Срк сигмовидной кишки

0 Comments

Синдром раздраженной кишки. Клинико–морфологические аспекты при лечении Мелаксеном

Для цитирования: Райхлин Н.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Вознесенская Л.А., Румянцев А.И. Синдром раздраженной кишки. Клинико–морфологические аспекты при лечении Мелаксеном // РМЖ. 2006. №2. С. 97

В последние годы как в литературе, так и в клинической практике внимание врачей различных специальностей привлекают так называемые функциональные заболевания внутренних органов. Термин «функциональные» для данной группы заболеваний применяется с целью подчеркнуть отсутствие грубой органической патологии и не должен пониматься буквально, как нарушение функции при отсутствии субстрата. Поскольку при функциональных заболеваниях речь идет об изменениях чувствительности, реактивности и моторики, на фоне которых и формируется полиморфная клиническая картина, субстратом заболевания могут быть различные минимальные нарушения в секреции гормонов и биогенных аминов на уровне ЦНС, изменения в функциях рецепторного и синоптического аппаратов в органах–мишенях и многие другие более тонкие механизмы, не реализующиеся в изменениях морфологического строения тканей органов с нарушенной функцией [14]. Однако патогномоничных изменений, характерных для данной группы заболеваний, до настоящего времени не определено, что отнюдь не означает их отсутствие. Как следствие, недостаточно изучены этиология и патогенез этих страданий, в связи с чем заключения о заболеваниях (диагнозы) носят не нозологический, а синдромальный характер.

В последние годы как в литературе, так и в клинической практике внимание врачей различных специальностей привлекают так называемые функциональные заболевания внутренних органов. Термин «функциональные» для данной группы заболеваний применяется с целью подчеркнуть отсутствие грубой органической патологии и не должен пониматься буквально, как нарушение функции при отсутствии субстрата. Поскольку при функциональных заболеваниях речь идет об изменениях чувствительности, реактивности и моторики, на фоне которых и формируется полиморфная клиническая картина, субстратом заболевания могут быть различные минимальные нарушения в секреции гормонов и биогенных аминов на уровне ЦНС, изменения в функциях рецепторного и синоптического аппаратов в органах–мишенях и многие другие более тонкие механизмы, не реализующиеся в изменениях морфологического строения тканей органов с нарушенной функцией [14]. Однако патогномоничных изменений, характерных для данной группы заболеваний, до настоящего времени не определено, что отнюдь не означает их отсутствие. Как следствие, недостаточно изучены этиология и патогенез этих страданий, в связи с чем заключения о заболеваниях (диагнозы) носят не нозологический, а синдромальный характер.
В ряду функциональных заболеваний желудочно–кишечного тракта одно из ведущих мест принадлежит синдрому раздраженной кишки (СРК). Частота СРК среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15–20%, а заболеваемость – 1% в год. Пик заболеваемости приходится на возраст – 30–40 лет. У женщин СРК встречается примерно в два раза чаще, чем у мужчин [3,7].
В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно–кишечного тракта, состоявшегося в ноябре 1999 г. в Риме (Римские критерии II), СРК – это устойчивая совокупность хронических и/или рецидивирующих функциональных расстройств дистальных отделов кишечника продолжительностью не менее 12 нед. на протяжении последних 12 мес., которая проявляется болью и/или дискомфортом в животе, проходящими после дефекации и сопровождающимися изменениями частоты и консистенции стула, которые сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника: изменением частоты стула, консистенции кала, акта дефекации (императивными позывами, тенезмами, чувством неполного опорожнения кишечника после дефекации, необходимостью дополнительных потужных усилий при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом [7,19].
Как уже говорилось выше, этиология и патогенез СРК остаются пока еще недостаточно изученными. Обсуждается роль наследственной предрасположенности, психоэмоционального стресса в возникновении СРК. Психологические исследования не выявили какого–либо особого личностного профиля, присущего больным с СРК, однако показали, что изменения психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречаются у 70% больных СРК [3].
Одними из основных патогенетических факторов СРК являются нарушения двигательной функции кишечника. У больных с СРК были обнаружены нарушения базальной моторики кишечника, расстройства двигательной функции кишечника после приема пищи и в ответ на действие эмоционального стресса, нарушения миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки. Однако эти изменения не были специфичными для СРК и наблюдались также у больных с органическими заболеваниями кишечника [26].
Помимо нарушений двигательной функции кишечника, у больных СРК отмечается снижение порога ректальной болевой чувствительности – висцеральная гипералгезия, которая проявляется не только в виде снижения порога восприятия боли, но и в более интенсивном болевом ощущении при нормальном пороге ее восприятия. Этиологическими факторами висцеральной гипералгезии могут являться перенесенная ранее кишечная инфекция, физическая травма, эмоциональный стресс [25,26].
На современном этапе ведущую роль в патогенезе СРК отводят нарушениям нервной регуляции двигательной функции кишечника, как на уровне ЦНС, так и на уровне синоптической передачи импульсов и рецепторного восприятия непосредственно в кишечнике. В связи с этим ряд авторов относят СРК к соматоформным расстройствам с преимущественно кишечными проявлениями [3,5,25]. На рабочем совещании по СРК (Вена, 1998), председатель Рабочего комитета по функциональным расстройствам желудочно–кишечного тракта профессор Дроссман определил СРК, как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки [7,19]. С этих позиций объяснима широкая представленность у больных СРК различной степени выраженности «внекишечных симптомов», которые могут лидировать в клинической картине, что заставляет больных обращаться к специалистам различных профилей – психиатрам, невропатологам, кардиологам, гинекологам, урологам. При СРК наиболее часто встречаются такие «внекишечные» проявлении, как мигренозные головные боли, ощущение «кома» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку из–за неприятных ощущений, возникающих в области сердца, вазоспастические реакции (зябкость пальцев рук, синдром Рейно, головокружения), учащенное мочеиспускание, нарушения менструального цикла, резко болезненные менструации, сексуальные расстройства, инсомнии [7,19,36].
По степени выраженности кишечной симптоматики в настоящее время выделяется три клинических варианта СРК:
1) с преобладанием боли в животе и метеоризма;
2) с преобладанием диареи;
3) с преобладанием запора.
Клинические проявления СРК в большинстве случаев характеризуются определенными особенностями, позволяющими уже на этапе сбора жалоб и при осмотре больного предположить наличие у него данного заболевания [19].
Боли обычно имеют схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Как правило, болевые ощущения усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Нередко появление болей провоцируется приемом пищи. Нет строгой специфичности в локализации болей, однако чаще всего больные предъявляют жалобы на боли в левой подвздошной области. Интенсивность болей также крайне вариабельна – от легкого дискомфорта до интенсивной постоянной схваткообразной боли и даже нестерпимой острой боли. Патогномоничным для СРК является отсутствие болей в ночное время суток.
Одной из наиболее частых жалоб является ощущение вздутия и распирания живота. Эти симптомы могут появляться одновременно с болями и уходят или уменьшаются после дефекации.
Запоры (согласно Римским критериям II к запорам относится стул менее трех раз в неделю) носят либо постоянный характер, либо возникают периодически, продолжаясь от нескольких дней до нескольких недель и прерываясь короткими эпизодами диареи. Характерно изменение формы стула – в виде «ленты» или «карандаша», «овечьего кала» или «орешков», что связано со спастическими сокращениями нисходящих отделов толстой кишки и, как следствие, их усиленной гаустрацией. У ряда больных отмечается примесь слизи в стуле. Одной из часто встречающихся жалоб является ощущение неполного опорожнения кишечника, что заставляет больных самостоятельно прибегать к постановке клизм и попыткам механически очистить прямую кишку.
Характерными особенностями больных СРК с преобладанием диареи (согласно Римским критериям II патологической считается частота стула более трех раз в день) являются отсутствие стула в ночное время суток; возникновение позывов на дефекацию (часто императивных) в утреннее время суток (часто после завтрака), с короткими интервалами между актами дефекации, причем при первом акте дефекации стул нередко бывает оформленным, при последующих – кашицеобразным или жидким; частота стула обычно не превышает четырех раз в сутки; масса кала в сутки не более 200 г.
«Внекишечные» жалобы присутствуют у большинства больных СРК. У ряда пациентов они выходят на первый план и активно предъявляются самим пациентом, у других – выявляются только при тщательном расспросе. Как уже говорилось выше, психосоматическая природа СРК подразумевает функциональную заинтересованность других органов и систем, что обусловливает полиморфизм «внекишечных» проявлений заболевания, которые можно разделить на три группы: 1) симптомы, характерные для функциональных дискинезий других органов желудочно–кишечного тракта – чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту; 2) вегетативные и синестопатические нарушения – головные боли по типу мигрени, боли в поясничной области, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие виды дизурии, дисменорея, импотенция, быстрая утомляемость; 3) тревожно–фобические и другие тревожные расстройства, смешанные тревожно–депрессивные расстройства. Многие из этих тревожных расстройств (агорофобии, социофобии, специфические фобии) и сопровождающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обусловлены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуаций [3,7,19].
Строго патогномоничных симптомов, на основании которых можно было бы с большой долей вероятности уже при первом осмотре и физикальном обследовании поставить больному диагноз СРК, нет. В связи с этим в круг дифференциальной диагностики у больных, предъявляющих вышеописанные жалобы, включаются прежде всего хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), микроскопические формы колитов (эозинофильный, лимфоцитарный или коллагенозный), амилоидоз кишечника, инфекционные и паразитарные поражения кишечника, синдром избыточного роста бактерий, опухоли кишечника, дивертикулез кишечника с явлениями дивертикулита, ишемический колит, хронический панкреатит, злоупотребление слабительными препаратами, наблюдаемое при запорах, и у лиц, желающих похудеть, эндокринные заболевания (гипер – и гипотиреоз, сахарный диабет), карциноидный синдром, иммунодефицитные состояния, грубые нарушения психической сферы (шизофрения, маниакально–депрессивный психоз, истерия). Фактически диагноз СРК является диагнозом «исключения».
Несмотря на столь широкое распространение и многочисленные исследования СРК, особенности морфологических проявлений, лежащие в основе клинической картины различных вариантов этого заболевания, остаются во многом не изученными. Найти структурные изменения слизистой оболочки кишечника, которыми можно было бы объяснить клинические симптомы, не всегда возможно и легко. По сведениям одних исследователей [20,33], в слизистой оболочке толстой кишки больных СРК не обнаруживаются достоверные различия от состояния, которое встречается у здоровых людей. Некоторые авторы [15,31] имеющиеся нарушения в слизистой оболочке толстой кишки при СРК расценивают как вторичные, связанные с нарушением состава и химизма кишечного содержимого, хотя до сих пор нет убедительных данных о роли особенностей питания на развитие СРК [6]. Многие исследователи подчеркивают неоднозначность и противоречивость данных о микроскопических изменениях в стенке кишки у больных СРК [14,17,18]. Отсутствие четких представлений о факторах, способствующих возникновению СРК, механизма его патогенеза и морфологических проявлениях, не позволяет определить и оптимальную схему лечения этого заболевания, несмотря на достаточно обширную в этом направлении литературу [4,12,20,24]. Ясно, что на сегодняшний день лечение СРК должно быть комплексным, направленным на ликвидацию взаимозависимых центральных и негативных висцеральных проявлений [2].
В последние годы в нормальном функционировании желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) особое значение придается биогенному гормону мелатонину (М) [9,10], синтезируемому в ЕС–клетках желудочно–кишечного тракта [13,34]. Ранее этот гормон был открыт в эпифизе [29]. Среди многочисленных функций эпифизарного М одной из основных является регуляция циркадных и сезонных биоритмов организма.
В ЖКТ синтезируется в 400 раз больше М, чем в эпифизе [27], но его действие в основном местное (паракринное, аутокринное, нейрокринное), т.к. до 95% М, синтезированного в ЖКТ, поступая в портальную вену, метаболизируется в печени [11].
Биоритмы содержания М в ЖКТ в основном регулируются приемом и характером пищи, имеются и центральные пути регуляции синтеза М в ЖКТ [11].
М в ЖКТ, действуя на гладкую мускулатуру, ингибирует его моторику, в т.ч. стимулируемую различными агентами (серотонин, KCl и др.), блокирует действие холецистокинина, активирующего сократительную способность ЖКТ [28]. М регулирует поступление Ca2+ в клетку путем влияния на активность Ca2+–каналов и Ca2+–активируемых К+–каналов клеточных мембран [35].
М ингибирует также холинэргические никотиновые каналы клеток нервных сплетений подслизистой кишки [21], что свидетельствует не только о прямом (пара– и аутокринном), но и о нейрокринном пути воздействия М на моторику ЖКТ.
М также обусловливает релаксацию гладкой мускулатуры кровеносных сосудов ЖКТ [35] путем действия на каналы клеточных мембран. М нивелирует вызванное серотонином сокращение гладкой мускулатуры кровеносных сосудов ЖКТ. Между действием М и серотонина имеется сбалансированная система, как в ЦНС, так и в ЖКТ [22]. Такая же система существует между М и другими гормонами (гастрином, холецистокинином, соматостатином и др.) в отношении регуляции различных функций ЖКТ [11].
Есть данные о стимулирующем действии гистамина на секрецию М [32], последний подавляет секрецию гастрина, стимулирует синтез простагландинов (Pg E2) [23].
М оказывает угнетающее действие на пролиферацию клеток, что хорошо изучено в онкологии [1,8]. В ЖКТ М также подавляет пролиферацию клеток слизистой оболочки, однако есть экспериментальные данные, что дневной уровень М подавляет, а вечерний усиливает ее [37].
М является самым мощным в организме антиоксидантом (ловушкой свободных радикалов), он стимулирует иммунную систему, обладает снотворным и антидепрессивным эффектом, оказывает существенное влияние на нервную и эндокринную системы [10].
Таким образом, М обладает широким спектром биологической активности и играет ключевую роль в регуляции многих функций ЖКТ. В частности, М регулирует моторику ЖКТ, улучшает микроциркуляцию слизистой оболочки, восстанавливает местный гормональный баланс гастроинтестинальных гормонов, участвует в регуляции секреции и моторики ЖКТ в соответствии с биоритмами приема пищи и пищеварительной функции. М – важнейший регулятор пролиферации и апоптоза клеток слизистой оболочки ЖКТ.
Учитывая сказанное и принимая во внимание значение М в регуляции различных функций ЖКТ, задачей данного исследования явилось изучение клинической эффективности и ультраструктурных и гистологических особенностей слизистой оболочки сигмовидной кишки у больных СРК, леченных с применением лекарственной формы М (Мелаксен, фармацевтическая компания «Юнифарм», США).
Материал и методы
Обследован 21 больной с СРК в стадии обострения и ремиссии, находившийся на стационарном обследовании и лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА имени И.М. Сеченова. В группу включались пациенты в возрасте от 18 до 45 лет (13 женщин и 9 мужчин) без грубой сопутствующей патологии. Ведущими клиническими проявлениями в данной выборке являлись: болевой синдром (нелокализованные боли в животе, уменьшающиеся после дефекации), диспептический синдром (ощущение дискомфорта в брюшной полости, метеоризм, урчание в животе), нарушения стула (диарея/запоры). Болевой синдром присутствовал у 19 больных, жалобы на диспептические явления предъявляли все больные, преобладание запоров отмечалось у 6 больных, поносов – у 13 больных. Психическая патология при СРК была представлена тревожно–фобическими и депрессивными расстройствами. Всем пациентам для верификации диагноза до назначения терапии проводилось обследование: анализ крови клинический, биохимический, общий анализ мочи и кала, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, УЗИ щитовидной железы и исследование ТТГ, Т3, Т4, антител к ТПО, колоноскопия с проведением биопсии слизистой сигмовидной кишки. Контрольная сигмоскопия с биопсией слизистой сигмовидной кишки проводилась амбулаторно через 1 месяц после начала терапии. Кроме общеклинического обследования, до начала терапии и после ее окончания (через 1 месяц) все больные были осмотрены психиатром, а также проводилась тестовая оценка качества жизни (тест SF–36) и качества сна (балльная анкета субъективных характеристик сна). Для оценки влияния проводимой терапии методом случайной выборки все больные были разделены на 3 группы: I группа – 7 человек, получающих базисную терапию + Мелаксен; II группа – 7 человек, получающих базисную терапию + психотропные средства; III группа – 7 человек, получающих только базисную терапию. Базисная терапия включала в себя прием сульгина 0,5 г х 3 раза в сутки и нистатина 500 000 х 3 раза в сутки в течение 5 дней, спазмолитиков – 2 недели и энтерола или бактисубтила в течение 1 месяца. Мелаксен принимался в дозе 3 мг на ночь в течение 1 месяца. Психотропная терапия назначалась после консультации психиатра. Больные с грубой психической патологией исключались из исследования. Индивидуально подбиралась комбинация атипичных нейролептиков и ингибиторов обратного захвата серотонина (преимущественно назначались сульпирид в дозе 50 мг х 2 раза в сутки и флуоксетин в дозе 20–40 мг в сутки) на срок не менее 1 месяца. Морфологическое исследование биоптатов слизистой сигмовидной кишки до и после окончания терапии включало в себя гистологическое и электронно–микроскопическое исследование. Для электронно–микроскопического исследования кусочки ткани фиксировались в глютаровом альдегиде, затем в растворе четырехокиси осмия и заключались в ЭПОН–812. Ультратонкие срезы просматривали и фотографировали в электронном микроскопе JEM 1200С EX (II) (Япония). Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% формалине, заключали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином–эозином, просматривали и фотографировали в световом микроскопе «Поливар» (Австрия). Полученные результаты подвергались визуальной количественной оценке.
Результаты и обсуждение
Клинические результаты
Динамическое наблюдение за больными, получавшими различные схемы терапии, позволило установить, что после курсового лечения в течение 1 месяца в I группе (базисная терапия + Мелаксен) болевой синдром купирован у 5 человек, диспептический синдром у 5 человек, стул нормализовался у 4 пациентов. Во II группе больных (базисная + психотропная терапия) болевой синдром купирован у 6 человек, диспептический синдром у 5 пациентов, нормализацию стула отмечали 3 человека. В III группе (базисная терапия) болевой сидром купирован у 2 больных, диспептический – у 4 больных, нормализацию стула отметили 3 больных. Таким образом, клинический эффект базисной терапии + Мелаксен в купировании болевого синдрома был сопоставим с базисной терапией + психотропная терапия, а в нормализации стула превосходил как базисную + психотропную, так и только базисную терапию.
Оценка психиатром психического статуса в динамике показала, что в I группе у больных с тревожно–фобическим синдромом (4 больных) на фоне приема базисной терапии и Мелаксена улучшение состояния отметили 3 больных, у больных с депрессией (3 больных) – 1 человек. Во II группе на базисной + психотропной терапии из 4–х тревожно–депрессивных больных улучшение самочувствия отмечено у 3, а из 3 больных с депрессией – у 1 человека. В группе пациентов на базисной терапии (III группа) улучшение состояния больных (психического статуса) не отмечалось. Следовательно, эффект от комбинированной терапии, включающей Мелаксен был сопоставим с эффектом от комбинированной терапии, включающей психотропные средства.
Нарушения сна, оцениваемые по балльной анкете субъективных характеристик сна, до лечения выявлены у всех обследуемых больных. После окончания курса терапии у больных I группы (базисная терапия + Мелаксен) нарушения сна нивелировались у 6 больных из 7. На фоне базисной + психотропной терапии (II группа) у 4 больных из 7, на фоне лечения базисными средствами (III группа) нормализации сна не происходило. Таким образом, в плане воздействия на качество сна терапия Мелаксеном + базисные препараты была более эффективна, чем терапия, включающая базисные + психотропные средства. Базисная терапия не оказывала влияния на качество сна.
Оценка качества жизни, исследуемая по тесту SF–36, показала, что в I группе (базисные препараты + Мелаксен) до лечения свое состояние как посредственное оценивали 6 человек, как плохое – 1 человек. После лечения 5 человек оценили свое состояние как хорошее, 2 человека как посредственное. Во II группе (базисная терапия + психотропные средства) до лечения 5 человек оценивали свое состояние как посредственное, 2 человека как плохое. После терапии в данной группе 3 человека расценили свое состояние как хорошее и 4 человека как посредственное. До базисной терапии (III группа) как посредственное свое состояние расценили 5 человек, как плохое – 2 человека. После терапии как хорошее состояние расценил 1 человек, как посредственное – 6. Следовательно, базисная терапия + Мелаксен сопоставима по улучшению качества жизни с базисной терапией + психотропные препараты.
Морфологические результаты
Стадия обострения до начала лечения
При гистологическом исследовании у больных СРК до лечения в слизистой оболочке и подслизистом слое толстой кишки обнаруживаются разнообразного характера изменения, однако набор этих изменений и степень их выраженности в значительной степени варьируют у разных больных.
У части больных уменьшается количество тубулярных желез и укорачивается их длина. Воспалительные изменения также значительно варьируют, у одних больных воспалительная инфильтрация выражена, у других слабая или отсутствует. Поверхностные клетки иногда отсутствуют или представлены в основном слизистыми клетками, реже цилиндрическими. Часто в слизистой оболочке, в также в собственной пластинке (подслизистом слое) образуются пердиапидезные кровоизлияния от мелких до крупных. У некоторых больных подслизистый слой резко фиброзирован и содержит большое количество фибробластов и сдавленные кровеносные сосуды.
При электронно–микроскопическом исследовании было обнаружено, что ультраструктурные изменения клеток слизистой оболочки у разных больных имеют неодинаковый характер.
Так, бокаловидные клетки у 8 больных практически ни по общему количеству, ни по характеру строения не отличались от нормальных, они содержали многочисленные слизистые гранулы различной плотности. Умеренное количество бокаловидных клеток и уменьшение в них слизистых гранул было отмечено у 4 больных. У остальных 9 больных количество слизистых клеток было снижено, их было мало. В цитоплазме количество слизистых гранул колебалось, иногда их было много, иногда незначительное количество. Ядра в клетках часто резко полиморфны. В цитоплазме части клеток наблюдались дистрофические изменения, набухание митохондрий.
Призматические (цилиндрические) поверхностные клетки, осуществляющие, как известно, всасывающую функцию, были в той или иной степени изменены почти у всех больных. У 10 больных на поверхности подавляющего количества призматических клеток ворсинки отсутствовали или были единичными. В цитоплазме клеток были выражены дистрофические изменения, преобладали главным образом рибосомы. У остальных 11 больных количество ворсинок колебалось, но не достигало нормы и не образовывало щеточной каемки.
У всех больных встречались недифференцированные клетки, расположенные у основания крипт, часто на базальной мембране. Количество недифференцированных клеток значительно варьировало у разных больных. Иногда клеток было много (9 больных), но чаще их число было умеренным или низким (12 больных).
В слизистой оболочке толстой кишки чаще всего в подслизистом слое, особенно около сосудов и нервных окончаний, у большинства больных (у 17 из 21) были обнаружены скопления тучных клеток, содержащие в цитоплазме различного размера крупные или мелкие плотные гранулы. Часть клеток находилась в состоянии дегрануляции, иногда с ламелярными (пластинчатыми) структурами. Тучные клетки, как известно, содержат в гранулах и выделяют гистамин и гепарин и имеют прямое отношение к процессам анафилаксии и аллергии, регулируют активность эндокринных клеток, они оказывают также прямое действие на кровеносные сосуды и кровь.
В слизистой оболочке толстой кишки количество эндокринных клеток было ниже, чем в норме. Особенно редко они встречались у 7 больных. У остальных 14 больных их количество было умеренным, но не достигало нормы. Цитоплазма эндокринных клеток содержала большое количество эндокринных гранул, по форме и размерам соответствующим ЕС–клеткам (секретируют г.о. серотонин и мелатонин) и Д–1 клеткам (секретируют вазоактивный интестинальный пептид, обладающий вазодилататорной функцией).
В собственной пластинке у 1 больного были обнаружены явления резко выраженного фиброза, еще у 2 развитие фиброза было умеренным, у остальных 18 развитие стромы в собственной пластинке имело обычный характер.
У большинства больных наблюдались изменения кровеносных сосудов, их стенка истончалась или была утолщенной, эпителий в ряде случаев был набухший. У всех больных наблюдались пердиапидезные кровоизлияния, как в самой слизистой оболочке, так и в подслизистом слое.
Стадия ремиссии после окончания лечения
После проведенного лечения у большинства больных в слизистой оболочке толстой кишки восстанавливалось количество тубулярных желез, снижалась воспалительная реакция, в т.ч. и в подслизистом слое.
Во многих бокаловидных клетках слизистые гранулы заполняли всю цитоплазму. На значительном протяжении на поверхности образовывались призматические клетки и восстанавливались ворсинки и щеточная каемка.
В слизистой оболочке увеличивалось количество эндокринных клеток и наблюдались отдельные тучные клетки. Нормализовался баланс пролиферативных процессов и апоптоза.
В стадии ремиссии, непосредственно после окончания лечения в слизистой оболочке толстой кишки наблюдаются процессы восстановления ее ультраструктурного и гистологического строения, но выраженные в зависимости от способа лечения в разной степени.
В I группе больных после базисной терапии и лечения Мелаксеном слизистая оболочка имела строение, наиболее близкое к нормальному. Именно в этой группе в слизистой оболочке встречалось наибольшее количество полноценных бокаловидных, призматических, эндокринных клеток, кровеносных сосудов, снижалось число тучных клеток, были ограничены или отсутствовали кровоизлияния и воспалительная реакция, нормализовались процессы пролиферации клеток и апоптоза.
Во II группе больных (базисное лечение + психотропная терапия) восстановительные процессы в слизистой оболочке близки к той картине, которая наблюдается и в первой, но при использовании Мелаксена (I группа больных) в слизистой оболочке больше увеличено количество эндокринных, призматических и слизистых клеток, меньше тучных клеток.
В III группе больных, получавших только базисное лечение, восстановительные процессы выражены умеренно.
Заключение
Таким образом, в стадии обострения у больных СРК в слизистой оболочке толстой (сигмовидной) кишки при гистологическом и ультраструктурном исследовании обнаруживаются воспалительные изменения, нарушения слизеобразования, дистрофические изменения и разрушение щеточной каемки призматических клеток, снижение количества эндокринных клеток и увеличение числа тучных клеток, наблюдаются главным образом пердиапидезные кровоизлияния, истончение или утолщение сосудистых стенок, набухание эндотелия, усиливаются процессы пролиферации и апоптоза.
Следует особенно подчеркнуть, что у больных СРК в стадии обострения в условиях примерно одинаковой клинической картины (как это наблюдалось в нашем исследовании) все описанные выше ультраструктурные и гистологические изменения были выражены в разной степени, встречались в разном сочетании, некоторые изменения могли отсутствовать. Таким образом, СРК не имеет единой строгой морфологической картины изменений в слизистой оболочке толстой кишки при примерно одинаковой клинической картине.
В стадии ремиссии степень морфологического восстановления строения слизистой оболочки толстой кишки наиболее выражена в I группе больных (базисная терапия + Мелаксен), затем следует II группа (базисная терапия + психотропное лечение). В III группе (только базисное лечение) восстановительные процессы выражены в меньшей степени, чем в первых двух.
Ведущими клиническими проявлениями у исследованных в данной работе больных были: болевой и диспептический синдромы, нарушения стула, тревожно–фобические и депрессивные расстройства, нарушения сна, снижение качества жизни.
Сопоставление этих клинических проявлений СРК с особенностями состояния слизистой оболочки толстой кишки после проведенных трех вариантов лечения показывает, что клинический эффект базисной терапии + Мелаксен превосходит остальные два варианта лечения в нормализации стула и сна. Он сопоставим с базисной терапией + психотропное лечение в купировании болевого синдрома, улучшении психического статуса больных и качества их жизни. Базисная терапия + Мелаксен по всем клиническим параметрам превосходит одно базисное лечение.
Настоящая работа явилась продолжением проведенных нами совместно с сотрудниками НЦПЗ РАМН исследований, продемонстрировавших нозологическую неоднородность больных СРК. Ранее нами показано, что речь идет не об одном заболевании, а по сути, о разных группах больных, искусственно объединенных в одну нозологическую форму (синдром): 1) больные с психической патологией; 2) больные с гастроэнтерологическими заболеваниями, на фоне которых формируются расстройства психики разной степени тяжести; 3) больные, у которых психические и гастроэнтерологические заболевания манифестировали практически одновременно [16].
Важным, с нашей точки зрения, результатом работы является выявление у больных СРК морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, более выраженных в стадию обострения и менее значимых в стадию ремиссии заболевания. Пестрая морфологическая картина изменений слизистой сигмовидной кишки, определенная у больных СРК, также свидетельствует о неоднородности данной группы, объединенной общим диагнозом СРК.
Выводы
1. Базисная терапия + Мелаксен более эффективна, чем базисная терапия + психотропные средства и только базисная терапия, в плане нормализации стула и улучшения сна у больных СРК.
2. Базисная терапия + Мелаксен сопоставима по эффективности с базисной терапией + психотропные средства при купировании болевого и диспептического синдромов у больных СРК, нормализации их психического статуса, улучшении качества жизни.
3. Лечение СРК с применением Мелаксена оказалось более эффективным, чем другие схемы терапии, что нашло свое подтверждение при гистологическом и электронно–микроскопическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки.

Статья опубликована в журнале «Клиническая медицина», № 11, 2006 г.
Перепечатка статьи с согласия авторов и редакции журнала.

Литература
1. Анисимов В.Н., Reiter R. Функция эпифиза при раке и старении // Вопросы онкологии 1990.–36.–3.–C.259–268.
2. Гриневич В.Б., Симаненков В.И., Успенский Ю.П., Кутуев Х.А. Синдром раздраженного кишечника: клиника, диагностика, лечение // С.–Пб.–2000.
3. Дворецкий Л.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта. // Русск. мед. журн. – 2002. – Т.10. – №19. – С.167–171.
4. Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Петухова Н.Г., Черногорова М.В. Влияние Дицетела на интенсивность абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника // Русский медицинский журнал.–2005.–7.–1.–C.1–4.
5. Иванов С.В. Лечение органных неврозов. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – Т.4. – № 5. – С.24–27.
6. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.–1993.–3.–C.27–32.
7. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника. // Избранные лекции по гастроэнтерологии (под ред. В.Т. Ивашкина и А.А. Шептулина). – М. – 2001. – С.54–83..
8. Кветной И.М., Кветная Т.В., Райхлин Н.Т., Бартш К., Бартш Х., Хейфец В.Х., Эрнандес–Яго Х., Полякова В.О., Трофимов А.В., Блеса Х.–Р. Мелатонин – молекулярный маркер опухолевых и нейро–дегенеративных заболеваний // Молекулярная медицина. – 2005.– 1.– 25–32.
9. Комаров Ф.И. (ред.) Мелатонин в физиологии и патологии желудочно–кишечного тракта // 2000.– М.,– Советский спорт.
10. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Анисимов В.Н. (ред.) Мелатонин в норме и патологии // М.– 2004.
11. Малиновская Н.К. Мелатонин и функции желудочно–кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005.– 25.– 5.– C.73–79.
12. Полуэктова Е.А. Опыт применения дюспаталана в лечении больных синдромом раздраженного кишечника // Южнорусский медицинский журнал. – 2001.– №3–4.– C.69–74.
13. Райхлин Н.Т. Кветной И.М. Биологическая идентификация мелатонина в энтерохромаффинных клетках // Доклады АНСССР.– 1974.–215.– 3.– C.731–732.
14. Рапопорт С.И. Синдром раздраженной кишки – не самостоятельное заболевание, а симптомокомплекс // Врач. – 1999.– 8.– C.32–33.
15. Рысс Е.С. Некоторые актуальные вопросы энтерологии // Мир Медицина. – 1998.– 4.– Рубрика «Новая медицинская энциклопедия».
16. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И., Иванов С.В., Колесников Д.В. Органные неврозы как психосоматическая проблема. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2000. – №12. – С.4–12.
17. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно–кишечного тракта // Ленинград Медицина, 1991.
18. Шархун О.О. Морфологические эквиваленты синдрома раздраженного кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000.– 10.– C.3.
19. Шептулин А.А. Трудности и ошибки диагностики синдрома раздраженного кишечника. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – №2. – С.64–67.
20. Яковенко Э.П. Агафонова Н.А., Солуянова И.П. и др. Синдром раздраженного кишечника // Практикующий врач. – 1998.– 13.– C.38–40.
21. Barajas–Lopez C., Pereso A., Espinos–Luna R. et al. Melatonin modulates cholinerqic–transmissionn blocking nicotinic channels in quinea–piq submucous–plexus// Eur. J.Pharmacol. – 1996. – 8. – P.312–319.
22. Bubenik G., Pang S. The role of serotonin and melatonin in gastrointestinal physiology: ontogeny, regulation of food intake, and mutual serotonin–melatonin feedback // Jour. Pineal Res. – 1994. – 16. – P.91–99.
23. Buscariolo J., Sudo–Hayashi L., Teixeira C., Marcus R. Melatonin protects gastric mucosa against piroxicam side – effect // Chronobial. Jntern. – 1997. – 14. – P.22 –26.
24. Camilleri M. Review article: clinical eviden to support current therapies of irritable bowel syndrom // Aliment Pharmacol. Ter.– 1999.– 13.– 2.– P.48–53.
25. Drossman DA. Chronic functional abdominal pain. // Am. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol.91. – 11. – Р.2270–2281.
26. Heaton K., Thompson W.G. Irritable Bowel Syndrome. – Health press. – Oxford. – 1999.– 61 p.
27. Huether G. Melatonin Synthesis in the Gastrointestinal Tract and the Impact of Nutritional Factors on Circulating Melatonin // Ann. NYAcad. Sci.– 1994.– May.– 31.– 719.– P.146–158.
28. Kachi T., Kurushima M. Review. Pineal–Digestive Organ Relations: Physiological and Pathophysiological Significance of Melatonin in the Digestive System // P. Hirosaki Med.J.– 2000.– 51.– P.93–108.
29. Lerner A., Casel J., Takahashi J. Isolation of melatonin the pineal gland factor that lightens melanocytes // J. Amer. Chem. Soc.– 1958.– 80.– P.2587–2589.
30. Mc Jntosh D. Is rectal biopsy necessary in irritable bowel synohome?// Am. Journ. Gastroenterology. – 1992.– 88.– P.1407–1409.
31. Mortensen P.B., Andersen J.R., Arffiman S., Krag E. Short–chain fatty acids and the irritable bowel syndrome: The effect of wheat bran // Scand.J. Gactroenterol. – 1987.– 22.– P.185–192.
32. Nowak I., Zawilska I., Woldan–Tambor A., et al. Histamin in the chick pineal gland: origin, metabolism, and effects on the pineal function // Journ. Pineal Res. – 1997.– 22.– P.26–32.
33. Olden K.W., Schuser M.M. Irritable Bowel Syndrome // Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology /Diagnosis/ management. –1992.– 6 th Edition. – Vol.2. – P.1536–1547.
34. Raikhlin N.T., Kvetnoy I.V., Tolkachev V.N. Melatonin may be synthesizedin enterochromaffin sells // Nature., 1975.– 255.– P.344–345.
35. Shibata S., Satake N., Takagi T., Usui H. Vasorelaxing acticn of melatonin in rabbit basilar artery // Gen. Pharmacol. – 1989.– 20.– P.677–680.
36. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. – 1999. – Vol.45. – Suppl.11. – P. 143–147.
37. Zerek–Melen G., Lewinski A., Kulak I. The opposite effect of high and low doses of melatonin on mitotic activity of the mouse intestinal epithelium // Endocrinal. Pol. – 1987.– 38.–P.317–323.

Запором называют нарушение процесса опорожнения кишечника, проявляющееся в виде увеличения.

Архив врача: здоровье и болезни

О болезнях знать полезно

Синдром раздраженной кишки: причины и признаки

Синдром раздраженной кишки – это раздражение рецепторов кишечника, которое ведет к его функциональным расстройствам.

Обычно это явление объясняется воздействием на кишечник лактозы и других сахаров, жирных кислот с короткой цепью, пищевых агентов, слабительных средств, инфекции, вызванной дисбактериозом, и др.

Этим заболеванием, по статистике, болеет до 48% взрослого населения, чаще женщины репродуктивного возраста.

Иногда первичное развитие болезни начинается после 40 лет, в таких случаях тем более необходимо тщательное медицинское обследование (возможно, в таком возрасте заболевание развилось как следствие органической патологии).

Далеко не все люди, пораженные этим хроническим заболеванием, обращаются к врачу, следовательно, не все знают о своем диагнозе. По статистике, у нас в стране регистрируется не более 10% от настоящего числа заболеваемости синдромом раздраженной кишки.

Часто синдром раздраженной кишки возникает после перенесенных острых кишечных инфекций, сопровождающихся дисбактериозом. Наиболее склонны к нему люди с неустойчивой психикой, а также те, кто пережил нервные расстройства, вызванные тяжелой физической или психологической нагрузкой.

Непосредственно к патологии кишечника при синдроме раздраженной кишки чаще всего ведет аномальная моторика кишечника или различные гормональные нарушения.

Также синдром может стать инстинктивной защитой от стресса (существует такой психологический феномен). Замечено, что люди, страдающие синдромом раздраженной кишки, характеризуются высоким уровнем тревожности, повышенной возбудимостью, нарушениями сна, часто подвержены депрессии.

Однако многие из этих симптомов не предшествуют синдрому раздраженной кишки, а, наоборот, присоединяются в процессе его развития. В таком случае на фоне лечения они практически исчезают.

Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при синдроме раздраженной кишки играет режим питания. Нормальная моторика кишечника предполагает наличие такого объема кишечного содержимого, которое необходимо для возбуждения рецепторов стенки кишки.

Объем кишечного содержимого определяется в первую очередь содержанием в нем балластных веществ, удерживающих воду, абсорбирующих ядовитые вещества, стимулирующих моторику и т. д.

Кроме того, моторные расстройства, характерные для синдрома раздраженной кишки, могут быть связаны и с другими побочными факторами. Пик двигательной активности левых отделов ободочной и прямой кишок отмечается утром после завтрака, менее высоким он становится после обеда и совсем незначительным после ужина.

Этим объясняется тот факт, что в большинстве случаев стул, как правило, бывает утром после еды. Отказ многих людей от полноценного завтрака и торопливость при приеме пищи подавляют нормальное функционирование желудочно-кишечного рефлекса и ведут к формированию запора. Именно поэтому запор – очень частый симптом синдрома раздраженной кишки.

Определенное место среди причин синдрома раздраженной кишки занимают гинекологические заболевания. Выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений синдрома раздраженной кишки у многих женщин обычно прямо пропорциональна течению гинекологических расстройств.

По данным медицинской статистики, у большинства больных синдромом раздраженной кишки в 68,8% случаев имеется избыточный бактериальный рост в

тонкой кишке и в 98,4% случаев – дисбактериоз толстой кишки.
При этом обнаруживается избыточный рост следующих видов микроорганизмов: микрофлоры, специализирующейся на расщеплении белков, кишечных палочек со слабовыраженными ферментативными свойствами, сверхпроникающих кишечных палочек и других условно-болезнетворных микробов или их «родственников» (стафилококков, бактерии протея, дрожжеподобных грибов, лактозонегативных бактерий или видов бактерий, специализирующихся на расщеплении белков, синегнойной палочки, клебсиеллы и др.). Несомненно, все эти отклонения являются одной из причин развития синдрома раздраженной кишки.

Следствием этого синдрома могут стать нарушения двигательной, выделительной, пищеварительной и других функций тонкой кишки. В толстую кишку поступает содержимое, обладающее агрессивными свойствами.

Кроме того, в самой толстой кишке (особенно в ее начальных отделах) в силу вызванных дисбактериозом изменений микрофлоры также нарушаются процессы пищеварения и всасывания, происходит расстройство моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишок.

Критериями диагностики синдрома раздраженной кишки являются следующие сохраняющиеся в течение 3 месяцев симптомы (постоянные или рецидивирующие): боли в области живота, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания.

Эти симптомы могут сочетаться и варьироваться, иногда значительно различаться у одного и того же больного в разные периоды течения заболевания. Синдром раздраженной кишки может проявляться также в различных нервных и нервно¬психических симптомах (головная боль, усталость, недомогание, депрессия, беспокойство, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.).

В зависимости от того, какой симптом более всего выражен у данного больного, принято различать три основных варианта синдрома раздраженной кишки.

Симптомы первого варианта (с преобладанием диареи):

  • жидкий стул 2—4 раза в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи;
  • неотложные позывы на дефекацию (изредка);
  • отсутствие диареи в ночное время.

Симптомы второго варианта (с преобладанием запоров):

  • отсутствие дефекации в течение трех суток и более;
  • чередование запоров с поносами;
  • чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша).

Симптомы третьего варианта (с преобладанием болей в области живота и вздутия живота):

  • схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм);
  • при прощупывании живота отмечаются напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника;
  • боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей нередко провоцируется приемом пищи.

Надо сказать, что представленные симптомы хотя и встречаются при синдроме раздраженной кишки довольно часто, однако не являются типичными признаками этого заболевания (они могут быть следствием и других патологий). Нередко подобные симптомы имеют место при таких заболеваниях кишечника, как опухоли, дивертикулез, болезнь Крона, язвенный колит и т. д.

При наличии диареи врач назначает обследование с целью выявить синдром раздраженной кишки или целиакию, псевдомембранозный колит, болезнь Уипла, также может иметь место простая передозировка слабительных средств.

Диагностика предполагает, прежде всего, определение объема испражнений (для синдрома раздраженной кишки характерно наличие частого стула с малым объемом испражнений – меньше 300 см3 за сутки).

Если подозревается синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров, необходимо исключить подозрение на «инертную кишку» с аноректальными дисфункциями, энтероцеле и ректоцеле. С этой целью проводятся специальные медицинские исследования (ректосигмоскопия, колоноскопия, аноректальная манометрия и др.).

При подозрении на синдром раздраженной кишки с преобладанием болей в области живота и вздутия живота проводится углубленная диагностика с истинной или ложной обструкцией тонкой кишки, большое внимание уделяется вопросу, нет ли у больного лактазной недостаточности или органической патологии (полипоза, дивертикулеза, опухоли). Для этого используется рентгеновское, а иногда и компьютерное исследование брюшной полости, а также некоторые эндоскопические и копрологические исследования, включая посев кала на бактериальную флору.

В любом случае при подозрении на синдром раздраженной кишки тщательно анализируются все имеющиеся симптомы. Особое внимание врачи обращают на наличие или отсутствие примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированного похудания, повышение СОЭ и других так называемых симптомов тревоги, наличие которых – основание заподозрить органическую патологию.

Первичное обследование таких больных включает общий клинический и биохимический анализ крови, копрограмму, посев кала на бактериальную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.), а также ректоманоскопию и колоноскопию, по показаниям – с биопсией.

Все эти исследования должны исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический и псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника. В необходимых случаях для выявления внекишечных изменений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и лапароскопию.

Однако такое тщательное обследование при подозрении на синдром раздраженной кишки требуется не всегда. Часто для диагностики бывает достаточно подробного описания течения болезни и ее симптомов (для этого важно как можно более подробно и точно описать на приеме свои жалобы).

Помимо анализа жалоб, при диагностике пользуются результатами физикального обследования, включая пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки, копрограммой, исследованиями кала на глисты и скрытую кровь, а также клиническим анализом крови и мочи.

Часто при обследовании больных с подозрением на синдром раздраженной кишки обнаруживаются признаки хронического прогрессирующего заболевания, например потеря массы тела, анемия, лихорадка, наполненная газами слепая кишка, отмечается болезненность при исследовании прямой кишки.

Еще одним обязательным методом исследования при подозрении на синдром раздраженной кишки является ректосигмоскопия. Она важна не только для исключения органической или воспалительной патологии, но и для обнаружения типичных признаков, которые (в отличие от вышеперечисленных) характерны лишь для синдрома раздраженной кишки. Это спазмированная сигмовидная кишка, возможное наличие гиперемии слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишок.

Для диагностики больных, страдающих диареей, определяют содержание жира в кале, исследуют функцию щитовидной железы, проводят бактериологическое исследование.

При наличии болей в верхней половине живота требуется проведение УЗИ печени и поджелудочной железы, а также такой метод обследования, как эзофагогастродуоденоскопия. При болях в нижней половине живота может возникнуть необходимость в УЗИ органов малого таза и лапароскопии.

Смотрите так же:

  • Вич знакомства нижний новгород ВИЧ.РФ - Cправочно-информационный портал Нижегородский облостной центр профилактики и борьбы со СПИДом Адрес: г. Нижний Новгород, ул.Минина, дом 20-Е. Телефон: (8312) 19-54-83 (регистратура). Лаборатория: (8312) 36-65-23. Анонимный […]
  • Трещина в прямой кишке ребенок Трещина в прямой кишке ребенок Трещина заднего прохода у ребенка Перейти на страницу: Трещина заднего прохода у ребенка Сообщение АСИЯ » Пн дек 19, 2005 20:10 Сообщение Breath » Пн янв 16, 2006 16:54 Язвочки вокруг анального […]
  • Обязанности больного вич Социально-медицинская работа с ВИЧ и больными СПИДом (стр. 1 из 4) 1. Теоретический обзор проблемы социально-медицинской работы с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом 1.1 Социально-медицинские проблемы ВИЧ-инфицированных и больных […]
  • 2015 всемирный день борьбы с туберкулезом Всемирный день борьбы с туберкулезом — 24 марта 2019 2018 года Всемирный день борьбы с туберкулезом уже более 30 лет отмечают 24 марта. Международный праздник был учрежден в 1982 году Международным союзом борьбы с туберкулезом и […]
  • Гипорефлексия толстой кишки Запоры у детей Педиатр городской детской поликлиники №3 г. Рязани Запором считается увеличение интервалов между дефекациями более чем на 48 часов (или по сравнению с индивидуальной нормой) или систематически недостаточное опорожнение […]