Резекция пищевода по и Льюису

0 Comments

Операция Льюиса

Операция Льюиса-Айвора – самое распространенное вмешательство, выполняемое при раке среднего и дистального отдела пищевода, — одномоментная резекция пищевода и кардии с эзофагогастроанастомозом, выполняемая через срединную лапаротомию и правостороннюю торакотомию. При этом пациент располагается лежа на спине.

Техника операции Льюиса

Сначала выполняется брюшной этап операции Льюиса.

Проводят ревизию органов брюшной полости на предмет наличия метастазов в печени и чревных лимфатических узлах. Затем желудок полностью мобилизируют, начиная от пищеводно-желудочного соединения. Левая желудочная артерия, левая желудочно-сальниковая артерия, короткие желудочные сосуды пересекают. Нужно проявлять осторожность, чтобы не задеть правую желудочно-сальниковую артерию, поскольку она будет обеспечивает большую часть кровоснабжения желудка, когда его переместят в грудную полость. Правая желудочная артерия может быть пересечена в случае необходимости для мобилизации привратника. Для предотвращения стаза может быть выполнена пилоропластика или пилоромиотомия. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют из забрюшинной клетчатки по Кохеру. Затем дистальный отдел пищевода мобилизуют через отверстие диафрагмы, которое должно быть расширено в достаточной мере для прохождения желудка.

Обычно при операции Льюиса желудок перемещают в заднее средостение, однако он также может быть продвинут к шее загрудинно. На этом этапе из большой кривизны желудка выкраивают трубчатый трансплантат при помощи сшивающего аппарата либо оставляю желудок интактным. Живот затем зашивают, а пациента укладывают на правый бок для торакотомии.

Стандартная правосторонняя торакотомия выполняется через пятое или шестое межреберье. Спавшееся легкое смещается кпереди. Пищевод, покрытый париетальной плеврой, легко обнаружить в заднем средостении. Лимфатические узлы, расположенные рядом с пищеводом, удаляют единым блоком с пищеводом. Пищевод перемещают в заднее средостение, блуждающие нервы пересекают, и желудок выводят через диафрагмальное отверстие. Пищевод пересекают на 10 см выше края опухоли. При оперировании пациентов с пищеводом Барретта, важно, что бы резекция была выполнена в пределах непораженной ткани. Затем выполняют анастомоз с использованием двухрядного шва нерассасывающимися нитями. Анастомоз может быть защищен от рефлюкса и негерметичности путем обертывания вокруг него желудка. Как только анастомоз готов, через него вводят назогастральный зонд, оставляют два дренажа, а затем ушивают торакотомную рану. Состоятельность анастомоза после операции Льюиса проверяют рентгенографией с бариевой взвесью через 5-7 дней, затем рекомендуется щадящая диета.

Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

188. Операция Торека. Выделение опухоли.

189. Операция Торека. Пересечение пищевода.

190. Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.

191. Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.

192. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

193. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

194. Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.

195. Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.

196. Операция Торека. Формирование эзофагостомы.

197. Операция Торека. Законченный вид операции.

198. Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.

199. Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.

200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.

В заключение производят лапаротомию, реви­

ющих нервов к воротам легкого. Мобилизо­

зию кардии, малого сальника, печени и накла­

ванный желудок извлекают в грудную по­

дывают гастростому по Кадеру (рис. 197).

200). Пищевод пересекают над

Операция по Льюису. Первый этап — лапа-

кардией и инвагинируют (рис. 201—203). Ре­

ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением

зецируют пораженный участок пищевода и

правых сосудов. При поражении селезеночных

накладывают пищеводно-желудочный анасто­

моз (рис. 204—208). Для уменьшения растя­

мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной

жения желудка его подшивают к краям плев­

ры. Наиболее высоко расположенную часть

желудка фиксируют к куполу плевры, окуты­

пищеводного отверстия диафрагмы и выпол­

вая пищевод желудком (рис. 209).

Одной из причин неблагоприятных исходов

А. А. Шалимов выполняет пилоропластику ис­

после операции является расхождение швов

сечением части мышечного жома привратника

пищеводно-желудочного анастомоза вслед­

(рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают.

желудка. Как показывают исследования ряда

Больного укладывают на левый бок и произ­

авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов,

водят правостороннюю торакотомию по пятому

1962), в 25—30% случаев отмечается недоста­

межреберью. Рассекают медиастинальную пле­

точное кровоснабжение дна желудка. В связи

вру, перевязывают непарную вену. Выделяют

с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предло­

пищевод с опухолью, уделяя внимание крово­

жили следующую модификацию.

снабжению сохраняемой части. Наилучшие ус­

Операция Льюиса в методике Шалимова.

ловия для этого имеются на уровне дуги аорты.

стремиться сохранить ветви блужда­

201. Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.

202. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места пересечения пищевода и желудка.

203. Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч- ного анастомоза.

204. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.

205. Операция Льюиса. Пищеводно-желу-

206. Операция Льюиса. Формирование зад

дочный анастомоз. Задний ряд серозно-

ней губы анастомоза.

207. Операция Льюиса. Швы на переднюю

208. Операция Льюиса. Передний ряд

се розно-мышечных швов.

209. Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

210. Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

снабжения его за счет правых желудочных ар­ терий. Пересекают правую ножку диафрагмы (см. рис. 198, 199).

Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому межреберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевя­ зывают и пересекают непарную вену. Выде­ ляют на 6—7 см выше и ниже опухоли пище­ вод. В грудную клетку извлекают желудок (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кардией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким обра­ зом желудочную трубку из большой кривизны

желудка (см. рис. 201). Танталовые швы перитонизируют серо-серозными швами, в основ­ ном по малой кривизне и на 1—2 см по боль­ шой, оставляя место для наложения анасто­ моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая желудочную трубку в заднем средостении, на­ кладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагинационный анастомоз для профилактики рефлюксэзофагита. Для этого накладывают серозномышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд на­ кладывают с завязыванием узелков внутрь про­ света анастомозируемых органов (рис. 210).

Большой вклад в разработку методов опе­ ративного лечения рака грудного отдела пи­ щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разра­ ботал комбинированный правосторонний торакоабдоминальный доступ.

Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Вы­ деляют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную по­ лость и отсекают от желудка. Мобилизован­ ный желудок проводят через расширенное пи­ щеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу- дочный анастомоз (рис. 212).

Методика Киршнера — Вадела. О. М. Ави­ лова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резек­ цию пищевода с одновременной пластикой же­ лудком, проведя его загрудинно.

Техника операции следующая. Правосторон­ няя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобили­ зации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши­ вают. Производят верхнесрединную лапаротомию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Плас­ тику целым желудком применяют при нали­ чии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми арте­ риями. Левую желудочную артерию перевязы­ вают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал (рис. 214—216) и в него вводят дно желудка. Накладывают ана­ стомоз между дном желудка и пищеводом (рис. 217—224). Раны на шее и брюшной по­ лости ушивают.

А. Г. Савиных (1943) разработал ориги­ нальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной плас­ тикой его тонкой кишкой.

211. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то­ ракальным доступом по Накаяма. Линия разреза.

212. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то­ ракальным доступом по Накаяма. Законченный вид операции.

213. Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киригнеру — Авиловой. Кож­ ные разрезы.

214. Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киршнеру — Авиловой. Моби­ лизация желудка. ‘Формирование тоннеля.

215. Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киршнеру — Авиловой. Фор­ мирование тоннеля в области шеи.

216. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.

217. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Начало формирования шейного пищеводножелудочного анастомоза.

218. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.

219. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.

220. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Операция Льюиса в системе лечения рака пищевода

Автореферат диссертации по медицине на тему Операция Льюиса в системе лечения рака пищевода

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВ Алексей Иванович

ОПЕРАЦИЯ ЛЬЮИСА В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

14.00.27 — хирургия 14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович

доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич; доктор медицинских наук, Иванов Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский Государственный медицинский университет

Защита состоится « 1$ » (РгСсЗл&М 2007 г в /fff часов на заседании диссертационного Совета К 208 005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000,г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « &Э » Сймьи 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение рака пищевода представляет собой сложную проблему хирургии и онкологии, остающуюся особенно актуальной для регионов Волго-Каспийского бассейна России (Астраханская область, Калмыкия) и Казахстана (Атырауская область), где заболеваемость достигает 17,3 на 100000 населения (К Ж Мусулманбетов, 1991, Я Г Райхман, 1994, В И Чиссов и В В Старинский, 2003, Р В Хайрудинов, 2006)

При раке грудного отдела пищевода методом выбора является резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудочным трансплантатом (А И Пирогов, 1988, АФ Черноусое с соавт, 1990, В И Чиссов, 1993, БИМирошников с соавт , 1997, M И Давыдов, 1988, 2006, А С Мамонтов с соавт , 2003, В Л Ганул, 2003, В M Субботин, 2003, Р В Хайрудцинов, 2005, А А Чернявский, 2005, H Akijama, 1984, M Orringer, 1983, P Lozac’h, 1997, T Huttle с соавт , 2002 и др ) При этом наибольшее распространение получил двухдоступный вариант операции с перемещением желудка в правую плевральную полость, в большинстве клиник носящий название операции Льюиса С развитием хирургии пищевода, анестезиологии и онкологии центральные аспекты изучения этого вмешательства переместились от послеоперационных осложнений к реабилитационным проблемам, целый ряд которых требует дополнительного изучения Не решен вопрос о влиянии формы и размеров трансплантата на безопасность ближайшего послеоперационного периода и качество жизни в отдаленные сроки Не существует единого представления о закономерностях развития моторно-эвакуаторных расстройств перемещенного желудка (А А Чернявский и С А Домрачев, 1993, А С Ермолов и Л Г Харитонов, 1995, Ю А Рубайлов, 1995, ДКДжачвадзе, 2001, В M Субботин, 2003, M Young, 2000, H Stein, 2005, N Plaisent, с соавт, 2005) Остается противоречивым мнение о целесообразности разгрузки внутригрудного желудка с помощью пилоромиотомии (А.А Курыгин, 1997, S Law, 1997,

A Holscher, 1998, M Lanuti, 2007) Кроме этого, до настоящего времени у данной категории больных неоднозначно оценивается роль до- и послеоперационной лучевой и химиотерапии (В И.Столяров, 1986, И С Стилиди с соавт, 2003, К В Павелец, 2005, РМТазиев, СДФокеев с соавт, 2006, Le Prise, 1994, S Purkiss, 1994)

Таким образом, опыт, накопленный в этом сложном разделе хирургии и онкологии, определяет необходимость проведения научно обоснованной комплексной оценки хирургических, онкологических, функциональных и реабилитационных аспектов операции Льюиса в современной системе лечения больных раком пищевода

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком пищевода путем совершенствования методологических и технических аспектов операции Льюиса

1 Определить показания и оценить онкологическую адекватность операции Льюиса при различных стадиях рака грудного отдела пищевода

2 Дать характеристику наиболее значимых интра- и послеоперационных осложнений операции Льюиса и оценить тактические и технические возможности их профилактики

3 Изучить динамику ранних моторно-эвакуаторных нарушений, развивающихся при операции Льюиса

4 Оценить значимость различных проявлений «болезни оперированного пищевода» при операции Льюиса и изучить ее отдаленные функциональные результаты

5 Провести оценку отдаленных результатов применяемых методик при хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода с изучением выживаемости и качества жизни

• Впервые хирургические, онкологические и функциональные аспекты операция Льюиса в системе лечения больных

раком пищевода рассматриваются как единое целое, начиная с обоснования методики и заканчивая отдаленными функциональными результатами

• Дано научное обоснование усовершенствования технических приемов резекции пищевода с одномоментной гастро-пластикой, направленное на предупреждение функциональных моторно-эвакуаторных нарушений и болезней искусственного пищевода

• Показаны преимущества применения в качестве гаст-ротрансплантата «тубулизированного» желудка в сочетании с пилоромиотомией

Практическая ценность работы

Обоснованный выбор показаний к операции Льюиса у больных раком грудного отдела пищевода и выполнение ее на базе универсальных принципов хирургической онкологии с использованием ряда усовершенствованных технических приемов позволяют снизить частоту несостоятельности пище-водно-желудочных анастомозов с 8 до 3,2%, послеоперационную летальность с 12,9 до 6,3%, увеличить пятилетнюю выживаемость на 18,1% и обеспечить хорошее качество жизни у 86% больных

Основные положения, выносимые на защиту:

• Применение методики операции Lewis при раке грудного отдела пищевода позволяет выполнить двухзональную лимфодиссекцию с формированием надежного пищеводно-желудочного анастомоза и обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные функциональные результаты

• Внутригрудная эзофагопластика «тубулизированным» желудком, дополненная частичной пилоромиотомией, имеет преимущества в плане предупреждения функциональных моторно-эвакуаторных нарушений

• Во время формирования желудочного трансплантата при локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода показано выполнение резекции кардии и субкардии с малой кривизной желудка

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в хирургических торакальных отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы и областного онкологического диспансера г Астрахани Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА

Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» (Краснодар, 2004), заседании областного научного общества хирургов (Астрахань, 2005), итоговой научной сессии Астраханской медакадемии (2005), на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007г), на межкафедральной конференции Астраханской медицинской академии (2007)

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа содержит 24 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками и копиями рентгенограмм, выписками из двух историй болезни Список литературы включает 208 ис-

точников, из них 119 отечественных и 89 иностранных авторов

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Астраханской медакадемии (ректор — заслуженный врач РФ, д м н , профессор В М Мирошников) на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы (главный врач

— заел врач РФ, к м н Н.И Кабачек) и областного онкологического диспансера (главный врач — заслуженный врач РФ Ю В Оганесян)

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг «Хирургия» Госрегистрация № 01 9 50 001441

Материал и методы исследования. За период с 1989 по 2007 г г в клиниках факультетской хирургии и онкологии Астраханской медицинской академии по поводу рака средней и нижней трети пищевода было оперировано 192 пациента Предпочтение было отдано операции типа Льюиса она выполнена 125 больным Операции Льюиса было подвергнуто 106 (74,4%)мужчин и 19 (15,6%) женщин в возрасте от 38 до 76 лет Серьезная сопутствующая патология выявлена нами у 92 больных Ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией страдали 46 человек Хронический гепатит и цирроз печени обнаружен у 6 пациентов, бронхит курильщика

— у 24 больных, сахарный диабет — у 8

Локализация была среднегрудной у 70 (56%) больных и нижнегрудной — у 40 (32%) больных В 15 случаях (12%) опухоль с преимущественным поражением нижнегрудного отдела распространялась на среднегрудной отдел Протяженность опухоли среднегрудной локализации составила 3,5-5 см (4,7± 0,3 см), нижнегрудной — от 5 до 11 см (7,6±1,4 см) Уровень

инвазии опухоли, по нашим наблюдениям, находился в прямой зависимости от ее протяженности Распределение больных по размеру и стадии опухоли представлено в таблицах 1, 2

Распределение больных по размерам опухоли и уровню инвазии

Протяженность Число больных Инвазия

2,1-5 см 62 — 23 37 2

5,1 — 10 см 36 — 1 28 7

Более 10 см И — — 1 10

Распределение больных по стадиям опухоли

Стадия опухоли (TNM) Число больных %

I стадия Всего 3

11 стадия из них TjN| 5 29,6

III стадия из них t2n| 8

Плоскоклеточный рак был выявлен у 110 (92%) больных, аденокарцинома — у 6, недифференцированный рак — у 2, карциносаркома — у 2 пациентов Форма роста опухоли у 52 (41,6%) была полипозной, у 46 (36,8%) — язвенной, у 24 (19,2%) — инфильтративной «Ранний» рак (с поражением только слизистой) выявлен у 3-х больных Большую часть 85 (68%) больных составили пациенты с III стадией опухоли

Частота поражения различных групп лимфоузлов в зависимости от локализации первичной опухоли, установленная в ходе операции, представлена в таблице 3 Нами использована классификация регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятая японским обществом по изучению болезней пищевода (18ЕО, 1978)

Поражение лимфоузлов при различной локализации опухоли

Группа узлов Локализация опухоли

СреДнегрудной отдел (п=70) Нижнегрудной отдел (п=55)

Паракардиальные (N 1,2) 7 15

Малой кривизны (N 3) 5 7

Левой желудочной артерии (N 7) 3 5

Чревного ствола (N 9) 1 2

Ворот селезенки (N10) и селезеночной артерии (N11) — 2

Бифуркационные (N 107) 10 6

Периэзофагеальные (N 105, 108, 110) 27 16

Паратрахеальные (N 106) 2 1

Заднего средостения (N112) 9 4

Для оценки функции внешнего дыхания проведена спирография (8р1гоапа1угег 8Т-35СЖ «Рикис1а») до операции 63 больным и 24 больным — после операции Степень компенсации выявленных изменений оценивали по С Л Лохвицкому (1974) достаточная компенсация с нормальными и незначительными отклонениями была отмечена у 81%, у остальных 19% оперированных нарушения легочной вентиляции были умеренными

При местнораспространенных вариантах рака средне- и нижнегрудного отдела пищевода у 24 больных лечение было комбинированным В группе комбинированного лечения использовали интенсивно концентрированное облучение в суммарной очаговой дозе до 35 Гр аппаратом «Рокус» с проведением операции в интервале одной недели Еще 14 больным

проведено лучевое лечение после перенесенной резекции пищевода

Всем больным выполняли верхнесрединную лапарото-мию с применением ретракторов Сигала Желудок мобилизовали с сохранением правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий с соблюдением известных правил и приемов формирования желудочных трансплантатов (Э Н Ванцян, 1969, А Ф Черноусов, 1990, М И Давыдов, 1998, Р Lozac’h, 1993) Особое внимание уделяли сохранению адекватного кровоснабжения дна желудка, стараясь максимально щадящее лигировать короткие желудочные артерии и не нарушить при этом целостность капсулы селезенки 86 больным выполняли дозированную пилоромиотомию (типа Ramshtedt), 25 больным — пальцевое расширение привратника После правосторонней диафрагмокруротомии и мобилизации наддиа-фрагмального отрезка пищевода осуществляли контроль гемостаза и ушивали лапаротомную рану Затем в V межреберье справа выполняли боковую торакотомию с пересечением непарной вены, мобилизацией и резекцией пищевода Для эзо-фагопластики в 33 случаях нами был использован целый желудок, от которого отсекали только часть кардии В остальных 92 случаях применяли «тубулизацию» желудка с помощью аппарата УО-бО формировали широкую желудочную трубку, удаляя кардию и субкардию с малой кривизной На переднюю стенку желудочного трансплантата, отступя на 3 см от линии аппаратного шва, накладывали пищеводно-желудочный анастомоз Последний формировали двухрядным узловым атрав-матическим швом, создавая из желудка «муфту» по типу операции Nissen Желудок фиксировали к медиастинальной плевре и дренировали плевральную полость, вводили декомпрес-сионный назо-гастральный зонд Абдоминальный и торакальный этапы операции сопровождались удалением увеличенных лимфоузлов с их гистологическим исследованием Продолжительность операции составляла 4,6±1,2 часа С 3-х суток начинали зондовое питание, которое продолжалось до 7 суток Клинико-функциональную оценку перенесенной операции

проводили перед выпиской и продолжали в сроки от одного месяца до двух лет Стационарно обследовано 48 пациентов, амбулаторно — 45 больных

Моторно-эвакуаторная функция желудка изучалась на аппарате «Phillips Diadnost-56» 46 пациентам проведена фиб-рогастроскопия, в 12 случаях — с биопсией и гистологическим исследованием Проводилось микробиологическое исследование желудочной слизи с определением Helicobacter pylori по методике ГГКоротько и Л А Фаустова (2002) У 24 больных выполнили компьютерную внутрижелудочную рН-метрию с помощью аппарата «Гастроскан-3»

Расчет характеристик выживаемости осуществляли с помощью рекомендуемого для этих целей ВОЗ (WHO Handbook №48,1979) актуриального метода, адаптированного для применения в нашей стране и известного под названием динамического (Ц ТБерезкин, 1982, В В Дворин,1983,1985) При оценке отдаленных результатов изучены трех- и пятилетний период без рецидива и метастазирования, а также качество жизни у 78 больных через два года после операции Льюиса с использованием варианта 100-бального индекса Карновски, адаптированного А Panella (1994) для оценки результатов лечения болезней пищевода

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием программ «Microsoft Excel-7,0», оценка достоверности статистических различий осуществлялась с помощью критериев Стьюдента и Фишера различия считались достоверными при р 80 баллов 50-79 баллов

Целым желудком 22 17(77%) 5 (23%)

Тубулизированным желудком 56 49 (87,5%) 7(12,5%)

Всего 78 67 (86,6%) 11 (14%)

Помимо основных выводов, представленных в заключительном разделе работы, мы оставляем за собой право высказать мнение о том, что далеко не все резервы данного вмешательства являются исчерпанными, что определяет целесообразность совершенствования его методологических, технических, онкологических и реабилитационных аспектов

1 Субтотальная трансторакальная резекция пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой (операция Льюиса), дополненная двухзональной лимфодиссекцией, является адекватным методом лечения при раке пищевода средне- и нижнегрудной локализации, а при местнораспространенных формах

— основным этапом комбинированного лечения

2 Выполнение данной операции в группе подготовленных больных с достаточной компенсацией внешнего дыхания, а также совершенствование ее техники позволило в условиях специализированного отделения снизить летальность с 12,9 до 6,3%, число несостоятельности швов анастомоза — с 8 до 3,2%, послеоперационных пневмоний — с 14,4 до 7,2%

3 В раннем послеоперационном периоде при операции Льюиса в 14,3%) случаев наблюдаются функциональные нарушения в виде пилороспазма, гастростаза, диареи, которые носят транзиторный характер

4 Среди болезней оперированного пищевода после операции Льюиса наиболее клинически значимыми являются стенозы пищеводно-желудочных анастомозов (12%), рефлюкс-эзофагит (8,3%), демпинг-синдром (19%)

5 Наименьшими неблагоприятными последствиями с хорошим качеством жизни у 87,5% больных обладает эзофаго-гастропластика тубулизированным желудком с пилоромиото-мией

6 Трех- и пятилетняя выживаемость при 1-П стадии рака пищевода составила соответственно 68% и 58%, при III стадии

1 Операция Льюиса показана больным раком грудного отдела пищевода со стойко компенсированными показателями легочной вентиляции

2 Для достижения лучших онкологических и функциональных результатов при формировании желудочного трансплантата целесообразно резецировать малую кривизну и часть кардиального отдела желудка даже при отсутствии их видимого поражения

3 Мерами профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза являются сохранение «мостика» из стенки желудка между анастомозом и линией пересечения малой кривизны шириной не менее 3 см, фиксация трансплантата в средостении, пилоромиотомия с последующей зондовой декомпрессией желудка в течение 5 суток

4 В течение первого полугодия после операции необходимо соблюдение режима питания, дополненного приемом ферментных препаратов при легких проявлениях демпинг-синдрома

5 Больным с опухолью пищевода III стадии операцию целесообразно дополнять облучением заднего средостения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Ошибки и осложнения хирургического лечения рака пищевода//Тезисы Всесоюз конф по хирургии пищевода — М,1983.

— С 24-25 Соавт Мустафин Д Г, Андреева Н А

2 Чрезплевральная резекция при кардиоэзофагеальном раке// Акт вопр хирург — Астрахань, 1994 — С 63-64 Соавт Мустафин Р Д, Колесников В Ф

3 Хирургия рака пищевода и кардии в Астраханской области (опыт специализированного отделения)// Акт вопр хирургии

— Астрахань, 1995 — С 3-7 Соавт Мустафин Р Д, Колесников В Ф , Злыгостев П Н

4 Чрезплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке// Грудная хирургия — 1995.- № 5 — С 55-57 Соавт. Мустафин Р Д, Панькова М Р , Малиновский Е Г

5 Выбор и результаты резекции пищевода с желудочной эзофа-гопластикой//Грудная хирургия — 1995 — №1 — С 55-58 Со-

авт Мустафин Р Д, Злыгостев П Н , Мустафин Д Г, Пятков В А

6 Результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода// Вопросы практической онкологии — Астрахань, 1996 — С 107-112 Соавт Мустафин РД, Злыгостев ПН, Малиновский Е Г

7 Сравнительная оценка вариантов эзофагопластики при раке пищевода// Казанский медицинский журнал — 1997 — № 4 — С 259-264 Соавт Мустафин Д Г, Злыгостев П Н ,Малиновский Е Г , Мустафин Р Д

8.Применение перфторана в хирургии пищевода// Акт вопросы медицины — Астрахань, 2003 — С 95-96 Соавт Мустафин Д Г ,Скрижалин В О ,Злыгостев П Н

9.Сравнительная оценка различных вариантов желудочной эзофагопластики при раке пищевода// Торакальная онкология -Краснодар, 2004 — С 35-36 Соавт Мустафин Д Г , Злыгостев П Н , Малиновский Е Г

10 Применение перфторана в восстановительной хирургии пищевода// Междунар хирургич конгресс Новые технологии в хирургии — Ростов-на-Дону, 2005 — С. 169-170 Соавт Мустафин Д Г , Злыгостев П Н , Скрижалин В О

11 Операция Льюиса при раке грудного отдела пищевода ближайшие и отдаленные результаты// Грудная хирургия — 2005 -№ 2 — С 44-47 Соавт Мустафин Р Д , Злыгостев П Н , Булгаков Е В

12 К 60-летию операции Льюиса при раке пищевода// Актуальные вопросы современной хирургии — Астрахань, 2006 — С 22-23 Соавт Мустафин Д Г , Злыгостев П Н , Малиновский ЕГ

13 Операция Льюиса в системе лечения рака пищевода//1 съезд хирургов ЮФО — Ростов-на-Дону, 2007 — С 123-124 Соавт Мустафин Д Г, Злыгостев П Н

14 Состояние легочной вентиляции у больных раком грудного отдела пищевода при планировании операции Lewis // Материалы итоговой научной сессии АГМА — Астрахань, 2007 -С 45

15 Ранние моторно-эвакуаторные расстройства и типы перистальтики внутригрудного желудка при операции Lewis // Там же — С 48 Соавт Аббасова Ф И , Мустафин Д Г, Булгаков ЕВ

16 Комбинированное и лучевое лечение рака пищевода // Там же — С 49 Соавт Григорьева Т А , Борисов А А

ВОРОБЬЕВ АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ

ОПЕРАЦИЯ ЛЬЮИСА В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

14 00 27 — хирургия 14 00 14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17 09 2007 г Бумага «Снегурочка» Тираж 100 экз Заказ № 2269.

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

Операция типа Льюиса

При поражении нижнего отрезка грудного отдела пищевода или локализации опухоли на границе нижней и средней трети после пересечения пищевода над опухолью в пределах допустимого радикализма остается достаточной длины отрезок пищевода, с которым можно наложить внутригрудной анастомоз с перемещением в правую грудную полость желудка.

В таких случаях можно планировать операцию типа Льюиса с обязательным удалением кардиального отдела желудка с клетчаткой и заключенными в ней лимфоузлами, так как и при этой локализации рака метастазы в лимфоузлах поддиафрагмального пространства вероятны.

Методику выполнения того или иного вида радикальной операции можно найти в соответствующих руководствах и в нашей монографии. Мы хотели бы остановиться лишь на некоторых особенностях проведения отдельных этапов операции после интенсивного предоперационного облучения.

Характер оперативных вмешательств при комбинированном лечении рака пищевода

Как видно из данных таблицы, после интенсивного предоперационного облучения выполняли различные виды радикальных операций. За этот же период времени выполнено 20 радикальных операций без предоперационого облучения с 9 летальными исходами, что позволяет сделать вывод об отсутствии увеличения послеоперационной летальности при комбинированном лечении.

Это подтверждается и последними данными В. Л. Ганула:
при 33 радикальных операциях после предоперационного облучения умерло всего 3 больных (9,3%).

Оперативный доступ при раке грудного отдела пищевода

Наиболее рациональным оперативным доступом при раке грудного отдела пищевода следует считать боковой правосторонний 6-го межреберья. После выделения пищевода на протяжении всей длины его прошивают выше и ниже опухоли с помощью аппарата УКЛ-40. На культи пищевода лучше одеть резиновые колпачки для лучшей асептики, после чего удаляемую часть иссекают.

Пищевод выделен (а) и резецирован (б)

Дистальный отрезок пищевода после выделения из диафрагмы погружают в брюшную полость и диафрагму ушивают. Рану грудной стенки ушивают с оставлением дренажа над диафрагмой, который выводят по задней аксиллярной линии через 8-е межреберье.

Больной поворачивается на спину и из проксимальной части пищевода на шее формируют эзофагостому. Через верхне-срединный лапаротомный разрез мобилизуют верхнюю часть желудка, иссекают околокардиальную клетчатку с лимфоузлами, а пищевод выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез в левом подреберье в виде стомы.

Рану передней брюшной стенки зашивают. Преимущества эзофагостомы для кормления бесспорны, так как содержимое желудка не изливается, желудок не деформируется, что важно, если возникает необходимость использования его для пред- или загрудинной пластики.

Проксимальный отрезок пищевода выведен на шею, дистальный
на кожу передней брюшной стенки.

У отдельных неистощенных больных в возрасте до 60 лет была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной пред- или загрудинной пластикой желудком (В. Л. Ганул, 1973).

Путь через загрудинное пространство несколько короче и в косметическом отношении имеет предпочтение, но, конечно, предгрудинное расположение желудка, впрочем, как и кишечника, конечно, безопаснее в случае развития каких-либо гнойных осложнений или нарушения питания трансплантата.

При загрудинном проведении желудка наложение анастомоза с пищеводом проводили через 7 — 8 дней, а в I этап желудок подшивали к задней стенке пищевода серозо-мускулярными швами и вшивали в окружающие ткани. Слюну из пищевода первые 4 — 6 дней активно отсасывали, а питание больного осуществляли парентерально.


«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко

Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

М.И. Давыдов, Стилиди И.С., В.Ю. Бохян, А.А. Степанов, И.Н. Туркин

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Хирургическое лечение рака пищевода складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного. Сложности выполнения хирургического вмешательства на пищеводе, требующего умения оперировать в грудной и брюшной полостях, а также высокая послеоперационная летальность, длительное время оставляли в тени проблему онкологической адекватности операции. После разработки технических приемов выполнения одномоментных операций и создания надежных пищеводных соустий, значительно сократилась послеоперационная летальность. В клиниках, обладающих опытом пищеводной хирургии, она составляет 3-10% и в основном определяется нехирургическими осложнениями.

Тем не менее, отдаленные результаты хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода до настоящего времени не могут удовлетворить клиницистов. Большинство радикально оперированных больных умирают в течение первых двух лет после лечения. Столь низкие показатели выживаемости, по данным многих авторов, в первую очередь обусловлены высокой частотой локорегионарных рецидивов заболевания в лимфоколлекторах верхнего средостения и шейно-надключичной области, составляющих 50-60%. Локорегионарный рецидив по существу служит отражением паллиативного характера хирургического лечения и обосновывает необходимость операций с расширенной лимфодиссекцией в брюшной и грудной полостях. В настоящее время во многих ведущих клиниках мира расширенная 2-зональная лимфодиссекция является стандартом в хирургическом лечении рака пищевода. Активно изучается 3-зональная лимфодиссекция.

В нашей клинике основным видом хирургического вмешательства при раке пищевода является операция типа Льюиса. Этот тип операции признается нами наиболее адекватным хирургическим вмешательством по объему удаления пораженного органа и регионарных лимфоузлов, поскольку позволяет визуализировать весь грудной отдел пищевода, лимфоколлекторы брюшной полости и средостения, включая верхне-средостенные лимфоузлы. Следовательно, по характеру он более других (левосторонний тораколапаротомный, трансхиатальный) может претендовать на радикальность. При необходимости доступ может быть дополнен шейным разрезом.

Для характеристики объема лимфодиссекции мы использовали классификацию, предложенную Ide Н. и соавторами: стандартные 2-зональные (2S), расширенные 2-зональные (2F) и 3-зональные (3F) операции. При 2S операциях лимфодиссекция в средостении выполнят до уровня бифуркации трахеи. 2F резекция подразумевает удаление также лимфоузлов верхнего средостения, в том числе паратрахеальных и по ходу возвратных нервов. При 3F операциях выполняют также билатеральную шейно-надключичную диссекцию. Во всех случаях в брюшной полости необходимо выполнить D2 диссекцию согласно классификации, принятой для рака желудка.

В нашей клинике с 1985 по 2000 гг. было выполнено 420 операций типа Льюиса при раке пищевода. Абсолютное большинство операций типа Льюиса до 1995 г. включительно выполнялись в стандартном объеме лимфодиссекции (273 больных). Начиная с 1996 г., в клиническую практику отделения вошли операции с расширенной двух- и трех зональной лимфодиссекцией (147 больных).

Чаще других был поражен среднегрудной отдел пищевода, мужчины преобладали над женщинами, наибольшим числом пациентов представлен в обеих группах возрастной интервал от 51 года до 60 лет, в абсолютном большинстве случаев отмечен плоскоклеточный рак. Распределение больных по объему лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1.
Локализация опухолевого поражения пищевода и объем лимфодиссекции.

Смотрите так же:

  • Вакцинация против бруцеллёза Вакцина против бруцеллеза крупного рогатого скота из штамма Brucella abortus 75/79-АВ живая сухая Иммунизация в общем комплексе мер борьбы с бруцеллезом крупного рогатого скота в неблагополучных и благополучных по бруцеллезу […]
  • 38 неделя шевеления внизу живота Предвестники родов на 38 неделе беременности 38 неделя беременности не всегда протекает безболезненно для женщины и нередко врач выписывает но шпу для уменьшения боли . Ниже мы более подробно расскажем вам о том,что может предпринять […]
  • Гипорефлексия толстой кишки Запоры у детей Педиатр городской детской поликлиники №3 г. Рязани Запором считается увеличение интервалов между дефекациями более чем на 48 часов (или по сравнению с индивидуальной нормой) или систематически недостаточное опорожнение […]
  • Койлоцитоз пищевода что это такое Койлоцитоз шейки матки — что это такое, рак или предрак Каждый год в мире фиксируется приблизительно 500 тысяч случаев заболевания раком шейки матки (РШМ), из которых 27 тысяч оканчиваются летальным исходом из-за слишком позднего […]
  • Когда при туберкулезе делают операцию Как делают операцию на легкие при туберкулезе? В каких случаях проводится операция на легкие при туберкулезе? Методы противотуберкулезного лечения подразделяют на консервативные и радикальные. Первый подход заключается в назначении […]