Слои стенки двенадцатиперстной кишки

0 Comments

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротамипечени иначальным отделом двенадцатиперстной кишки и со- держит собственнуюпеченочную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади– воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брю- шины натянута между наружным краем нисходящей части киш- ки и правой почкой.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечи- вается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной арте- рии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцати- перстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно- двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстнойкишки повторяют ход одно- именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние подже- лудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреати- ческого нервных сплетений, а также ветвями обоихблуждаю- щих нервов.

Кишечный шов

Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы(пище- вод, желудок, тонкую и толстую кишки).

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

Герметичность – достигается путем соприкосновения се- розных оболочек сшиваемых поверхностей.

Гемостатичность – достигается захватом в шов подсли- зистой основы полого органа (шов должен обеспечивать гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабжения стенки органа по линии шва).

Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта для оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.

Прочность – достигается путем захватывания в шов под- слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.

Асептичность (чистота, неинфицированность) – это тре- бование выполняется, если не захватывается в шов слизи- стая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов

«чистым» серозно-мышечным швом).

В стенке полых органов брюшной полости различают че- тыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.

Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через12-14 ч прочно склеивают- ся между собой, а через24-48 ч соединенные поверхности сероз- ного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, на- ложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже4 стежков на1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захва- тывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механи- ческую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболоч- ка не обладает механической прочностью. Соединение краев сли- зистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.

ЛЕКЦИЯ Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, пе­ренесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных про­цессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатиче­ским содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребы­ванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мута­генное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желуд­ка рак в культе развивается у 5—8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6—8 раз.

К числу редких заболеваний желудка относится болезнь Менетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры — «гипертрофическая гастропатия». Злока­чественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип, злокачественный потен­циал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на ко­тором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.

Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышен­ного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются ги­стологически предраковые изменения, к которым относят, сог­ласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно — тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет — у 100 %. Но кишечная мета­плазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толсто­кишечной.

а Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэто­му правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпи­телия, перестроенного по кишечному типу, т.е. метаплазированного.

Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его кан­церогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех выше­перечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и диспла­зии, и рака желудка.

Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпи­телия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секре-тирующими сульфомуцины, является дисплазией).

Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала неинвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности — с использованием антител к ламинину и коллаге­ну IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.

Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий — из единого источника — камбиальных элементов и кле­ток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация ра­ка желудка строится с учетом следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы и гистологического типа.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кри­визны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказан­ных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка — тотальным. Опухоль может располагаться

в любом отделе желудка, но самая частая локализация — пило-рический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации прихо­дится 3 /4 всех карцином желудка.

Клинико-анатомические (макроскопиче­ские) формы рака желудка принято подразделять на 3 группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается ги­стологический тип рака.

Макроскопические формы рака желудка

1. Рак с преимущественно экзофитным ростом: а бляшковидный рак

а полипозныи рак

а грибовидный (фунгозный) рак

а изъязвленный рак

• рак из хронической язвы (язва-рак)

2. Рак с преимущественно эндофитным ростом: а инфильтративно-язвенный

3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста: а переходные формы

Гистологические типы рака желудка

1. Аденокарцинома Варианты

по строению по степени дифференцировки

▲ сосочковая (папиллярная) ▲ умеренно дифференцированная

▲ муцинозная (слизистый рак) ▲ низкодифференцированная

2. Недифференцированный рак

5. Неклассифицируемый рак

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак — редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой обо­лочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см в диамет­ре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференциро­ванного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид по­липа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате ма-лигнизации аденоматозного полипа, что может быть результа­том дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преоблада­ния экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и оча­ги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего явля­ется стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологиче­ски опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо не­дифференцированного рака.

Изъязвленный рак — самая распространенная мак­роскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому вы­деляют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характе­ризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития —стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опу­холь манифестирует характерными для язвенной болезни сим­птомами преимущественно на поздних стадиях, когда практиче­ски ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, под­вергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) — самая частая макроскопи­ческая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строе­ние в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязв­ления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже — недифференцированным раком.

Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на ма­лой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее — представлена глубоким де­фектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края — проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухо­левой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутаци­онные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мы­шечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.

Диффузный рак — макроскопическая форма рака, ха­рактеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прора­стает стенку желудка, последняя обычно утолщена до несколь­ких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболоч­ка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пи­столета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически — не­дифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрес­сии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.

Анатомия двенадцатиперстной кишки и лечение возможных заболеваний

Двенадцатиперстная кишка в организме человека играет важную роль в процессе пищеварения. Она находится в самом начале кишечника, поэтому здесь активно идет всасывание питательных веществ и обработка пищевого комка. Этот участок кишечника не застрахован от развития многих заболеваний. Их возникновение приводит к значительным нарушениям пищеварения, что негативно сказывается на самочувствии человека в целом.

Весь кишечник человека условно разделяют на два отдела — толстую и тонкую кишку. В самом начале тонкой кишки располагается двенадцатиперстная. Так называется она потому, что ее длина приблизительно равна двенадцати пальцам, или перстам.

Расположена она между желудком и тощей кишкой. В месте отхождения от желудка находится сфинктер. Анатомически двенадцатиперстную кишку разделяют на четыре части:

  • верхняя часть (луковица ДПК) находится в области двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков, ее длина составляет 5-6 см;
  • нисходящая часть уходит вправо от первых трех поясничных позвонков, длина 7-12 см;
  • горизонтальная часть находится на уровне третьего поясничного позвонка, длина 6-8 см;
  • восходящая часть поднимается до второго поясничного позвонка, длина 4-5 см.

Нисходящая часть содержит выводной проток поджелудочной железы и большой дуоденальный сосочек. Общая длина ДПК составляет 22-30 см.

Стенка кишки имеет послойное строение:

  • внутренний слой представлен слизистой оболочкой с большим количеством складок, ворсинок и углублений;
  • средний слой, или подслизистый, состоит из соединительной ткани, в которой расположены сосудистые и нервные сплетения
  • третий слой — мышечный, обеспечивает сокращения кишки в процессе пищеварения;
  • наружный серозный слой обеспечивает защиту от повреждений.

Двенадцатиперстная кишка со всех сторон соприкасается с другими внутренними органами:

  • печень и общий желчный проток;
  • правая почка и мочеточник;
  • поджелудочная железа;
  • восходящий отдел ободочной кишки.

Такая анатомия органа обуславливает особенности заболеваний, возникающих в нем.

Дергачев А.И., Котляров П.М., Абдоминальная эхография .Справочник, 2003

Ультразвуковые симптомы патологии желудка и двенадцатиперстной кишки Симптом утолщенной стенки желудка

Наблюдается при портальной гипертензии, обострении хронического панкреатита за счет воспалительной инфильтрации стенки желудка (Saverymuttu S.H. и соавт., 1990).
Симптом повышенной эхогенности просвета желудка
Зона значительного повышения отражательной способности антрального отдела желудка. Наблюдается при язвенном раке желудка за счет локального накопления пузырьков воздуха, повышенной естественной пневматизации просвета желудка (Портной Л.М. и соавт., 1991).
Ультразвуковые симптомы эндофитного рака желудка
Утолщение стенки более 0,5 см в месте поражения, сопровождаемое отсутствием отчетливой послойной дифференцировки, нарушением эластичности стенки в месте поражения, неровностью и бугристостью контуров пораженного участка, отсутствием визуализации наружного слоя стенки, соответствующего серозному слою, его неровностью, нечеткостью (признаки прорастания опухоли за пределы органа с вовлечением в процесс соседних анатомических структур) (Горшков А. Н. и соавт., 2000).
Симптом яркого пятна в стенке желудка
Стойкое гиперэхогенное пятно в стенке желудка или в двенадцатиперстной кишке, соответствующее месту расположения язвы или изъязвившей- ся опухоли, окруженное зоной пониженной плотности (отек или инфильтрация стенки). Наблюдается при пептической язве желудка или двенадцатиперстной кишки (гиперэхогенный фокус около желчного пузыря и головки поджелудочной железы), изьязвлениях доброкачественных и злокачественных опухолей (Martinez-Noguera А. и соавт. 1989; Tuncel Е., 1990).
Симптом множественных точечных (ярких) отражений
Множественные повышенной плотности образования (комочки пищи, пузырьки воздуха) в свободной жидкости или отдельно от нее в

перигастральном пространстве или подлечсночно. Наблюдается при перфорации желудка с выходом жидкого желудочного содержимого или воздуха (Meiser G. и соавт., 1986; Puylaert, 1990; Fuentes R. и соавт., 1991).
Симптом прикрытой перфорации желудка
Сильные отражения от пузырьков воздуха, расположенных между вентральной поверхностью печени и головкой поджелудочной железы + наличие узкой полоски жидкости в левом иодпеченочном пространстве, прилежащей к локально утолщенной стенке желудка. Наблюдается при прикрытой перфорации передней стенки антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, может наблюдаться при остром панкреатите, холецистите (Ranschaert Е. и соавт., 1993; Fuentes R. и соавт., 1991; Chang-Chien C.S. и соавт., 1989). Дополнительно может определяться атоничный, наполненный жидкостью желудок (Meiser G. и соавт., 1986; Danneels F. и соавт., 1990; Puylaert, 1990).
Симптом переполненного жидкостью желудка, наполненного желудка
Расширенный, переполненный жидкостью, атоничный желудок. Наблюдается при гиперсекреции (при дуоденальных язвах) или стенозе антрального отдела желудка (антральные язвы), при перфоративных язвах, перитонитах, непроходимости (Danneels и соавт., 1990).
Симптом мостика
Локальное выбухание слизистой оболочки внутрь желудка. Наблюдается при субмукозных опухолях (Miyamoto Y. и соавт., 1988).
Сонографические критерии рака желудка
Ограниченное или циркулярное стабильное утолщение стенки желудка более более 5-6 мм, неподвижность стенки с отсутствием перистальтики, или исчезновением пальпаторной деформации (нет изменения при компрессии), сужение просвета. Определение стадии при раке желудка- состояние лимфатических узлов, наличие инфильтрации окружающих участков (поджелудочная железа, печень), метастазы в печень, перитонеальные метастазы, наличие асцита (Dinkel и соавт., 1986).

Диагностические алгоритмы Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей желудка

  1. Доброкачественные эпителиально-эндодермальные опухоли желудка (воспалительные гиперпластические полипы, «псевдополипы», аденоматозно-бластомотозные полипы).
  2. Карциноиды.
  3. Дермоиды и тератомы.
  4. Мезенхимальные опухоли. Лейомиомы (лейомиобластома, миоб- ластомиома, светлоклеточные опухоли, рабдомиомы). Фиброма. Гистио- цитома. Остеохондрома. Липома. Опухоли сосудов (лимфангиома, гемангиома, гломусные опухоли, перицитома).
  5. Нейрогенные опухоли (Wanke М., 1978).

Патологические «образования» в оперированном желудке
Послеоперационные деформации стенок, рубцовые гранулемы, бе- зоар, карцинома, гиперпластические полипы, еюногастральная инвагинация (Mildenberger Р. и соавт., 1986).

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки — проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиапьного и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.

В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии препаратами протонной помпы. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве — селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией.

Прогноз благоприятный. Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

Смотрите так же:

  • Вирусный гепатит а википедия Вирусный гепатит А история болезни (стр. 1 из 3) Омская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных заболеваний Зав. кафедрой – проф. Сафонов А.Д. Ассистент – Навроцкий А.Н. К-ва Андрея Ивановича (40 лет) Куратор Киреев […]
  • Методы диагностики туберкулеза легких ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Для цитирования: Мишин В.Ю. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ // РМЖ. 1998. №17. С. 9 Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума […]
  • Значение ворсинок тонкой кишки Значение ворсинок тонкой кишки циркулярные складки (лат. plicae circulares) сформированы слизистой оболочкой и подслизистой основой тонкой кишки; кишечные ворсинки (лат. villi intestinales) образованы выпячиваниями слизистой оболочки […]
  • Куры леггорн в нижнем новгороде Цыплята Кучинские и Леггорн в городе Нижнем Новгороде Тип сделки: Продам Адрес: Нижний Новгород Цыплята месячные Кучинской породы и Леггорн. Рекомендации. Корма. К сожалению, данное объявление больше не актуально. Вы можете […]
  • Как лечись туберкулез народными средствами Как проводить лечение туберкулеза народными средствами в домашних условиях? Лечение туберкулеза народными средствами в домашних условиях – это сложный и долгий процесс, так как данное заболевание является одновременно онкологическим и […]