Меню

Вирусный гепатит в докладе

0 Comments

Вирусный гепатит в докладе

21 апреля 2017 г. – По новым данным, представленным в «Глобальном докладе ВОЗ о гепатите 2017 г.», предположительно 325 миллионов человек в мире живут с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита B или вирусом гепатита C. Подавляющее большинство этих людей не имеют доступа к необходимому для спасения жизни тестированию и лечению. В результате миллионы людей находятся под угрозой медленного развития хронической болезни печени, рака и смерти.

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит — это воспаление печени, вызываемое одним из 5 вирусов гепатита: A, B, C, D и E. Эти вирусы передаются разными путями: гепатит А и Е — через загрязненные пищевые продукты и воду; гепатит В — через небезопасную кровь и другие жидкости организма; гепатит С — в основном, через зараженную кровь и гепатит D — в качестве дополнительной инфекции при наличии гепатита В.

В центре внимания

Стратегии по борьбе с ИППП, ВИЧ и вирусным гепатитом

С приближением 2030 года и подготовкой мирового сообщества к достижению амбициозного набора целей в области устойчивого развития ВОЗ разрабатывает три глобальные стратегии в области здравоохранения по ВИЧ/СПИДу, вирусному гепатиту и инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).

Саммит придаст глобальное ускорение ликвидации вирусного гепатита

Участники первого Всемирного саммита по гепатиту призовут страны разработать национальные программы, которые, в конечном итоге, будут способствовать ликвидации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения.

Основные факты

  • Гепатит В является вирусной инфекцией, поражающей печень и способной вызвать как острую, так и хроническую болезнь.
  • Этот вирус передается в результате контакта с кровью или другими биологическими жидкостями инфицированного человека.
  • Согласно оценкам, 257 миллионов человек хронически инфицированы вирусом гепатита В (что определяется как положительная реакция на наличие поверхностного антигена гепатита В в течение по крайней мере 6 месяцев).
  • Гепатит В является серьезным фактором профессионального риска для работников здравоохранения.
  • Однако это заболевание можно предотвратить с помощью имеющейся в настоящее время безопасной и эффективной вакцины.

Вакцина против гепатита В имеется с 1982 года. Ее эффективность для предупреждения инфекции и развития хронической болезни, а также рака печени из-за гепатита В составляет 95%.

Географическое распространение

Распространенность гепатита В является самой высокой в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, и в странах Восточной Азии, где хронически инфицированы от 5% до 10% взрослого населения. Высокая распространенность хронических инфекций также обнаружена в районе Амазонки и в южных частях Восточной и Центральной Европы. На Ближнем Востоке и в Индостане, согласно оценке, хронически инфицированы 2%-5% всего населения. Среди населения Западной Европы и Северной Америки хронически инфицированы менее 1%.

Передача инфекции

Вирус гепатита В может выживать за пределами организма человека по меньшей мере 7 дней. В течение этого периода времени вирус по-прежнему может вызывать инфекцию при попадании в организм человека, не защищенного вакциной. Инкубационный период вируса гепатита В составляет в среднем 75 дней, но может варьироваться от 30 до 180 дней. Вирус может быть обнаружен в течение 30-60 дней после инфицирования и может продолжать существовать и развиваться в хронический гепатит В.

В высоко эндемичных районах гепатит В чаще всего распространяется от матери ребенку при родах (перинатальная передача) или в результате горизонтальной передачи (при воздействии инфицированной крови), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни. Развитие хронической инфекции очень распространено среди детей грудного возраста, инфицированных их матерями, или до достижения пятилетнего возраста.

Гепатит В распространяется также в результате кожного или мукозального воздействия инфицированной крови или различных жидкостей организма, а также со слюной, менструальными, вагинальными выделениями и семенной жидкостью. Может происходить сексуальная передача гепатита В, особенно от невакцинированного мужчины, имеющего половые отношения с мужчинами, и между гетеросексуальными людьми с многочисленными половыми партнерами или вступающими в контакт с работниками секс-индустрии. Инфекция у взрослых приводит к хроническому гепатиту в менее чем 5% случаев.

Передача вируса может также происходить в результате повторного использования шприцев и игл либо в медицинских учреждениях, либо среди пользователей инъекционных наркотиков. Кроме того, инфицирование может произойти во время медицинских, хирургических или зубоврачебных процедур, нанесения татуировок или использования бритвенных лезвий или подобных предметов, зараженных инфицированной кровью.

Большинство людей не испытывают никаких симптомов во время острой стадии инфекции. Однако у некоторых людей болезнь протекает остро с симптомами, продолжающимися несколько недель, которые включают желтизну кожи и глаз (разлитие желчи), черную мочу, чрезмерную усталость, тошноту, рвоту и абдоминальные боли. У небольшой подгруппы людей с острым гепатитом может развиться острая печеночная недостаточность, способная привести к смерти.

У некоторых людей вирус гепатита В может также вызвать хроническую инфекцию печени, которая впоследствии может развиться в цирроз или рак печени.

Кто подвергается риску развития хронической болезни?

Вероятность того, что инфекция станет хронической, зависит от возраста, в котором происходит инфицирование человека. С наибольшей вероятностью хронические инфекции развиваются у детей, инфицированных гепатитом В в возрасте до 6 лет. Среди детей:

  • хронические инфекции развиваются у 80%-90% детей грудного возраста, инфицированных гепатитом В в течение первого года жизни; и
  • хроническая инфекция развивается у 30%-50% детей, инфицированных гепатитом В до достижения возраста 6 лет.

Среди взрослых людей:

    хронические инфекции развиваются у

Гепатит – это воспаление печени, вызываемое, в основном, вирусной инфекцией. Существует пять основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти пять типов представляют огромную проблему в связи с бремени болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вирусные гепатиты: симптомы, пути заражения, лечение и профилактика

Из всех форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и может напоминать грипп. Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень.

Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери — плоду. В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Гепатит С — наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени.

Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Гепатит D — «болезнь‑спутник», осложняющая течение гепатита B.

Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных.

Последний в семействе гепатитов, гепатит G, похож на C, но менее опасен.

Пути заражения

Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами. Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально‑оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из‑за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Этим объясняется наибольшая распространенность этих вирусов в малоразвитых странах.

Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G. Наибольшую опасность, ввиду распространенности и тяжелых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.

Ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:

— переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов

— использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространенный путь заражения среди наркоманов;

— вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путем передается гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.

Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его «вертикальный») наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ‑инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передается. Вирусы гепатитов В, С D, G передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Симптомы

От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2-4 недель при гепатите А, до 2-4 и даже 6 месяцев при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя.

Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъема температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями.

Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча и обесцвечивается кал. Врачи фиксируют увеличение печени и реже — селезенки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печеночные пробы увеличиваются в 8-10 раз.

Обычно после появления желтухи состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса, вызывающего заболевание, из‑за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов.

Клиническое течение гепатитов может быть разной степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Есть еще и четвертая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжелая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного.

Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. На далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита обнаруживаются желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки.

Лечение

Длительность гепатита А составляет в среднем 1 месяц.

Специального противовирусного лечения при этом заболевании не требуется. Лечение включает в себя: базисную терапию, постельный режим, соблюдение диеты. При наличии показаний назначается дезинтоксикационная терапия (внутривенно или перорально), симптоматическая терапия. Обычно рекомендуют избегать употребления алкоголя, который, как ядовитое вещество, может ослабить и без того поврежденную печень.

Острый вирусный гепатит В с выраженными клиническими симптомами заканчивается выздоровлением более чем в 80% случаев. У больных, перенесших безжелтушную и субклиническую формы, гепатит В часто хронизируется. Хронический гепатит приводит со временем к развитию цирроза и рака печени. Полного излечения хронического гепатита В практически не наступает, но можно добиться благоприятного течения заболевания при условии выполнения определенных рекомендаций, касающихся режима труда и отдыха, питания, психоэмоциональных нагрузок, а также при приеме препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках печени.

В обязательном порядке проводится базисная терапия. Противовирусное лечение назначается и проводится под строгим контролем врача и в тех случаях, когда имеются показания. К противовирусному лечению относятся препараты группы интерферонов. Лечение проводится длительно. Иногда бывают необходимы повторные курсы терапии.

Гепатит C — наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения является интерферон‑альфа. Механизм действия этого препарата заключается в предотвращении инфицирования новых клеток печени (гепатоцитов). Применение интерферона не может гарантировать полного выздоровления, однако, лечение им предотвращает развитие цирроза или рака печени.

Гепатит D протекает только на фоне гепатита B. Лечение гепатита D должно проводиться в стационаре. Требуется как базисная, так и противовирусная терапия.

Гепатит E не лечат, так как организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Через месяц‑полтора наступает полное выздоровление. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.

Осложнения

Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печеночная кома, и если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается терапии, то печеночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печеночная кома наступает из‑за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.

Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу, а иногда и раку печени.

Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный.

Профилактика

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.

Не следует употреблять некипяченую воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А.

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С — в первую очередь с кровью. В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щетках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми. Нельзя делать пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Необходимо принимать меры предосторожности при сексе.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

Вирусный гепатит в Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кузнецов Н.И.

В лекции изложены основные представления об эпидемиологии, клинических проявлениях, лечении и профилактике вирусного гепатита В.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кузнецов Н.И.,

HEPATITIS B

The basic concepts of epidemiology, clinical manifestations, treatment and prevention of the hepatitis B are presented in this lecture.

Текст научной работы на тему «Вирусный гепатит в»

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»

Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia

© Н. И. Кузнецов, 2012 г.

В лекции изложены основные представления об эпидемиологии, клинических проявлениях, лечении и профилактике вирусного гепатита В.

Ключевые слова: вирусный гепатит, пути заражения, лечение, профилактика.

The basic concepts of epidemiology, clinical manifestations, treatment and prevention of the hepatitis B are presented in this lecture.

Keywords: hepatitis B, contamination paths, treatment, prevention.

Определение. Вирусный гепатит В (ВГВ) — вирусное антропонозное инфекционное заболевание с гемоконтактным механизмом передачи. Заболевание характеризуется циклически протекающим гепатитом, сопровождающимся в ряде случаев желтухой и возможной хронизацией.

Эпидемиология. Инфицированность вирусом гепатита В (НВУ) в мире очень высока. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), практически каждый третий человек в мире инфицирован вирусом гепатита В, а 400 млн человек поражены этой хронической инфекцией. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту В сохраняется и на территории Российской Федерации. В Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году», представленном Федеральным центром гигиены и эпидемиологии Роспотребнад-зора, отмечается, что за последние 5 лет заболеваемость острыми гепатитами снизилась в 2,5 раза — с 20,5 на 100 тыс. населения в 2007 г. до 8,33 в 2011 г. При этом заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В и С суммарно за указанный период увеличилась на 2,75% и составила 53,64 на 100 тыс. населения против 52,55 в 2007 г.

Экспертами ВОЗ показано, что распространенность НВУ-инфекции на той или иной территории зависит от того, в каком возрасте происходит инфицирование населения. Высокий уровень распространенности НВУ-инфекции (до 8%) отмечен в странах, где инфицирование происходит в перинатальном периоде или в раннем детском возрасте (Юго-Восточная Азия, страны Африки

к югу от Сахары), при этом у 70-90% населения этих стран выявляются серологические признаки перенесенной НВУ-инфекции. Россия относится к странам со средним уровнем распространения НВУ-инфекции от 2% в европейской части до 8-10% на востоке РФ (Тува, Якутия). Такие колебания уровня инфицированности наблюдаются в тех странах, где имеется смешанный характер инфицирования (новорожденные, маленькие дети и взрослые). Серологические признаки перенесенной НВУ-инфекции на данных территориях обнаруживают у 10-60% населения.

Единственный источник НВУ — человек с различными формами заболевания. Вирус обнаруживают практически во всех биологических средах организма — в крови, сперме, слюне, моче, желчи, грудном молоке, вагинальном секрете, ликворе, синовиальной жидкости, слезах. Основным патогенным фактором передачи вируса является кровь. Достаточно 0,0005 мл инфицированной крови, чтобы произошло заражение НВУ. Гемо-контактный механизм заражения гепатитом В может реализоваться различными путями. Выделяют естественные и искусственные пути передачи. Естественные пути — это половой, вертикальный и контактно-бытовой. По данным референс-цент-ра по надзору за гепатитами (Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора), доля естественных путей передачи вируса в 2010 г. составила 35,3%. Контактно-бытовой путь передачи чаще наблюдается среди детей в семьях больных хроническим гепатитом В при пользовании общими предметами личной гигиены. Удельный вес вертикального заражения из всех путей передачи

возбудителя гепатита В составил в 2010 г. около 1,0%. Вертикальное инфицирование в основном происходит в период родов от матерей — носителей HВsAg, при этом риск инфицирования возрастает, если у матери отмечено активное размножение вируса. Риск инфицирования составляет примерно 70-90%.

Искусственные пути передачи гепатита В реализуются при немедицинском внутривенном введении психоактивных веществ (наркотиков), а также при проведении косметических процедур (маникюр, педикюр), пирсинга и других манипуляций, в том числе медицинских, сопровождающихся повреждением кожи и слизистых оболочек. В структуре путей передачи острых гепатитов В в 2010 г. доля заражения при употреблении инъекционных психоактивных препаратов составила 14,4%, а доля инфицирования при различных медицинских манипуляциях — около 3,8%.

Этиопатогенез. Возбудитель вирусного гепатита В — ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству гепаднавирусов. Вирус обладает высокой устойчивостью. При температуре 100 °С погибает в течение 2-10 мин, при комнатной температуре может сохраняться до 3-6 мес, в высушенной плазме — 25 лет. При автоклавировании (120 °С) вирус полностью уничтожается только через 5 мин, а при воздействии сухого жара — через 2 ч. Вирус гепатита В имеет сложную антигенную структуру. Липопротеиновая оболочка содержит поверхностный антиген (HBsAg), в структуру нуклеокап-сида входят ДНК, ДНК-полимераза, протеинки-наза, ядерный антиген (HВcAg) и его субъединица HBeAg, секретируемая в кровь. Антигены вируса и соответствующие им антитела являются маркерами различных стадий развития инфекционного процесса.

Наличие в сыворотке крови человека HBsAg свидетельствует об инфицировании НВУ. Этот антиген обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 нед после заражения и сохраняется в крови вплоть до периода реконвалесценции. Циркуляция HBsAg в крови более 6 мес свидетельствует о возможности развития хронической формы заболевания. Однако отрицательный результат исследования сыворотки крови на HBsAg не исключает полностью наличия НВУ-инфекции, если у пациента имеются эпидемиологические и клинические данные, указывающие на вероятное инфицирование вирусом гепатита В. У таких пациентов должна быть обязательно исследована сыворотка крови на антитела к ядерному или сердцевидному антигену (анти-НВс) и ДНК вируса.

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) начинают обнаруживаться в крови спустя 3-4 мес после исчезновения HBsAg. Анти-HBs рассматривают как критерий развития постин-

фекционного защитного иммунитета и выздоровления после острого гепатита В.

HBcAg выявляется только в биоптатах печени. Антитела к нему (анти-НВс ^М) появляются при остром гепатите В еще до появления желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 мес. Анти-НВс ^М являются маркером активного размножения вируса и указывают на остроту процесса. Циркуляция этих антител в крови более 6 мес характерна для угрозы развития хронического гепатита. Анти-НВс ^М являются самыми стойкими скрининговыми маркерами острого гепатита В и сохраняются в крови при любой форме тяжести. Анти-НВс обычно обнаруживаются несколько позже и указывают на окончание репликации вируса. Они могут сохраняться продолжительное время. Кроме того, они могут быть маркером латентной формы хронического гепатита В.

HBeAg (антиген инфекционности) свидетельствует о высокой репликативной активности вируса. В крови этот антиген определяется чуть позже HBsAg. Циркуляция в крови HBеAg более 6 мес указывает на развитие хронического вирусного гепатита В. Антитела к HBeAg (анти-НВе) появляются сразу после его исчезновения.

ДНК НВУ при острой форме заболевания определяется в сыворотке крови методом полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) одновременно с HBsAg. Длительная циркуляция в крови ДНК НВУ, более 6 мес, и ее высокое содержание также свидетельствуют об угрозе хронизации заболевания.

Взаимодействие вируса с клеткой в организме человека может осуществляться двумя способами — либо репликативным, либо интегративным. При репликативном способе происходит активное размножение вируса, а при интегративном способе вирус находится в клетке в пассивном состоянии. Вирус гепатита В не оказывает прямого ци-топатогенного действия на гепатоциты. Основная роль в патогенезе развития заболевания принадлежит иммуноопосредованному механизму поражения гепатоцитов. При адекватном иммунном ответе будет наблюдаться тяжелое течение болезни, но результатом этого является более полная элиминация вируса. При слабом иммунном ответе развивается легкое или стертое течение заболевания, так как цитолиз инфицированных гепатоцитов недостаточен. При легкой или стертой форме вероятность развития хронического процесса значительно выше, чем при тяжелых формах острого вирусного гепатита В. После перенесенного острого гепатита В развивается стойкий длительный иммунитет.

Клиника. После контакта с вирусом гепатита В у человека могут развиваться различные клини-ко-морфологические варианты НВУ-инфекции:

от бессимптомных до злокачественных форм (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). Доля безжелтушных, субклинических форм НВУ-ин-фекции может составлять до 95%.

Инкубационный период острого вирусного гепатита В может колебаться от 42 до 180 дней, в среднем составляет 60-120 дней. Заболевание начинается постепенно. Начальный или преджелтушный период длится в среднем 7-14 дней. Если заражение связано с переливанием крови, начальный период может быть короче. У большинства пациентов заболевание начинается с незначительных признаков интоксикации и диспепсических симптомов. Одновременно пациенты могут предъявлять жалобы на боли в крупных суставах, которые усиливаются по ночам и в утренние часы. У части больных в этот период на коже могут появляться различные уртикарные высыпания, сохраняющиеся 1-2 дня. Повышения температуры тела при острой форме гепатита В в начальный период, как правило, не наблюдается. В 5-7% случаев первыми проявлениями заболевания могут быть потемнение мочи, иктеричность склер и кожи.

Началом желтушного периода считается изменение цвета мочи. Обычно этот период продолжается 3-4 нед. Больные предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту и даже рвоту. У некоторых пациентов отмечается зуд кожи. Печень увеличена, при пальпации гладкая, эластичная, чувствительная. У пациентов может наблюдаться увеличение селезенки. Интенсивность желтухи нарастает в течение 1,5-2 нед и достигает максимума к концу 2-й — началу 3-й нед желтушного периода. В анализах периферической крови выявляется лейкопения с лимфо- и моноцитозом, другие показатели крови практически остаются без изменений.

Для желтушного периода острого гепатита В характерны длительность и стойкость симптомов болезни. Нормализация активности биохимических показателей при остром вирусном гепатите В, как правило, происходит к 35-60-му дню болезни в зависимости от формы тяжести заболевания.

Помимо типичного клинического варианта острого вирусного гепатита В семейный врач в своей практике может встретиться еще с двумя вариантами течения острой формы гепатита В. Это острый бессимптомный гепатит В и острый персисти-рующий гепатит В. Диагноз первого из этих двух вариантов можно поставить только ретроспективно, если обследовать людей, контактных по острому гепатиту В, на наличие у них анти-HBs и анти-НВс. Обследование на эти антитела проводят не ранее чем через 3 мес после возможного контакта. Острый персистирующий гепатит В характеризуется нормальными показателями уровня билирубина, умеренным повышением актив-

ности аланинаминотрансферазы (в 2-2,5 раза выше нормы). При исследовании сыворотки крови HBsAg у этих пациентов не определяется, но реакция на анти-HBs и анти-НВс положительная. Выявляется также положительная реакция ПЦР на ДНК вируса гепатита В, которая свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и высоком риске перехода этой формы острого гепатита в хроническую.

Наиболее часто в своей практике семейный врач встречается с больными хроническим гепатитом В. Хроническая форма вирусного гепатита В часто протекает без выраженных клинических симптомов. Нередко она выявляется случайно и устанавливается на основании результатов лабораторных исследований (повышение уровня аланин-аминотрансферазы — АЛТ, выявление маркеров НВУ) и УЗИ печени. Определяющий фактор в проявлении клинических симптомов хронического вирусного гепатита В — репликативная активность возбудителя.

Формой хронического гепатита В с неопределяемым низким уровнем репликативной активности является носительство вируса гепатита В. Этот вариант хронического гепатита В характеризуется доброкачественным бессимптомным течением при нормальных биохимических показателях крови.

Хронический HBeAg-позитивный/негативный гепатит В в отличие от носительства характеризуется различным по активности определяемым уровнем репликации вируса. Первыми симптомами заболевания могут быть жалобы больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение работоспособности, чувство усталости. Первыми проявлениями заболевания могут быть ухудшение аппетита, непереносимость жирной пищи, ощущение горечи во рту, чувство тяжести в эпигаст-ральной области, тошнота. Часто единственным признаком хронического гепатита является гепа-томегалия.

Показателями прогрессирования хронического гепатита являются характеристика и частота обострений, которые могут быть вызваны различными факторами (сопутствующие заболевания, нарушение диеты). Обострение хронического гепатита может быть как с выраженными клиническими признаками, так и без них — «биохимическое обострение». Признаком «биохимического обострения» является повышение уровня АЛТ при отсутствии клинических признаков.

Диагностика вирусного гепатита В. Стандартные лабораторные исследования, проводимые у пациента при подозрении на наличие острого вирусного гепатита В, одинаковы для всех острых вирусных гепатитов. Стандарт лабораторного об-

следования включает клинический анализ крови с определением тромбоцитов; общий анализ мочи и определение в моче желчных пигментов. При проведении биохимического анализа крови исследуются уровень билирубина, активность аланин-аминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотранс-феразы (АСТ), тимоловая проба, протромбиновый индекс. Обязательным является иммунологическое исследование на все виды острого гепатита: анти-НАУ^М, HBsAg, анти-НВс^М, анти-НСУ.

При исключении острого вирусного гепатита, но положительных результатах HBsAg семейный врач должен провести комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациента для исключения хронического гепатита В.

Комплексное лабораторно-инструментальное исследование включает:

— клинические анализы крови, мочи;

— биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, активность АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, альфа-фетопротеин, иммуноглобулины;

— УЗИ органов брюшной полости;

— исследование крови на маркеры гепатита В методом ИФА: анти-НВс ^М, анти-НВс ^О, HBeAg, анти-НВе, анти-HDV ^О;

— исследование крови на ДНК НВУ методом качественной ПЦР.

Признаками, указывающими на возможность наличия хронического гепатита по данным УЗИ органов брюшной полости, являются: изменение эхогенности паренхимы печени, сужение печеночных вен, уплотнение и утолщение их стенок, признаки сопутствующего холецистита и панкреатита, расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалия, увеличение абдоминальных лимфатических узлов в воротах печени и селезенки. Одним из важнейших критериев подтверждения диагноза хронический вирусный гепатит является наличие фиброза печени. В амбулаторно-по-ликлинических условиях для выявления наличия фиброза применяется метод эластографии печени с использованием аппарата «Фиброскан». После получения всех результатов обследования для окончательного подтверждения диагноза показана консультация врача-инфекциониста или гастроэнтеролога.

Лечение. В соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1.2341-08 по профилактике вирусного гепатита В все больные с подозрением на острый гепатит В и больные хроническим вирусным гепатитом В при наличии обострения подлежат обязательной госпитализации. Больные хроническим вирусным гепатитом В, находящиеся в ремиссии, в специальной диете не нуждаются. Таким пациентам рекомендуется лишь

ограничение жирной, жареной и острой пищи, а также полное исключение алкоголя.

Противовирусная терапия проводится пациентам с хроническим вирусным гепатитом для улучшения качества и продолжительности жизни за счет предотвращения прогрессирования болезни в цирроз печени. Критерием излечения после противовирусной терапии считается клиренс или сероконверсия HBsAg. Противовирусная терапия хронического гепатита В проводится в амбула-торно-поликлинических условиях. Перед началом противовирусной терапии должно быть проведено обследование пациента, которое включает клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин), вирусологический анализ крови (вирус гепатита С, ВИЧ), исследование уровней гормонов щитовидной железы, эластографию печени, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, развернутую иммуно-грамму, определение аутоиммунных антител (ANA, SMA, анти-LKM-l).

Лечение показано пациентам с активной репликацией вируса гепатита В при вирусной нагрузке от 2000 МЕ/мл и выше с повышенным уровнем АЛТ и стадией фиброза F2-F4 вне зависимости от наличия или отсутствия НВеАg.

Для противовирусной терапии хронического гепатита В (ХГВ) применяют две группы препаратов: интерфероны и аналоги нуклеозидов. Ин-терфероны обладают двойным механизмом действия (иммуномодулирующий и антивирусный). Препаратом выбора при назначении интерферо-нов является пегилированный интерферон-а (ПИФН а-2а 180 мкг, ПИФН а-2Ь 1,5 мкг/кг массы тела). Препарат вводят 1 раз в неделю подкожно (внутримышечно) на протяжении 48 нед. Последние контролируемые исследования показали большую эффективность двухлетней терапии у HBeAg-негативных пациентов. При определении длительности курса противовирусной терапии интерфероном следует учитывать, что на территории Российской Федерации преимущественно распространен HBeAg-негативный вариант хронического гепатита В, и поэтому пациентам, проживающим на территории нашей страны, целесообразно проводить курс длительностью 72 нед.

При интерферонотерапии у больных могут наблюдаться побочные эффекты, которые в ряде случаев требуют снижения дозы, а иногда и отмены препарата. Терапию проводят под контролем врача-инфекциониста или гастроэнтеролога, имеющего опыт проведения противовирусной терапии хронических гепатитов. Мониторинг терапии осуществляется ежемесячно и включает: клинический осмотр, контроль показателей периферической крови и определение активности АЛТ. Уровень ДНК HBV и HBsAg оценивают на 12-й, 24-й,

48-й и 72-й нед лечения. Назначение препаратов интерферона способствует более стойкому вирусологическому ответу, чем назначение аналогов нуклеозидов. Длительность терапии интерферо-нами до 72 нед может приводить к элиминации HBsAg уже после лечения. В отличие от интерфе-ронов аналоги нуклеозидов обладают только антивирусным эффектом. Снижение вирусной репликации при их назначении наступает быстро, но после их отмены часто возобновляется. Противовирусная терапия ХГВ проводится следующими аналогами нуклеозидов: энтекавир, тенофо-вир, телбивудин, ламивудин, все они зарегистрированы в РФ. Данные препараты используются также при неэффективности интерферонотера-пии и при развитии нежелательных явлений, требующих ее отмены.

Энтекавир назначается в дозе 0,5 мг, тенофо-вир — 300, телбивудин — 600, ламивудин — 100 мг внутрь однократно каждый день в фиксированные часы суток. Препаратами выбора являются энтекавир и тенофовир. Курс противовирусной терапии нуклеозидами длительный. Его продолжительность определяется наступлением стойкого эффекта либо развитием резистентности к препаратам и составляет более 2 лет.

Профилактика вирусного гепатита В. Первичная неспецифическая профилактика предусматривает соблюдение стандартных эпидемиологических правил по предотвращению передачи вируса (использование одноразового медицинского инструментария, индивидуальных предметов

Заключение. Проблема вирусного гепатита В остается актуальной ввиду широкой распространенности инфекции, легкости реализации путей передачи, возможности развития хронических форм. Особую актуальность проблема вирусного гепатита В имеет для врачей первичной медико-санитарной помощи. Знание этиологии, патоге-

личной гигиены у носителей вируса, барьерная контрацепция и др.).

Специфическая профилактика гепатита В проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2011 г. № 51. Согласно данному приказу, всех здоровых новорожденных прививают по схеме 0-1-6 мес. Первая вакцинация осуществляется в первые 12 ч жизни, вторая — через 1 мес, а третья — через 6 мес после первой. Детям, рожденным от матерей, инфицированных вирусом гепатита В, вакцинацию проводят по схеме 0-12-12 мес. Здоровые взрослые прививаются также по схеме 0-1-6. Защитным титром считают титр антител (анти-HBs) не менее 10 МЕ/л.

Обследование на НВУ перед вакцинацией не проводят. Ревакцинация в Национальном календаре прививок не предусмотрена, но производители вакцин рекомендуют проводить ее однократно через 5-7 лет после вакцинации. Ревакцинация обязательно должна проводиться больным, находящимся на гемодиализе, при снижении у них защитного титра анти-HBs.

Вакцинацию проводят с помощью рекомби-нантных дрожжевых вакцин. Все рекомбинант-ные дрожжевые вакцины взаимозаменяемы.

Вакцины для профилактики гепатита В, зарегистрированные в России, представлены в таблице. Кроме того, вакцина гепатита В входит в состав некоторых комбинированных вакцин.

неза и особенностей специфической диагностики вирусного гепатита В позволит семейным врачам выявлять не только клинически выраженные, но и латентно протекающие формы.

Диагностика этих форм заболевания будет способствовать уменьшению распространенности НВУ-инфекции.

Вакцины для профилактики гепатита В

Вакцина Страна Детская доза Взрослая доза

Энджерикс В Бельгия 0,5 мл/10 мкг HBsAg (от 0 до 15 лет) 1 мл/20 мкг HbsAg (с 16 лет)

Эувакс В Корея 0,5 мл/10 мкг HBsAg (от 0 до 15 лет) 1,0 мл/20 мкг HbsAg (с 16 лет)

HB-Vax-II (Эйч-Би-Вакс-2) США — Голландия 0,5 мл/5 мкг HbsAg (от 0 до 19 лет) 1,0 мл/10 мкг HBsAg (с 20 лет)

Эбер-Биовак Куба — Россия 0,5 мл/10 мкг HbsAg (от 0 до 10 лет) 1,0 мл/20 мкг HBsAg) (для взрослых и детей старше 10 лет)

Шанвак В Индия 0,5 мл/10 мкг HBsAg (от 0 до 15 лет) 1 мл/20 мкг HbsAg (с 16 лет)

Комбиотех Россия 0,5 мл/10 мкг HbsAg (от 0 до 19 лет) 1 мл/20 мкг HBsAg (для лиц старше 19 лет)

Примечание: все вакцины вводят внутримышечно (взрослым и детям старшего возраста вводят в область дельтовидной мышцы, детям до 2 лет — в переднебоковую поверхность бедра).

1. Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 704 с.

2. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с.

3. Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М. Вирусные гепатиты. — СПб: Фолиант, 2003. — 192 с.

4. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита (практич. рук-во., пер. с нем.). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 720 с.

5. Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю. В. Лобзина. — СПб: Фолиант, 2003. — 1034 с.

6. Рациональная фармакотерапия в гепатологии: Руководство для практикующих врачей / В. Т. Ивашкин, А. О. Буеверов, П. О. Богомолов, М. В. Мамаева и др.; под общ. ред. В. Т. Ивашкина, А. О. Буеверова. — М.: Литтерра, 2009. — 296 с.

7. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2010 году: Государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. — 431 с.

8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году: Государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. — 316 с.

Кузнецов Николай Ильич — д. м. н., профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России

Смотрите так же:

  • Антитела к цитомегаловирусу при беременности Что такое авидность антител IgG к цитомегаловирусу и расшифровка анализов Для того чтобы определить стадию цитомегаловирусной инфекции нам необходимо разобрать такое понятие, как авидность антител IgG к цитомегаловирусу и что это такое, а […]
  • Иммуноглобулин м при краснухе Что значит, если иммуноглобулин М повышен Содержание Иммуноглобулин М повышен – что это значит? Что такое иммуноглобулин, и какие виды этих гликопротеинов циркулируют в крови человека. Какие виды соединений известны, и какие функции […]
  • Как передается гепатит их виды Оставьте комментарий 1,481 Многие не знают, что такое гепатит? Это вирусное заболевание, которое разрушает печень. Но встречаются случаи, когда гепатит диагностировали и без присутствия вируса в организме. Патологию вызывают вирусы […]
  • Вич продолжительность жизни на терапии Канадские ученые пришли к выводу, что комбинированная антиретровирусная терапия увеличивает ожидаемую продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных африканцев почти до нормальных значений, сообщает Medical Xpress. Исследователи из Центра […]
  • Гепатит а возможен ли рецидив Хронический гепатит А Оставьте комментарий 1,284 Гепатит, как воспаление печени, вызванное одним из 8-ми вирусов, может протекать в остром и хроническом проявлении, но гепатита A в хронической стадии не существует. Болезнь Боткина или […]