Меню
0 Comments

В1 прямой кишки это что

Биология и медицина

Рак толстой кишки: стадии и прогноз

Прогноз при раке толстой кишки зависит от глубины инвазии и наличия регионарных и отдаленных метастазов. На этих критериях основана как классификация рака толстой кишки по Дьюксу , так и международная классификация по системе TNM ( табл. 92.6 ). Индекс Т (tumor) обозначает размер первичной опухоли и степень ее прорастaния в окружающие ткани, индекс N (nodulus) — поражение регионарных лимфоузлов, индекс М (metastasis) — отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Если метастазов в регионарных лимфоузлах нет, а опухоль не прорастает мышечную оболочку, то это стадия A по Дьюксу (Т1 N0 МО), если же прорастает, — стадия В. Стадию В делят на две подстадии — В1 (Т2 N0 МО), если опухоль ограничена мышечной оболочкой, и В2 (ТЗ-4 N0 МО), если опухоль прорастает серозную оболочку или распространяется на окружающие ткани. При поражении лимфоузлов говорят о стадии С (Т1-4 N1 МО), а при наличии отдаленных метастазов — о стадии D (Т 1-4 N1-3 Ml).

Если до операции метастазы не выявлены, точно определить стадию заболевания без гистологического исследования невозможно.

Рецидивы обычно наблюдаются в течение первых четырех лет после операции, что позволяет считать переживание пятилетнего срока весьма надежным критерием излечения.

Пятилетняя выживаемость непосредственно зависит от стадии заболевания ( табл. 92.6 ). За последние десятилетия она значительно увеличилась — видимо, благодаря более тщательной интраоперационной и гистологической оценке стадии заболевания. В частности, было установлено, что прогноз после иссечения опухоли зависит не просто от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфоузлы, а от числа пораженных лимфоузлов (при поражении пяти и более лимфоузлов он хуже).

К другим неблагоприятным прогностическим признакам относятся прорастание опухоли в жировую клетчатку, низкая степень дифференцировки клеток, перфорация кишки, распространение опухоли на соседние органы (что увеличивает риск местного рецидива), а также прорастание опухоли в крупные вены ( табл. 92.7 ).

Независимо от стадии заболевания, высокая концентрация раково-эмбрионального антигена в плазме перед операцией сопряжена с высоким риском рецидива.

Анеуплоидия опухолевых клеток и некоторые мутации, в частности делеция в длинном плече 18-й хромосомы , затрагивающая ген DCC , связаны с высоким риском метастазирования, особенно при стадии В2.

При раке толстой кишки, в отличие от большинства других злокачественных опухолей, прогноз не зависит от размеров первичной опухоли при прочих равных условиях (поражение регионарных лимфоузлов, степень дифференцировки).

Рак толстой кишки обычно метастазирует в регионарные лимфоузлы и в печень через воротную вену. Печень — самая частая локализация метастазов среди внутренних органов. У 30% с рецидивом рака толстой кишки печень первой поражается отдаленными метастазами, а к моменту смерти поражение печени отмечается у 60-70% из этих больных. Метастазы в легкие, надключичные лимфоузлы, кости и головной мозг редко встречаются в отсутствие метастатического поражения печени. Исключение составляет рак дистального отдела прямой кишки, при котором метастазирование в легкие и надключичные лимфоузлы возможно в обход воротной вены по прямокишечному венозному сплетению.

После выявления отдаленных метастазов 50% больных, у которых имеются гепатомегалия и нарушение функции печени, живут 6-9 мес; 50% больных, у которых одиночный метастаз в печени выявлен с помощью КТ , — 24-30 мес.

Классификация

В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используется классификация C.E. Dukes, разработанная для рака прямой кишки. Согласно последней учитываются два основных патоморфологических признака, а именно — глубина прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Так, стадия А- соответствует случаям, в которых рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки; стадия В — опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют; стадия С — опухоль с любой степенью местного распространения с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время среди зарубежных хирургов широко используется классификация Dukes в модификации Aster et Coller, которая предполагает выделение 6 стадий рака прямой кишки:

А — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;
В1 — опухоль прорастает мышечную оболочку, но не серозу, и нет регионарных метастазов;
В2 — прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов;
B3 — прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов;
С1 — поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания стенки кишки;
С2 — прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов;
D — наличие отдаленных метастазов.

Наиболее широкое распространение и признание получила Международная классификация рака прямой кишки, предложенная Международным Противораковым Союзом с использованием символов TNM (Tumor, Nodulus, Metastases).

Символ Т содержит следующие градации:
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Тis — преинвазивная карцинома;
Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки;
Т3 — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозы (не прорастают серозу).
Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.
NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет
N1 — метастазы в 1? регионарных лимфатических узлах
N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
М0 — без отдаленных метастазов
М1 — с наличием отдаленных метастазов.

Среди отечественных хирургов все еще иногда используется классификация рака прямой кишки, предложенная еще в 1956 году, с разделением на 4 стадии опухолевого процесса. С учетом ряда конкретных уточнений, в отделении проктологии РОНЦ РАМН данная классификация используется в следующем виде:
I стадия — подвижная опухоль или язва до 2 см в диаметре, растущая в пределах слизистого и подслизистого слоя прямой кишки. Регионарных метастазов нет.
II стадия — опухоль или язва до 5 см в диаметре, занимающая менее ½ окружности просвета кишки, не выходит за пределы ее стенки (наружного мышечного слоя).
При этом: IIа стадия — без регионарных метастазов, IIб стадия — с наличием регионарных
метастазов.
III стадия — опухоль или язва более 5 см в диаметре, занимающая более ½ окружности просвета кишки, прорастающая все слои ее стенки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки.
При этом: IIIа стадия — без регионарных метастазов, IIIб стадия — с наличием регионарных метастазов.
IV стадия — обширная, неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани
или опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
При этом: IVа стадия — без отдаленных метастазов,
IVб стадия — опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

Естественно, что окончательно стадия рака прямой кишки выставляется после патоморфологического исследования удаленного во время хирургического вмешательства операционного материала.

Онкологическая клиника в Москве

+7(925)191-50-55

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки располагается на 2-м месте среди всех выявляемых опухолей с летальностью около 20%. Встречается примерно одинаково у обоих полов, наиболее часто – после 50 лет.

Предраспологающие факторы к раку толстой кишки:

  • проживание в развитых странах;
  • погрешности в диете (мало клетчатки, переизбыток жиров животного происхождения);
  • генетическая предрасположенность – в таком случае рак развивается чаще после 50 лет, в правой области кишки, часто у пациентов с наличием в крови Strept. bovis;
  • обнаружение новообразований молочных желез, половых органов, полипозы;
  • длительное течение НЯК (более 10 лет), болезни Крона, утеросигмоидостомия (длительность > 15 лет).

В большинстве случаев является аденокарциномой. 75% локализуются в левом изгибе ободочной кишки. Разработана классификация (Dukes), определяющая прогнозы выживаемости пациентов в зависимости от степени инвазивности опухоли:

  • стадия А — 90% выживаеомсть после 5 лет от эпизода;
  • стадия В1 или В2 – 70-85%;  стадия С – 30-60%;
  • стадия D — 5%.

Факторы, ухудшающие прогноз, это: уровень СЭА перед оперативным вмешательством >5 нг/мл, малая дифференцировка клеток, перфорация кишки, венозная инвазия, прорастание в другие органы, анэуплоидия, специфические делеции в 5, 17 или 18 хромосомах, мутация протоонкогена, дефекты в репарации ДНК.

Клинические признаки – разнообразны, отметим основные из них:

  • в случае локализации опухоли в левом отделе толстой кишки – кровотечения, нарушения нормальной функции кишечника (запоры или, наоборот, диарея, тенезмы), боль в животе или спине;
  • в случае локализации опухоли в слепой и восходящей ободочной кишках – анемия, скрытая кровь в стуле, сильное похудение, перфорации, свищ, завороты кишок, грыжи.

Для ранней диагностики применяют скрининг на наличие крови в стуле. Далее, применяют ректороманоскопию, рентгенографию, колоноскопию, КТ В случае обнаружения опухоли показана резекция участка кишки с опухолью. В случае обнаружения метастаз в печени – возможна их резекция по показаниям.

Доказано, что адъювантная лучевая терапия области таза, в комплексе с химиотерапией (5ФУ+левамизол) или без, уменьшает частоту рецидивов, не влияя однако на выживание. В случае стадии С современная химиотерапия улучшает прогнозы на выживание.

В случае рецидива или прогрессирования опухоли назначается системная химиотерапия (5ФУ+фолиевая кислота), внутриартериальная разновидность химиотерапии (флоксуридин) и/или рентгенотерапия, оказывающие паллиативное действие на симптомы заболевания. заболевания.

Рак прямой кишки (лекция) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Григорьев Е.Г., Шелехов А.В.

В лекции рассматриваются вопросы классификации, этиологии , диагностики и лечения рака прямой кишки .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Григорьев Е.Г., Шелехов А.В.,

Rectal cancer (lecture)

The lecture deals with the issues of classification, etiology, diagnostics and treatment of rectal cancer.

Текст научной работы на тему «Рак прямой кишки (лекция)»

Е.Г. Григорьев 1 2, А.В. Шелехов 3 4

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ (ЛЕКЦИЯ)

1 ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», Иркутск, Россия 2 ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск,

3 ГУЗ «Областной онкологический диспансер», Иркутск, Россия 4 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»

Минздрава России, Иркутск, Россия

В лекции рассматриваются вопросы классификации, этиологии, диагностики и лечения рака прямой кишки. Ключевые слова: рак прямой кишки, лечение, диагностика, этиология

RECTAL CANCER (LECTURE)

E.G. Grigoryev 2, A.V. Shelekhov 3 4

11rkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia 2 Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia 3 Irkutsk Regional Oncological Dispensary, Irkutsk, Russia 4 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia

The lecture deals with the issues of classification, etiology, diagnostics and treatment of rectal cancer. Key words: rectal cancer, treatment, diagnostics, etiology

Рак прямой кишки — опухоль, располагающаяся в пределах 15-18 см от края заднего прохода.

Ежегодно в Европе регистрируется до 100 тыс. вновь выявленных больных раком прямой кишки, в США — около 40 тыс. [6], в России за 2013 г. зарегистрировано 23 889 больных [3], при этом заболеваемость среди мужчин составляет 11,0, а среди женщин — 7,1 случая на 100 тыс. населения. Для классификации злокачественных новообразований используется система TNM, где компонент T отражает распространенность первичной опухоли, N — наличие, отсутствие и распространенность метастазов в регионарных лимфатических узлах, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Приводим описание данной нозологической формы согласно 7-му изданию Классификации TNM [4].

T — первичная опухоль Tx Первичная опухоль не может быть оценена T0 Отсутствие данных о первичной опухоли Tis Carcinoma in situ: внутрислизистая инвазия или в собственную пластинку слизистой оболочки Т1 Опухоль прорастает в подслизистую основу Т2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку Т3 Опухоль прорастает в подсерозную основу или в не покрытые брюшиной периректальные ткани Т4 Опухоль прорастает в другие органы или структуры и/или в висцеральную брюшину

Т4а Опухоль прорастает в висцеральную брюшину T4b Опухоль прорастает в другие органы или структуры N — регионарные лимфатические узлы Nx Регионарные лимфатические узлы не могут

быть оценены N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

Ма Метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле N1b Метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах

Мс Опухолевый(ые) депозит(ы) в подсерозной

основе, брыжеечных сосудах или неперитонизированных параколярной или парарек-тальной тканях без метастазов в регионарных лимфатических узлах N2 Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах ^а Метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах

N2b Метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах M — отдаленные метастазы

Mx Наличие отдаленных метастазов не может быть оценено

М0 Нет отдаленных метастазов М1 Есть отдаленные метастазы М1а Метастазы в одном органе: печень, легкие, яичники, нерегионарный лимфатический узел (узлы)

М1Ь Метастазы более чем в одном органе или в брюшине

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

Стадии опухолевого процесса

Стадия Показатели системы TNM

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия I T1, T2 N0 M0

Стадия II T3, T4 N0 M0

Стадия IIA T3 N0 M0

Стадия IIB T4a N0 M0

Стадия IIC T4b N0 M0

Стадия III Любая T N1, N2 M0

Стадия IIIA T1, T2 T1 N1 N2a M0

Стадия IIIB T2, T3 N2a M0

Стадия IIIC T3, T4a N2b M0

Стадия IVA Любая T Любая N M1a

Стадия IVB Любая T Любая N M1b

Классификация ТЫМ подразделяется на две:

а) клиническая классификация (сТЫМ или ТЫМ) — применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования, биопсии, хирургических и ряда дополнительных методов исследования;

б) патологоанатомическая классификация (рТЫМ) — базируется на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании результатов хирургического вмешательства или исследования операционного материала.

Большинство злокачественных новообразований прямой кишки развивается на фоне аденоматозных полипов или аденомы. Полипы гистологически классифицируются как тубулярные (малигнизация в 5 %), ворсинчатые (малигнизация в 40 %) или смешанные (малигнизация в 20 %). Степень дисплазии кишечного эпителия также играет важную роль в этиологии рака прямой кишки и колеблется от 5 % малигнизации (при низкой степени) до 35 % (при высокой степени). Риск малигнизации доброкачественных новообразований коррелирует и с размером аденом: 90 % имеют размеры менее 1 см (1 % риска),

10 % — более 1 см (10 % риска). К важным факторам развития рака прямой кишки также относят: возраст пациентов (старше 50 лет); факторы питания (высококалорийная пища с избытком животных жиров и белков, недостаток растительной клетчатки, пищевые канцерогены); ожирение; малоподвижный образ жизни; курение.

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ

1. Аденокарцинома (> 80 %).

2. Слизистая аденокарцинома (слизистая, коллоидная).

3. Перстневидно-клеточный рак (мукоцеллю-лярный).

4. Плоскоклеточный рак (

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Рак прямой кишки, выживу несмотря на стадию и прогноз (история болезни)

Диагноз рак прямой кишки ворвался в жизнь и вмести с ним термины «выживаемость», «стадии», «прогноз» . Еще не прошло состояние аффекта, но пришло понимание, что прогноз и выживаемость при раке зависят не столько от стадии болезни и предпринятого лечения, сколько от психологического настроя, от желания победить болезнь. Современная медицина успешно лечит все стадии опухоли прямой кишки. Но все пациенты делятся на тех, кто сразу сдался и тех, кто принял вызов судьбы.

Какие стадии проходит опухоль прямой кишки?

Во всех учебниках пишется, выживаемость и прогноз зависят от стадии прорастания опухоли в окружающие ткани.
Отечественные онкологи выделяют 4 стадии рака прямой кишки, в зависимости от степени прорастания опухоли:

  • Первая стадия рака – локализация опухоли в слизистой оболочке и подслизистом слое прямой кишки;
  • Вторая стадия А – опухолью занято менее половины кишечной стенки, отсутствуют метастазы в лимфатических узлах;
  • Вторая стадия Б – опухолью занято более половины толщины стенки кишки, но она не выходит за её пределы, отсутствуют метастазы в лимфатических узлах;
  • Третья стадия А – опухоль выходит за пределы стенки кишки, но метастазов в лимфатических узлах нет;
  • Третья стадия Б – опухоль имеет любой размер, и присутствуют множественные метастазы в близлежащих лимфатических узлах;
  • Четвертая стадия – раковая опухоль поражает соседние органы, есть много близлежащих и/или отдаленных метастазов.

Есть и другая классификация рака прямой кишки по Дьюку.

  • Стадия А – метастазов в лимфоузлах нет и опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем.
  • Стадии категории В делятся на В1, если рак ограничен мышечной оболочкой, и В2, если опухоль проросла всю толщину кишки и распространилась на окружающие ткани.
  • При метастазах только в лимфоузлах диагностируют стадию С,
  • А стадия D ставится, если обнаруживаются отдалённые метастазы в других органах.

По Дьюку выживаемость больше 95% в стадии А; в стадии В1 – 85%; в В2 – 70—80%; С – 35-65%; D – 5%.

Оценивая выживаемость при раке, медицина рассматривает пятилетний срок. Так уж повелось. Но на самом деле современные методы терапии рака прямой кишки позволяют больным на ранних стадиях полностью избавится от болезни, а на поздних стадиях проводить успешное многолетнее лечение .
Даже в четвертой стадии рака прямой кишки, болезнь можно законсервировать на годы и жить вопреки прогнозам.

В один из рутинных рабочих дней в частной клинике, ко мне на приём пришёл бодрый и доброжелательный на вид мужчина средних лет, который представился Михаилом. Я открыла его толстую историю болезни и оторопела. Два года назад у него был обнаружен рак прямой кишки с метастазами во многих органах, (четвертая стадия), единственной жалобой на момент диагноза были упорные запоры . Судя по анализам, ему оставалось прожить около 2-3 месяцев, но Михаил был совершенно не похож на обреченного пациента. Подозревая ошибку в диагнозе, я осторожно задала Михаилу наводящие вопросы. Больной не питал никаких иллюзий, он был хорошо осведомлен и о стадии своей болезни и о прогнозе.
Оказалось, что его рак не подлежал удалению и, пройдя в течение трёх месяцев несколько курсов облучения и химиотерапии, он два года продолжил принимать раз в неделю химиопрепараты. В результате успешного лечения основная опухоль практически исчезла, а метастазы значительно уменьшились в размерах.
На тот момент особых проблем со стулом у Михаила не было, боли носили слабый и несистематический характер, и согласно заключению онколога дальнейший прогноз был вполне благоприятный.
В тот вечер Михаил пришел за справкой на работу, что я с удовольствием и сделала, видя улыбающееся и жизнерадостное лицо этого человека.
Наши встречи продолжались регулярно каждые 3-4 месяца. Михаил приходил, выписывал рецепты или брал направления на проведение очередного обследования.
Через полтора года после первой встречи ко мне пришла встревоженная мать этого мужчины. Она рассказала, что три недели назад сын начал жаловаться на боли в голове, а вчера у него начались судороги и он потерял сознание. При госпитализации у Михаила обнаружили крупный метастаз в головном мозге, который перекрыл ток внутримозговой жидкости, из-за чего резко возросло внутричерепное давление. Михаил впал в кому, и прогноз его смерти стремился к 100%.
Но на следующий день ему провели успешную операцию по удалению метастаза, и уже через месяц он опять появился в моем кабинете в сопровождении матери. Походка была ещё неуверенная, а речь иногда обрывалась, но он был вполне адекватен и способен к выполнению лёгкой работы.
После этого случая я наблюдала его ещё два года, а потом он уехал из города. Перед отъездом он зашел откланяться и сказал, раз уж я в этот раз я выкарабкался надо найти какое нибудь занятие. Ребенка вырастил, дом построил, дерево посадил !

Статистика показывает, что рак прямой кишки полностью излечимым, если будет выявлен на ранней стадии. Поэтому, если у вас:

  • Кровь в кале,
  • Запоры,
  • Боли при дефекации,
  • Чувство неполного опорожнения кишечника,
  • Изменение формы стула (стул, как овечий горох, или как карандаш), не тяните с визитом к врачу.

Элементарные методы исследования, такие как пальцевое исследование прямой кишки или эндоскопическая колоноскопия, помогут выявить болезнь прямой кишки и быстро её вылечить. В любом случае прогноз эффективности лечения в таких случаях всегда позитивный.

Помимо стадии заболевания, на которой выявлен рак прямой кишки, на прогноз выживаемости больных влияют и множество других факторов. Прогноз рака благоприятнее в случаях:

  • Высокой степени дифференцировки опухолевых клеток.
  • Зрелого возраста больных, чем старше, тем медленнее растут опухоли.
  • Отсутствие роста или медленный рост опухоли в начальном периоде.
  • Отсутствия прорастание рака в крупные сосуды.
  • Низкой концентрация раковых антигенов (онкомаркеров) в крови.

Отягощающими факторами являются курение и употребление жирной мясной пищи.
Главное условие благоприятного прогноза выживаемости при раке прямой кишки – наша бдительность и ответственность по отношению к своему здоровью. Не надо ждать болей или кровотечения, кишечной непроходимости или удручающей слабости. Надо инициировать поход к врачу, даже если вас просто регулярно навещают запоры.
У людей, заболевших раком прямой кишки , часто меняется философия жизни. Оставшись один на один с этим диагнозом, больной пересматривает свою жизнь и старается наверстать упущенное – живет в полную силу отведенные ему всевышнем годы. А после успешно проведённого лечения, выздоровевшие больные начинают ценить каждую прожитую минуту. И даже с колостомой жизнь может быть прекрасной.
Берегите себя и всегда обращайтесь за врачебной помощью к профессионалам!

Смотрите так же:

  • Контагиозный моллюск у взрослого Контагиозный моллюск у взрослых Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) – кожное заболевание, возбудителем которого является вирус из семейства Poxviridae (Поксивирусы). Болезнь встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. […]
  • Вирус гепатита в живучесть Как заболевают гепатитом А? Оставьте комментарий 693 Существуют вирусы, от которых трудно уберечься человеку. Инфицирование гепатитом А относится к такому случаю из-за особой выживаемости вируса и обширных способов передачи его. Именно […]
  • Гастрит сколько лежать в больнице Сколько лежат в стационаре с язвой желудка По данным исследований, предоставленным Всемирной организацией здравоохранения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки присутствует у 14% жителей нашей планеты. У мужчин эта […]
  • Что такое синдром отмены при ок Что такое синдром отмены при ок Сообщение Кругляшок » Пн фев 17, 2014 20:03 Кто бросал пить гормональные контрацептивы, с какими трудностями и осложнениями столкнулся? Я неделю после месячных не принимаю ОК, решила прекратить, так как […]
  • Все симптомы вич но результат отрицательный Антиретровирусная терапия online Калькуляторы Сайт предназначен для медицинских и фармацевтических работников 18+ 4 анализа минус, а симптомы год уже Добрый день, у меня был вагинальный контакт без презерватива, через неделю температура […]