

21. Dreyfuss D, Djedaini. Comment ventiler un patient atteint de pneumopathie unilaterale. Brochard L, Mancebo J. (Ed). Ventilation artificielle. Principes et applications. Collection Reanimation. Arnette Blackwell, Paris, 1994: p.361- 366.

Тяжелая внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония — наиболее распространённое инфекционное заболевание человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 на 1000 человек в год, в России до 10-15 на 1000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода В США ежегодно регистрируют 5-6 млн случаев ВП, при этом 20% заболевших необходима госпитализация. По приблизительным подсчётам, на каждые 100 случаев внебольничной пневмонии (внебольничная пневмония, осложненная острой дыхательной недостаточностью, внебольничная пневмония, осложнённая тяжелым сепсисом или септическим шоком) приходится около 20 больных, нуждающихся в стационарном лечении, из которых около 10% — в условиях ОРИТ.

Код по МКБ-10

  • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
  • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
  • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
    • J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
    • J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
    • J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
    • J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
    • J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
    • J15.8 Другие бактериальные пневмонии
    • J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
  • J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
  • J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
  • А48.1 Болезнь легионеров

Оценка тяжести и риска летального исхода внебольничной пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния больного — необходимый инструмент для определения тактики ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов заболевания в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Применение шкал тяжести пневмоний, как и рекомендации согласительных конференций респираторных сообществ, позволяет значительно сократить расходы на лечение, а также существенно уменьшить неуспех терапии.

Одна из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии — шкала PSI (Pneumonia Severity Index), предложенная Fine в 1997 году. Используя данный алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Согласно этой шкале основными критериями тяжести пневмонии являются возраст, сопутствующая патология, изменения жизненно важных параметров. Однако подсчет PSI требует дополнительных лабораторных исследований, выполнения газового анализа крови и рентгенографии лёгких. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Больные, относящиеся к пятому классу, как правило, имеют тяжёлую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.

Шкала Pneumonia Seventy Index оценки тяжести больных внебольничной пневмонией

Возраст в годах

Частота дыхания >30 в минуту

Возраст в годах минус 10

Гематокрит 11 ммоль/л

Натрий сыворотки крови 125 в минуту

Летальность больных внебольничной пневмонией в зависимости от оценки больных по шкале Pneumonia Severity Index

Больные старше 50 лет, без сопутствующих заболеваний и изменений витальных признаков

Индекс CURB-65 состоит из пяти показателей (четыре клинических и один лабораторный), которые, как было показано, имеют высокий прогностический потенциал при пневмонии у госпитализированных больных. Эти показатели отражают возраст, ОДН и признаки тяжелого сепсиса или септического шока. Пациентов, имеющих 0-1 балла, относят к группе минимального риска (летальность около 1,5%), в то время как у тех, кто имеет 2 или 3-5 баллов, риск летального исхода 9 и 22% соответственно. Больные с 4-5 баллами должны получать терапию в условиях ОРИТ. Упрощённый индекс CRB-65 (без показателя мочевины в качестве критерия оценки) также хорошо валидизирован и обладает высокой прогностической ценностью. Индексы CURB-65 и CRB-65 имеют преимущества по сравнению с индексом PSI они основаны на тяжести ВП, а не на сопутствующей патологии, что позволяет избежать недооценки тяжести пневмонии у молодых пациентов или возможных ошибок из-за невыявленных сопутствующих заболеваний, кроме того, их легче подсчитать.

Относительно недавно была предложена новая шкала PS-CURXO-80, основанная на восьми показателях. По предварительным данным, эта шкала — более надежный инструмент для определения показаний к госпитализации больных в ОРИТ, чем шкалы PSI и CURB-65.

Классификация и определение

Современные классификации подразделяют пневмонии на несколько групп в зависимости от условий возникновения заболевания:

  • внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебных учреждений),
  • нозокомиальная (госпитальная) пневмония (приобретенная в лечебных учреждениях),
  • аспирационная пневмония,
  • пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Такая классификация обоснована различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии.

Все внебольничные пневмонии условно можно разделить на три группы по степени тяжести:

  • пневмонии, при которых не нужна госпитализация (больные с легкой пневмонией могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1-5%),
  • пневмонии, при которых необходима госпитализация больных в стационар (больные с фоновыми хроническими заболеваниями и выраженными клиническими симптомами, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%),
  • пневмонии, при которых необходима госпитализация больных в ОРИТ (больные с тяжёлой внебольничной пневмонией, летальность составляет около 40%).

Таким образом, тяжелая внебольничная пневмония — пневмония, характеризующаяся высоким риском летального исхода и требующая ведения больных в условиях ОРИТ.

Основные признаки тяжёлой внебольничной пневмонии, определяющие решение о направлении больного в ОРИТ:

  • дыхательная недостаточность,
  • тяжелый сепсис или септический шок,
  • распространённость лёгочных инфильтратов по данным рентгенографии грудной клетки.

Американским торакальным обществом предложены критерии тяжелой внебольничной пневмонии, новая модификация критериев приведена ниже (ГОБА/АТБ, 2007)

Наличие как минимум трёх малых или одного большого критерия подтверждает тяжёлую внебольничну. пневмонию, т. е. пневмонию, при которой необходима госпитализация больного в ОРИТ.

Критерии тяжёлой внебольничной пневмонии

Малые критерии, оцениваемые при госпитализации:

  • частота дыхания >30 в минуту,
  • РаО2/FiO2 20 мг/дл),
  • лейкопения (лейкоциты крови 3 ) как следствие инфекции,
  • тромбоцитопения (тромбоциты крови 3 ),
  • гипотермия (температура тела 9 /л — сильный аргумент в пользу бактериальной природы пневмонии (чаще пневмококковой), хотя более низкие значения не исключают бактериальной природы. Некоторые биохимические тесты (мочевина, глюкоза, электролиты, маркёры функции печени) обычно выполняют для оценки тяжести заболевания и выявления сопутствующей патологии (почечная или печеночная недостаточность).

С-реактивный белок не может использоваться в дифференциальной диагностике бактериальной и небактериальной пневмоний. Его уровень слабо коррелирует с ее тяжестью. Но клиническое течение пневмонии хорошо соответствует изменениям концентрации С-реактивного белка С-реактивный белок, ИЛ-6 и прокальцитонин имеют независимое прогностическое значение.

Микробиологическое исследование

Микробиологические исследования могут помочь в выборе лечения, особенно у наиболее тяжелых больных. Всем больным с тяжелой пневмонией, госпитализированным в ОРИТ, рекомендовано проведение следующих микробиологических исследований:

  • исследование крови,
  • окраска по Граму и посев мокроты или материала из нижних отделов дыхательных путей,
  • анализ плевральной жидкости (при ее наличии),
  • исследование антигенов Legionella spp и S. pneumoniae в моче,
  • исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом прямой иммунофлюоресценции для обнаружения вируса гриппа и RS-вируса в зимний период,
  • исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом ПЦР или посева для обнаружения Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella spp. при доступности надежных тестов,
  • серологические исследования на Legionella spp. и атипичных возбудителей исходно и в динамике при отсутствии ПЦР-диагностики.

Микробиологическое исследование крови (кровь забирают из двух мест) следует проводить до любой антибактериальной терапии и как можно раньше. В общей сложности положительную культуру крови обнаруживают в 4-18% случаев, причем основным патогеном является S. pneumoniae.

Подходящим для проведения анализа считают образец мокроты, полученный при глубоком откашливании. У больных, находящихся на ИВЛ, для проведения бактериологического обследования используют трахеобронхиальный аспират. Отрицательные результаты посевов при использовании данных методов получают в 30-65% всех случаев. Определённые проблемы связаны с тем, что у 10-30% больных пневмонией отсутствует мокрота, а до 15-30% больных уже получали антибиотики до взятия мокроты для анализа.

В качестве экспресс-методов микробиологической диагностики используют методы выявления антигенов микроорганизмов в моче. В настоящее время доступны тесты для обнаружения антигенов S. pneumoniae и Legionella pneumophila серогруппы 1 (ответственна за 80% всех случаев легионеллезной инфекции), чувствительность методов составляет 50-84%, а специфичность — более 90%.

В качестве экспресс-метода для выделения некоторых микроорганизмов (Chlamydophila, Mycoplasma и Legionella) из мокроты и аспирата может быть использован метод ПЦР. Однако данный метод пока плохо стандартизован, и интерпретация результатов может быть затруднена.

Серологические методы не помогают в начальной оценке этиологического фактора пневмоний, и их обычно не рекомендуют для рутинного использования. Они могут иметь большое значение для ретроспективного анализа. Серологические тесты обычно проводятся с целью выявления атипичных бактерий и включают оценку уровня антител IgG в парных сыворотках (с интервалом в 2-4 нед). Повышение титра холодовых гемагглютининов более 1 64 наблюдают в 30-60% случаев у больных с инфекцией М. Pneumoniae. Однако данный тест становится положительным только через неделю после начала заболевания. Для достижения диагностического титра IgM к М pneumoniae также необходимо около недели, а для достижения диагностического титра IgM к С. Pneumoniae — около трех недель. Обнаружение единичного титра IgG к Legionella spp. более 1 256 считают достаточным для выявления острой легионеллезной инфекции, однако чувствительность метода составляет лишь 15%.

Недостаток анализа мокроты и аспирата — контаминация образца микрофлорой ротоглотки. Преодолеть данный недостаток способны такие методы, как транстрахеальная аспирация, трансторакальная аспирация тонкой иглой и бронхоскопия с проведением защищенной щёточной биопсии и БАЛ. Первые два метода практически не используют на практике, так как они довольно травматичны и сопровождаются развитием побочных эффектов. Бронхоскопические методы применяют в основном у больных с госпитальной пневмонией, при внебольничной пневмонии используют только у тяжёлых больных. При проведении защищённой щеточной биопсии диагностически значимым титром бактерий для диагностики пневмонии считают количество колониеобразующих единиц в 1 мл более 10 3 , при проведении БАЛ — более 10 4 .

Смотрите так же:

  • Что принимать при ротавирусной инфекции детям Ротавирусная инфекция 95% детей переносят ротавирусную кишечную инфекцию в возрасте до 5 лет. Обычно иммунная система самостоятельно справляется с этой болезнью, но для грудничков она бывает опасна. У них тяжёлое обезвоживание при […]
  • Статистика бешенства в россии Статистика бешенства в россии В Российской Федерации за период с 2008 по 2011 годы зарегистрировано 57 летальных исходов заболеваний людей гидрофобией (бешенством). Более 85% всех заболеваний людей этой инфекцией приходится на субъекты […]
  • Бывает ли температура после прививки от кори Бывает ли температура после прививки от кори Девочки, спасайте советом. Дочке 1 год. В четверг сделали прививку от кори, краснухи и паротита. Сначала чувствовала себя хорошо, а в воскресенье вечером начала подниматься температура. Сначала […]
  • Я не знала что у меня синдром дауна Синдром Дауна. рожать или не рожать? Мне просто интересно Ваше мнение. Стоит ли заведомо рожать больного ребенка? Синдром Дауна (отклонение по 21-ой хромосоме), Патау ( по 13-ой) и Эвардса( по 18-ой) можно уже выявить с 9-ой недели […]
  • Хронический гепатит с статистика Статистика гепатитов В и С: 325 миллионов человек являются носителями вирусов Сотни миллионов людей во всем мире не догадываются о том, что живут с хронической инфекцией. 325 миллионов человек в мире живут с хронической инфекцией, […]