Меню

Рецидивирующая боль в животе

0 Comments

Рецидивирующая боль в животе

версия для печати

За последние 50 лет диагностика и терапия в педиатрии настолько изменилась, что можно вполне обоснованно говорить о революции; благодатной революции спасшей жизнь и здоровье большому количеству детей — если вспомнить о туберкулезе, пневмонии, ревматизме суставов с кардитом, полиомиелите и лейкозе.

С другой стороны смущает, что хорошо известные, скорее безобидные, но очень неприятные и частые нарушения здоровья сегодня диагностически и терапевтически как и 50-100 лет назад остаются загадкой: рецидивирующие боли в животе у ребенка, впервые обозначенные Moro как пупочные колики и немотивированный крик маленьких грудных детей, который в англо-американской литературе называется как Three-Month-Coliсs или инфантильная колика, а у нас часто называемая трехмесячная колика или колика грудного ребенка. Мы не стали умнее по сравнению с 1945 годом.

В поисках причин

Исследования проведенные в 50-е годы v.Harnack в Гамбурге, Apleq u. Naish, а также Pringle u. Mitarb. В Англии показали, что 10-15% всех детей в возрасте между 4 и 12 годами жизни страдают рецидивирующими болями в животе, что было подтверждено более недавними исследованиями.

Однако неизменным остается то, что поиски причины этого страдания, несмотря на сделанные за 40 лет гигантские шаги в диагностике, остаются безуспешными. Это было уже более 100 лет назад, когда Widerhoffer в справочнике по педиатрии Gerhardt обозначал это состояние звучным ученым, но ничего не говорящим определением «Neuralgia mesenterica».

Различные фундаментальные исследования все снова и снова показывают, что только около 10% пациентов имеют тому органическое обоснование, которое довольно сомнительно в качестве причины боли. У 90% детей при этом жалобы обозначают как функциональные или психосоматические.

Нервное обеспечение брюха является своеобразным комплексом соматических, симпатических и парасимпатических элементов, находящихся в плотной взаимосвязи с центральной нервной системой. Что возбуждается в одной дает отзвуки в другой и наоборот.

Разговоры о том, что у кого-то злоба в животе или боли в брюхе связаны с личностными проблемами, вообще имеют анатомо-физиологическое основание. И часто видно, что у ребенка живот реагирует как зеркало души на напряжение, страхи и досаду в семьях, с товарищами по игре, в детском саду или в школе; боль в животе как сигнал того, что кому-то попала вожжа под хвост, или оскорбленного чувства самодостоинства.

То, что у почти 10% пациентов за этим имеется нечто органическое часто вызывало сомнения. Schafer u. Lassrich в начале 50-х годов путем рентгенологических исследований желудочно-кишечного тракта в 65% выявили отклонения от нормы. Это однако в дальнейшем не подтвердилось.

Далее в качестве разгадки загадки предлагались рецидивирующие торсии Coecum mobile, недостаточное прикрепление толстого кишечника, но оказалось что эти анатомические аномалии не так часты.

В отличие от этого, более правдоподобны преходящие ileo-ileale инвагинации, которые известны с 50-х годов из рентгеноскопических наблюдений; объективно они не так редки и могли бы являться выражением усиленной перистальтики и психической нагрузке, при этом являясь субстратом психосоматической реакции.

10 лет назад полагали, что нашли виновника многих явно функциональных болей в животе в виде Helicobacter pylori. Этот микроорганизм был открыт у взрослых, как причина хронического гастрита и Ulcus duodeni — довольно сомнительное объяснение проблемы язвы. Может быть он ответственен и за рецидивирующие боли в животе у ребенка?

Многие в этом направлении проведенные исследования сказали Нет и Да: также и у детей нередко этот микроб селится в желудке, начиная в дошкольном возрасте, увеличиваясь с годами, однако это происходит чаще всего без симптомов. У детей старшего школьного возраста именно им вызывается антральный гастрит, а также язва двенадцатиперстной кишки. Явной же взаимосвязи между рецидивирующими болями и выделением геликобактера обнаружено не было.

В одном из недавних исследований проведенном на 640 школьниках в Лондоне у 17,7% детей серологически был установлена Helicobacter pylori инфекция и у 14,2% имелись рецидивирующие боли в животе. Дети с болями в животе, однако были инфицированы не чаще, чем дети без болей.

С другой стороны успехи терапии по эрадикации Helicobacter pylori у детей с подобного рода жалобами показали, что следует думать и о том, чтобы диагностически выявлять инфекции и положительном результате их лечить. Это касается прежде всего болей в верхней половине живота, которые проявляются ночью, что не соответствует типичным пупочным коликам.

Но прежде всего следует исходить из того, что преобладающее число рецидивирующих болей живота не объясняемо органически.

Если недавно Bender u. Schneider и выявили среди 100 таких детей 38 с органическими изменениями, то при этом не следует забывать, что речь идет о просеянной клиентуре детей, направленных другими врачами для проведения специального обследования.

В практической деятельности следует как и раньше считаться с тем, что с большой вероятностью дело приходиться иметь с функциональными болями, хотя вероятно не на все 90% .

При этом возникает проблема, как решить относится ли данный ребенок к этому большому большинству.

Это можно установить не напрямую, но только per exlusionem. Если при этом выявляются анамнестически проблемы со школой или семейные отягчающие обстоятельства, или психическое не благополучие ребенка, то это не означает, что дело в шляпе.

Нужно также учитывать, что не психика вызывает боли в брюхе, а наоборот брюхо нарушает психику.
Как плотно психо-физическое взаимодействие при болях в животе показывает исследование, проведенное в 1984 году в Канаде совместно гастроэнтеролагами и психологами. Специальными методами тестирования было установлено, что психические проблемы у детей с болью в животе при болезни Crohn и Colitis ulcerosa являются теми же самыми, что и у детей с явно неорганическими страданиями — прежде всего пониженное чувство собственного достоинства и депрессивное основное состояние — и при этом они явно отличаются от таковых обследованной группы детей без болей.

Исключено, чтобы у всех детей с рецидивирующими болями шаг за шагом заниматься поиском того, что может явиться органической причиной. Это очень много, как это показано на рис.1 (ни в коем слу-чае не исчерпывающем все возможности): от воспалительных заболеваний желудка, гастрита антрума вызванного Helicobacter pylori или болезни Crohn, до эпилепсии, от инфекции мочевых путей до гепа-тической порфириии, от аномалий кишечника до семейной средиземноморской лихорадки.

Причины рецидивирующих болей в животе у детей

Воспалительные изменения в кишечнке

Аномалии положения кишечника

Лимфаденит брюшной полости

Инфекции мочевых путей, мочевые камни

Гепатопатия, желчные камни

Непеносимость пищевых продуктов

Семейная средиземноморская
лихорадка

и многие другие

Необходимо проделать следующее: следуя четкой диагностической программе убедиться с большой вероятностью в том, что нет органического заболевания, которое опасно просмотреть.

Для сбора анамнеза и физикального обследования необходимо, не в последнюю очередь по психологическим причинам, запастись временем. При этом мать и ребенок должны почувствовать, что их жа-лобы воспринимаются серьезно.

Если ребенок локализирует боль не в области пупка, а в верхней половине живота или в боку, или он просыпается ночью от болей, то это скорее говорит за органическую причину. Обчно проводится анализ картины крови, СОЭ, титра антистрептолизина, анализ мочи, стул на яйца глист, на лямблии в крови, туберкулиновая проба и сонография.

Сонография, для врача встречающегося с болями в животе, дар божий. В отличие от рентгена с ее помощью можно каждому ребенку заглянуть в живот; очень успокаивает когда установлено, что там нет ничего примечательного. Кроме того, обследование живота с помощью звуковой головки производит на мать и ребенка большое впечатление — и справедливо.

Если все вне подозрений, нужно сконецинтрировать все свои знания и опыт на том, чтобы снять чувство страха матери перед стращным заболеванием, иногда облегчить неблагоприятные тягостные ситуации в семье или в школе, но прежде всего поднять чувство самоуважения ребенка. Тогда боль в брюхе теряет свою тяжесть.

Все это требует времени.

Все усилия, снять рецидивирующие боли в брюхе с помощью медикаментов как оказалось не имеют длительного эффекта, независимо от отмечаемого некоторыми эффекта плацебо. Который при вхождении в процесс лечения может быть достигнут любым препаратом. Также может иметь успех лечение теплом.

Почти 1/3 детей страдающих болями в животе еще и во взрослом возрасте имеют рецидивирующие боли. Они учатся жить с ними.

Крик грудного ребенка — колика?

Грудные дети кричат довольно часто, без всяких на то оснований, даже если голод и причины внешней боли полностью исключены. Если сосчитать тех грудных детей, которые кричат 3 и более времени в день, то таковых окажется около 20%. Такой ребенок может вызвать у родителей сомнения.

Крик грудного ребенка между тем является важной, до сих нерешенной проблемой, как показывают публикации. Большинство считает, что у детей болит животик, речь идет о коликах, коликах грудных детей, трехмесячных или трименонных коликах или «colics in infancy» или «three month-colics».

Важный факт: крик новорожденных имеет закономерное развитие, как это уже показали проспективные исследования Wessel u. Mitarb. в 1954 году и Brazelton в 1962 году. В первые недели жизни он усиливается почти до 6 недели и затем до конца 3 месяца снижается.

Это после 6 недель успокоение отмечалось повторно и в более поздних исследованиях, так сказать единственно определенное в младенческом крике. С этого времени на конец дня и вечером вплоть до ночи нагрузка возрастает, крик позднее сильнее проявляется именно в эти часы.

Чтобы объяснить боли в животе криком обсуждалась и обсуждается целый ряд причин, таких как аэрофагия и метеоризмус, чверхчувствительность к препаратам коровьего молока или гастро-эзофагальный рефлюкс. При этом следует сказать, что Brazelton, свои ставшие известные работы, провел на детях кормящихся грудью.

Хотя гастро-эзофагальный рефлюкс и част у грудных детей, однако максимум его действия проявляется после 3 месяцев жизни. Также и здесь срыгивающие дети с недостаточностью кардиального отдела, не являются типичными беспокойными крикунами и здесь не соотвествует характерная наивысшая точка крика в конце дня.

С другой стороны, имеются наблюдения, которые указывают на сверхчувствительность в отношении следов коровьего молока, яичного белка или апельсинового сока в материнском молоке. Известно, что все это может вызывать боли в животе: однако то, что этим нельзя объяснить, так это выраженную закономерность крика в первые месяцы жизни у всех детей.

Уже Brazelton и Wessel u. Mitarb. пришли к заключению, что крик в основном связан с физиологическим развитием грудного ребенка, как выражение его расхождение с внематочным миром; новые исследования это подтверждают.

Крик как свидетельство существования, крик для налаживания контакта с матерью, крик, вероятно, как тренировка органов дыхания, крик без сомнение и как средство заявления о неудовлетворенности окружающим миром — Ungemach, который без сомнения также может быть обусловлен болью в животе.

Американские авторы любят применять для этого крика определения как «fuss» или «fussig», то есть быть возбужденным (Wirbel machen) поднимать шум, и при этом попадают в ядро проблемы. Энергичный крикун «заставит плясать кукол».

Brazelton установил, что грудные дети, которые рано начинают сосать пальцы или соску, кричат гораздо меньше, чем дети которые этого не делают.

Способен ли грудной ребенок испытывать досаду на окружающий миром зависит от его структуры личности — относится ли он к самоудовлетворящимся или требующим. Также однозначно оказалось, что беспокойство и напряжения, а также ошибочные реакции страха людей за своего ребенка оказывают усиливающее действие на его крик. С привычкой к ходу вещей в окружающем мире через 3-4 месяца наступает более или менее успокоение.

Мы не стали умнее сегодня несмотря на большое количество исследований. Правдоподобной идеей являлось то, что человеческое грудное дитя определенно не приспособлено природой находиться в своей кроватке будучи отделенным от матери. Мать должна постоянно носить его с собой. То, что первая попытка такого подхода дала положительные результаты, сделала сравнение рабочая группа в Монреале ношения много кричащих младенцев с обычным уходом.

Отсюда ничего не вышло; носимые дети в течение недель снижали свое время крика не быстрее, чем контрольные дети, которые как обычно после небольшого крика брались на руки и успокаивались.

Тогда возникает мысль: возможно детей надо носить не тогда когда они развились до крика, а раньше. И снова было разочарование: крик по меньшей мере в решающие первые недели был одинаков.

Одна рабочая группа из Торонто проверила данные полученные на основании опыта того, что младенцы на прогулке или при поездке в движущемся автомобиле кричат редко, действие стимулятора движения, который заставляет вибрировать кроватку с шумом, когда ребенок закричит. И снова это ничего не дало.

Но зачем так сложно? Почему не изучают как действует колыбель или соска, принцип применяемый с давних пор как люди стали задумываться об успокоении младенца? Колыбель и соска это в общем доказательство того, что крик младенцев всегда и везде во всем мире воспринимался как мешающий и заставлял думать о его прекращении.

Ritschel, мой первый учитель по педиатри любтл говаривать: «Знаете ли Вы, что соска дает уверенность как и качание; что дети будут спокойны».

Разумеется было испробовано много лекарств, но было отмечено, что когда они оказывали действие, они наносили и вред ребенку. Поэтому этого делать не следует.

Старый добрый укропный чай Fencheltee недавно праздновал реабилитацию: В одном из израильских проспективных двойных слепых исследований было обнаружено, что итальянская смесь трав, содержащая среди прочего укроп и ромашку значительно снижала крик маленького младенца.

Все современные исследователи едины в том, что самое важное избавить мать от страха в том, что ее ребенок больной или, что она делает что-то неправильно. Раздраженная мать возбуждает ребенка и разражается спор между матерью и отцом или матерью и бабушкой о правильном уходе.

Весьма основательно проведенное исследование в Лондоне было посвящено тому, чего можно достичь простой беседой матери с людьми уже имеющими опыт с кричащим ребенком (часто это опытные матери) (так называемая CRY-SIS инициатива, помогающая страдающим матерям) и можно ли проводить соответствующую терапию родителей.

Терапия поведения родителей помогала при тяжелых приступах крика младенца. Хотя в течение дня количество приступов не изменялось, но снижалась их длительность и, прежде всего, в вечерние часы. Но оказалось, что чрезмерно орущий ребенок скорее имеет тяжелый темперамент и вряд ли можно изменить этот темперамент соответствующим обхождением.

Только из-за того, что родители благодаря советам или терапии поведением меньше реагировали на крик младенца, ситуация разряжалась. Независимо от того продолжали ли эти младенцы орать больше чем другие, родители были весьма удовлетворены такой терапией.

Как развиваются дальше младенцы с тяжелыми приступами крика?

В Финляндии в ходе обширного «Family Competence Study» были обследованы дети в возрасте 3 месяца и позднее в 3 года из группы более чем 1000 впервые родивших матерей. В возрасте з года много кричавшие не отличались от менее кричащих ни в физическом, ни в моторном или в интеллектуальном развитии, но они чаще реагировали приступами злобы (temper tantrums) и у них отмечалось больше нарушений сна. Их матери чаще обращались в консультации и не были уверены в своем поведении при воспитании ребенка.

Но также и их семейная жизнь была менее гармоничной. Неуравновешенные темпераменты детей были под стать семейной жизни, с возникающими отсюда тяжело анализируемыми воздействиями из конституции и семейного окружения.

Крик младенца не есть проявление колики. Это выражение неудовлетворенности или досады что имеет различные причины и, без сомнения, может также быть связано с болями в животе.

Для врача обследующего такого крикуна, возникает задача сравнимая таковой при рецидивирующих болях детей более старшего возраста. Даже если он с большой вероятностью знает о нарушенной или затрудненной адаптации ребенка к его семейному окружению, он подобным же образом, как это делается у детей с рецидивирующими болями, путем тщательного сбора анамнеза и исследования пытается исключить что-либо иное, что скрывается за этим, что он во избежании принесения вреда своему пациенту не должен просмотреть.

Рецидивирующие боли и крик младенца в прочем две различные вещи и поражают различные типы детей: одни реагируют пассивно на болезненные проблемы своей внутренней жизни, другие криком — активно — Unmut an die Mitmenschen hinaus к неудовольствию окружающих.

У 10-15% всех детей в возрасте 4-12 лет встречающие рецидивирующие боли представляют сегодня как раньше диагностические трудности, так как, несмотря на прогресс достигнутый в диагностике,
почти у 90% детей невозможно выявить никакой органической причины, но позволяет исключить целый ряд возможных причин. Ранее бытовавшее предположение, что значительное число так называемых функциональных болей в животе могут быть обусловлены Helicobacter pilory, не подтвердилось.

Для встречающихся в первые 3 месяца жизни частые фазы крика младенцев, как показывает их название «колика трех месяцев», в качестве причины чаще всего предполагается боль в животе. В раскрытии этих причин не было достигнуто ничего окончательно определенного.

Закономерное течение с увеличением крика до 6 недель жизни и последующим снижением указывает, как это предполагалось еще 40 лет назад, что речь идет о физиологическом процессе, с проявлением трудности адаптации младенца к внематочным условиям жизни и различными причинами вызывающими проявления неудовольствия.

Источник: К. Betke Rezidivierendes Bauchweh bei Kindern und die sogenannte Dreimonatskolik padiat.prax. 53, 473-480

Перевод с немецкогоЮ.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета

Рецидивирующая боль в животе

В прошлом веке органическая рецидивирующая боль в животе имела место у 10 % детей. По мере совершенствования лабораторно-инструментальных методов исследования и появления эндоскопических методик, теста на содержание водорода в выдыхаемом воздухе и рентгенографии количество случаев с неустановленной причиной боли в животе существенно снизилось. Вместе с тем у большинства подростков с подобным состоянием причину болевого синдрома с помощью современных методов исследования установить не удается.

Чаще всего боль локализуется в околопупочной области. Эпигастральная боль часто сочетается с ранним насыщением, тошнотой, метеоризмом, отрыжкой воздухом; отрицательные результаты обследования и отсутствие эффекта антисекреторных средств позволяет отнести такие состояния к неязвенной диспепсии. Боль ниже пупка может быть схваткообразной и сопровождаться метеоризмом и нарушением моторики кишки. Сочетание этих симптомов характерно для синдрома раздраженной кишки у взрослых пациентов. Подобные состояния отмечены примерно у 1/3 детей с рецидивирующей болью в животе. Проявления ЖКТ нередко связаны с тревогой и депрессией, особенно у детей с синдромом раздраженной кишки.
Улучшение состояния во время каникул или выходных дней свидетельствует о функциональной боли, однако отсутствие улучшения не исключает этой боли.

Причина рецидивирующей боли в животе чаще всего связана с вегетативной нервной системой и нарушением моторики кишки. Задние рога спинного мозга регулируют проведение импульсов от периферических болевых рецепторов к спинному и головному мозгу, поэтому на дальнейшее восприятие боли влияют когнитивные и эмоциональные центры. Хроническая периферическая боль может провоцировать активацию нейронов высших нервных центров и сохранение боли.

Эти механизмы связаны с влиянием на интенсивность боли психосоциальных конфликтов. Манометрия позволила установить, что боль в животе у определенных доли детей обусловлена сочетанием нарушения моторики кишки и повышенного внимания к своему недугу. Различия висцеральной болевой чувствительности определяют неодинаковое восприятие боли.

Реакция ребенка на боль может быть связана со стрессом, типом личности, а также подкреплением его болезненного поведения в кругу семьи. У большого числа детей с рецидивирующей болью в животе близкие родственники страдают психосоматическим расстройством, алкоголизмом, имеют асоциальное поведение. Родители и родные братья или сестры таких детей чаще жалуются на боль в животе, нервное истощение и мигренозную головную боль. Дети с функциональной болью в животе чаще испытывают стрессы. Причиной рецидивирующей боли в животе может быть половое преступление против ребенка. Это обстоятельство имеет особое значение у девочек, которые начали жаловаться на боль в животе в подростковом либо незадолго до начала подросткового возраста.

Прежде чем считать боль функциональной, следует исключить широкий спектр органических причин рецидивирующей боли в животе. К наиболее распространенным причинам относят хронический запор, паразитарные инфекции (лямблиоз), гастроэзофагеальный рефлюкс и недостаточность лактазы. Непереносимость лактозы встречается настолько часто, что она может случайно совпадать с рецидивирующей болью в животе. Энтеробиоз редко сопровождается болью в животе.

Для рецидивирующей боли в животе у детей характерны ее начало в возрасте старше 6 лет и приступы по срединной линии живота, частая локализация в околопупочной области, реже — в эпигастральной или надлобковой. Боль влияет на повседневную деятельность ребенка, но обычно не связана с приемом пищи. У детей с синдромом раздраженной кишки обычно боль в животе облегчается после дефекации. В кале возможна примесь слизи; начало болевого приступа может сочетаться с размягчением консистенции и повышением частоты стула. Некоторые пациенты отмечают вздутие живота или ощущение неполного опорожнения.

К признакам органической боли относят ее появление в возрасте старше 6 лет, лихорадку, снижение массы тела, поражение суставов, задержку развития. Боль обычно локализуется за пределами околопупочной области и может служить причиной ночного пробуждения. Рвота, диарея и примесь крови в кале также свидетельствуют об органическом происхождении боли. Данные физикального обследования при рецидивирующей боли в животе обычно нормальные, при органической можно обнаружить анальную трещину или скрытую кровь в кале. При возможности следует определить развитие ребенка на протяжении последнего времени, поскольку задержка развития является характерным признаком органической боли в животе.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Министерство здравоохранения РОССИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Хроническая рецидивирующая боль в животе – это определение болезненности или дискомфорта в области брюшной полости, которая не относится к синдрому острого живота.

Появление острых болей требует исключения хирургической патологии. Ноющие или приступообразные, рецидивирующие боли свидетельствуют о развитии хронического процесса. Правильная интерпретация боли в животе — отправной пункт в диагностике заболеваний органов брюшной полости.

Боли в животе могут быть вызваны различными причинами, среди которых ведущее место занимают заболевания желудка, поджелудочной железы, кишечника, желчных путей, печени, различные инфекционные заболевания и другие болезни. В диагностике исключительно важное значение имеют собирание анамнеза заболевания и осмотр больного, а также сведения о характере и результатах произведенных ранее диагностических, лечебных мероприятий и оперативных вмешательствах. С клинической точки зрения важны следующие характеристики боли: локализация, характер, интенсивность, длительность болевого приступа и его развитие, периодичность, ритм болей, факторы, усиливающие и ослабляющие боли. Локализация болевых ощущений в определенной степени позволяет судить о вовлечении того или иного органа в патологический процесс. При сборе анамнеза и осмотре больного, необходимо учитывать рецидивирующие боли с преимущественной локализацией в эпигатральной области и левой верхней части живота наблюдается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного узла толстой кишки, левой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. В правой верхней части живота боли чаще всего связаны с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных путей, 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражением печеночного угла толстой кишки. В правой нижней части живота боли могут быть вызваны вовлечением в патологический процесс аппендикулярного отростка, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящего отдела толстой кишки, правых почки и мочеточника, а также заболеваниями половых органов. Боли в левой нижней части живота бывают обусловлены поражениями нисходящего отдела тонкой кишки, сигмовидной кишки, левых почки и мочеточника, а также половых органов.

Скрупулезность анализа характера болей, их локализация и клинические исследования позволяют провести дифференциальную диагностику в такой степени, которая дает возможность определить целенаправленные дополнительные инструментальные и лабораторные исследования или функциональные пробы для конкретизации диагноза.

Определенные сведения можно получить при уточнении характера болей. Боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, можно отличить от боли вследствие прободения полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом. Иррадиация болей в плечо означает раздражение диафрагмы с передачей болевого импульса по диафрагмальному нерву. Это может свидетельствовать о прободной язве с раздражением диафрагмы, желчной колике, разрыве или инфаркте селезенки, абсцессе печени. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для панкреатита, почечной колики, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыва аневризмы брюшной аорты. Постоянная, тупая боль при пиелонефрите отличается от нестерпимой боли при кровоточащей аневризме аорты, желчной или почечной колики. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном вблизи мочевого пузыря; потеря сознания на фоне болей в животе может говорить об артериальной гипотензии и тяжелой кровопотере, что наблюдается при разрыве аневризмы селезенки. Имеет значение время возникновения и характер рвоты, сопутствующей боли. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной и почечной колике, при обструкции проксимальной части тонкой кишки.

Помогает в постановке диагноза осмотр больного. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в резуль­тате кровопотери. Больной с разлитым перитонитом лежит не­подвижно, поскольку малейшее движение вызывает боль. При почечной и желчной колике, наоборот, пациент корчится от боли, часто меняет положение тела, стараясь найти такое, при котором боли бы утихли. Непроизвольное сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе может наблюдаться при абсцессе большой поясничной мышцы, паранефрите или аппендиците. При пальпации важнейшее значение имеет определение признаков раздражения брюшины в динамике, а также установление области максимальной болезненности, наличие защитного напряжения мышц и объемного образования. Анализ характера болей в животе, их локализация и клиническое исследование позволяют провести дифференциальную диагностику в такой степени, которая дает возможность определить целенаправленные дополнительные инструментальные исследования для конкретизации диагноза.

Очень часто здоровые дети дошкольного и школьного возраста жалуются на приступообразные боли в животе во время игр и бега. При этом они точно определяют место боли или в правом или в левом подреберье или одновременно с двух сторон. Эта боль является результатом сокращения печени и соответственно селезенки, которые в качестве резервуаров крови, при внезапно возникших напряжениях мышц, выбрасывают резервные количества крови, необходимые для работы мышц. Эти болям не следует придавать особое значение, но такой диагноз можно поставить, лишь исключив возможность любого иного заболевания.

Пупочные и кишечные колики, которые, кроме как у грудных детей, можно встретить и у детей дошкольного, а даже и школьного возраста. Чаще они имеют место у детей-невропатов, растущих в невротизирующей обстановке. Проявляются в любое время суток, но главным образом днем, внезапно, приступами и бывают разной интенсивности. Локализуются около пупка, длительность их разная и исчезают спонтанно, причем при объективном исследовании никакой находки не обнаруживается. Помимо колик, дети вполне здоровы.

Боли могут отмечаться и во время ментруации при дисменорее, вследствие патологических состояний матки. Такие боли локализуются низко в животе или в пояснице.

Гельминтозы – энтеробиоз, трихоцефалез, аскаридоз. Боли бывают слабыми, непостоянными, а иногда и отсутствуют, локализуются в околопупочной области. Только аскариды могут привести к острой боли в животе – при закупорке кишки сплетенными в клубок глистами или при проникании глистов в общий желчный проток. Боли обычно возникают по утрам, натощак и успокаиваются после приема пищи. Сопровождаются головными болями, повышенной утомляемостью, периодическим повышением температуры, задержкой физического развития. Диагностика: обнаружение в кале яиц власоглавов, аскарид, остриц в перианальном соскобе, общий анализ крови – эозинофилия, анемия.

Лямблиоз кишечника – протозойное заболевание. При длительной персистенции лямблий дети жалуются на боли в животе, преимущественно в правом подреберье и эпигастрии, усиливаются после жирной пищи, сопровождаются синдромом хронической интоксикации и полигиповитаминоза, диспепсией (тошнота, рвота, снижение или полное отсутствие аппетита). При объективном обследовании выявляется урчание по ходу кишечника, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне, мезо и гипогастрии, увеличение печени, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси. Диагноз устанавливается на основании обнаружения цист лямблий в фекалиях или вегетативных форм в дуоденальном содержимом.

Сильные боли в животе приступообразного характера, не исчезающие полностью в промежутках, являются характерным и основным признаком абдоминальной формы узелкового периартериита. Боли охватывают весь живот, но дети локализируют их чаще всего около пупка. Они могут сочетаться с болями и в других участках тела, например, в конечностях, мышцах и т.д. другими характерными признаками этого заболевания являются быстро наступающее и значительное похудание, геморрагические проявления со стороны кожи, внутренних органов почек, повышение кровяного давления.

Повторяющимися болями в животе сопровождаются гемолитические кризы хронических гемолитических анемий, диагноз которых основывается на установленной анемии с желтушностью, гепатомегалии и гематологических исследованиях.

В истерическом припадке, наряду с множеством других жалоб и проявлений, ребенок может сообщить и о болях в животе при совершенно отрицательной объективной находке со стороны живота.

В редких случаях боль в брюшной полости является эквивалентом или аурой эпилептического припадка – абдоминальная эпилепсия. При этом варианте заболевания боль в брюшной полости может быть ведущим симптомом, но пароксизмы всегда повторяются в одном и том же определенном стереотипном комплексе проявлений; боль в брюшной полости, тошнота, рвота, побледнение, появление пота и др. иногда во время приступа наступает непроизвольное мочеиспускание, может отмечаться и диарейный стул. Чаще всего приступы появляются утром при просыпании, но могут наблюдаться и ночью во время сна, а также и днем. Как правило, после приступа у детей наблюдается слабость и они засыпают. Постановка диагноза облегчается при наличии типичных эпилептических припадков у ребенка в прошлом, а также при наличии приступов у других членов семьи.

Основные заболевания, при которых

наблюдаются боли в животе

Хронический гастрит – хроническое полиэтиологическое рецидивирующее воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка с постепенным развитием атрофии.

Клиническая симптоматика хронического гастрита у детей отличается полиморфизмом. Характерна боль в верхней половине живота вскоре после приема (сразу или через 10-15 минут) пищи, поздние боли или спустя 1,5-2 часа после (поздние боли), а в ряде случаев может появиться натощак — перед едой (натощаковые, голодные). Боль не интенсивная, но упорная длительная, ноющая с локализацией в эпигастральной области или сверху от пупка.

Диспептический синдром проявляется отрыжкой кислым воздухом, пищей, тухлым, сниженным или повышенным аппетитом, изжогой, тошнотой, рвотой, нарушением стула, чувством дискомфорта в желудке, нередко бывает запах изо рта.

Диагностика: иброэзофагогастродуоденоскопия — исследование желудочной секреции (рН-метрия или желудочное зондирование) диффузная или очаговая гиперемия, отек, рыхлость, легкая рахитость слизистой оболочки желудка (СОЖ), утолщение и ригидность складок, при эрозивном гастрите наличие множественных плоских или «полных» эрозий. Гистологическое исследование СОЖ при хроническом гастрите позволяет уточнить глубину и степень патологического процесса (выявляется уплощение и дистрофия покровного эпителия, мукоидных клеток желез, кистозное перерождение последних). Определение Helicobacter pylori.

Хронический изолированный дуоденит – воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки.

Основным симптомом заболевания являются боли в животе различной интенсивности и продолжительности. У большинства больных наблюдается периодичность болевого синдрома, связанного с приемом пищи. Чаще беспокоят поздние боли, реже ранние, а иногда болевой синдром возникает после каждого приема пищи, локализуясь обычно в правой верхней половине живота. Из диспептических явлений наблюдается снижение аппетита, тошнота, отрыжка воздухом, иногда изжога и рвота, часто нарушение стула (преобладают запоры, реже чередование запоров с неустойчивым стулом). Нередко детей беспокоят периодические головные боли, головокружения, нарушение сна, быстрая утомляемость. При осмотре больных обращает внимание бледность кожных покровов, отставание массы тела, признаки вегето-сосудистой дистонии. При пальпации живота определяется болезненность пилородуденальной области. Характерным является симптом Менделя.

Диагностика: фиброэзофагогастродуоденоскопия — очаговая гиперемия, отек, легкая рыхлость слизистой оболочки 12-перстной кишки, при атрофии истончение ее, бледность, наличие эрозий. Прицельная биопсия по показаниям. Определение кислотообразующей функции желудка.

Хронический гастродуоденит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки 12-перстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающееся нарушением регенерации слизистой оболочки этих отделов пищеварительного тракта, расстройством секреторной функции и моторики.

Эта патология встречается значительно чаще, чем изолированное поражение желудка и 12-перстной кишки. В период обострения заболевания больные жалуются на боли в околопупочной области, эпигастральной, желудочковые, боли чаще поздние (через 1-2 часа после еды), возникают натощак в течение дня или ночью. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей.

В случаях гастродуоденита, осложненных эзофагитом или когда изменения в желудке выражены более значительно, чем в 12-перстной кишке наблюдается сочетание ранних и поздних болей. При этом боли локализуются не только в области пупка, но и в эпигатральной области. Для заболевания характерна сезонность (осень-весна). Нередко выявляется мойнингановский ритм болей: боль – прием пищи – облегчение – боль.

Астеновегетативный синдром проявляется утомляемостью, недомоганием, функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, признаками гиповитаминоза.

Диагностика: эндоскопия желудка и 12-перстной кишки — распространенные или ограниченные изменения слизистой оболочки желудка. Формы поражения слизистой оболочки желудка:

поверхностный гастродуоденит – очаговая гиперемия, утолщение складок, умеренный отек слизистой оболочки;

гипертрофический гастродуоденит – слизистая оболочка гиперимирована, редко отечна, «зернистый» вид, складки утолщены и ригидны;

эрозивный гастродуоденит – гиперемия и отечность слизитой, единичные или множественные эрозии («полные» или «неполные»);

субатрофический (атрофический) гастродуоденит – слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки бледно-серая, истонченная, сосудистый рисунок усилен.

Рентгенография желудка и 12-перстной кишки с контрастом (по показаниям) – утолщение складок слизистой оболочки, изменение его рельефа (потеря исчерченности), нарушение моторики.

Фракционное исследование желудочного сока.

РН-метрия внутрижелудочковая – гиперсекреция и гиперацидность.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся различной клинической картиной и развитием пептической язвы в желудке или 12-перстной кишке.

У детей 90% случаев наблюдается язвенная болезнь 12-перстной кишки, в развитии которой большое значение имеет наследственный характер. В период обострения заболевания дети предъявляют жалобы на выраженные боли в области живота, возникающие через 2-4 часа после приема пищи, ночью, натощак. Боли носят мойнингановский характер, приступообразные, колющие, режущие, у части больных иррадируют в спину, поясницу, правое плечо, лопатку. Боль локализуется преимущественно в пилородуоденальной зоне или правом подреберье. Болевой синдром сопровождается нарушением моторики – тошнота, рвота, изжога, отрыжка, запоры. Нарушается общее состояние детей: они беспокойны, плаксивы, раздражительны. Дисфункция вегетативной нервной системы характеризуется повышенной потливостью, склонностью к брадикардии и гипотензии, дермаграфизмом, эмоциальной лабильностью гидрозом конечностей, может быть некоторая задержка физического развития.

Диагностическое значение имеет симптом Менделя (болезненность при поколачивании выпрямленным пальцем в точке проекции луковицы 12-перстной кишки), который наблюдается у 75-80% детей. Характерная особенность клинического течения язвенной болезни 12-перстной кишки – сезонность обострений.

При локализации язвенного дефекта в теле желудка характерны «ранние» боли в эпигастрии после приема грубой, жаренной пищи или сырых овощей, отрыжка воздухом, снижение аппетита, рвота после или сразу еды стойкая болезненность в области проекции антрального отдела на брюшную стенку.

Исследование крови: может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительном течении процесса, кровотечениях).

Эндоскопия: дефект слизистой оболочки, признаки сопутствующего гастрита, гастродуоденита, рубцово-язвенная деформация.

Исследование кислото-, секрето- и ферментообразующей функции желудка – гиперсекреция соляной кислоты, пепсина.

Исследование на Helicobacter pylori.

Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки с бариевой массой: прямые признаки («ниша» с воспалительным валом, конвергенция складок слизистой оболочки прилежащего отдела желудка).

Косвенные признаки: нарушение тонуса желудка , ускорение эвакуации, нарушение рельефа слизистой оболочки, наличие уровня секреторной жидкости натощак.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – развитие характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Клиническая картина включает в себя отрыжку, срыгивание пищи, изжогу, дисфагию, боли в грудной и/или в эпигастральной области, бронхолегочными и ЛОР-осложнениями.

Диагностика: внутрипищеводная рН-метрия. ГЭР у детей считается патологическим, если время, за которое рН достигает и ниже, превышает 5% всего времени и общее число эпизодов рефлюкса превышает 27. ЭГДС – гиперемия, эрозия в пищеводе, рентгенологическое исследование в положении Тренделнбурга с небольшой компрессией брюшной стенки (пищевод и желудок образуют фигуру «слона с поднятым хоботом», на рентгенограммах появляется контраст в пищеводе).

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) – функциональное нарушение моторики желчного пузыря и протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи в 12-перстную кишку.

Гипотонический и гипокинетический тип дискинезии проявляется постоянными ноющими болями в правом подреберье, сопровождается снижением аппетита, горечью во рту, тошнотой, вздутием живота, увеличением размеров печени, симптомами интоксикации, выражены симпатические вегетативные реакции.

Гипотонический и гипокинетический тип дискинезии сопровождается кратковременными болями приступообразного, схваткообразного и режущего характера. Факторы, способствующие рецидивированию болевого синдрома при дискинезиях – отрицательные эмоции, физические нагрузки, погрешности в диете. В промежутках между приступами дети жалоб не предъявляют. Симптомы интоксикации отсутствуют. Преобладают ваготонические вегетативные реакции.

Диспепсический синдром – тошнота, отрыжка горьким, чувство горечи во рту, запоры или поносы.

дуоденальное зондирование — для гипертонической формы ДЖВП характерно увеличение фазы закрытого сфинктера Одди до 6 минут и более (гипертония сфинктера Одди), отсутствие выделения ними порции А (спазм сфинктера Люткинса), порция В, небольшая по объему, выделяется медленно, прерывисто.

При гиперкинетическом типе ДЖВП отмечается ускоренное опорожнение желчного пузыря, объем пузырной желчи соответствует возрастным нормам.

При гипотонии сфинктера Одди желчь вытекает сразу после прохождения зонда в 12-перстную кишку.

Для гипокинетического типа ДЖВП характерно замедленное опорожнение желчного пузыря с большим объем желчи в порции В.

УЗИ с исследованием двигательной функции желчного пузыря – замедленное или ускореное опорожнение желчного пузыря.

Холицистография – нарушение двигательной функции желчного пузыря

Хронический холецистит (холицистохолангит) – хронический воспалительный процесс в стенке желчного пузыря и желчных путях бактериального, вирусного или абактериального происхождения, характеризующийся непостоянными ноющими болями в правом подреберье.

Приступы болей возникают чаще после физической нагрузки, стрессовых ситуациях, пищевой погрешности (жирная, жаренная, холодная пища, яйца, острые блюда, газированные напитки), интеркуррентной инфекции. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, ключицу. При пальпации мышечное напряжение в правом верхнем квадрате живота, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Лешека и др. Сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда субиктеричностью склер, субфебрилитетом, неустойчивым стулом.

Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Биохимическое исследование крови – повышение билирубина, холестерина, щелочной фосфолтазы, положительная ДФА, СРБ

УЗИ – увеличение толщины стенки желчного пузыря более 4 мм, «зазубренность» внутреннего контура стенки пузыря, уменьшениеи его размеров.

Холицистография – изменение размеров желчного пузыря, нарушение концентрационной функции его.

Дуоденальное зондирование (не в период обострения) с последующим химическим, физическим и бактериологическим исследованием желчи (выявление слизи, кристаллов холестерина, лейкоцитов).

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре, желчных ходах.

Для большинства детей характерно латентное течение заболевания, характеризующееся периодическими болями в животе, чаще локализующимися в области правого подреберья. Они иногда связаны с приемом острой, жирной или жаренной пищи, сопровождаются горечью во рту, тошнотой, отрыжкой пищей и воздухом. Явление интоксикации выражено умеренно. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области правого подреберья.

Дуоденальное зондирование – в порции В мелкие камни, песок, кристаллы.

Хелецистография, УЗИ – везуализация кокрементов.

Хронический панкреатит – хроническое воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся выраженными морфологическими и функциональными нарушениями этого органа, характеризуется периодически наступающими обострениями ремиссиями различной длительности.

В период обострения основное значение приобретает болевой синдром. Боль возникает приступообразно в верхней половине живота слева и в подложечной области, носит опоясывающий характер, иррадиирует в левое плечо, часто сопровождается тошнотой, рвотой. При пальпации живота определяют болевые зоны и точки: зону Шоффара, точку Мейо-Робсона, Де-Жардена, Кача. Нарушается общее состояние: частые головные боли, эмоциональная лобильность, утомляемость, ребенок теряет в массе тела, стул учащается до 3-4 раз в сутки, умеренно разжижен, зловонный, обильный с признаками мальабсорбции (стеаторея, креаторея, амилорея). В период ремиссии болевой синдром и нарушения функции органов пищеварения уменьшаются, но признаки функциональных расстройств поджелудочной железы сохраняются.

Исследование крови – повышение активности амилазы.

Исследование мочи – повышение активности диастазы.

Копрограмма – плотория, амилария, креаторея.

УЗИ – изменение размеров, контуров, структуры железы

Исследование дуоденального содержимого после стимуляции панкреазимином

Нагрузочные пробы – с прозерином, двойной нагрузкой глюкозой.

Хронический гепатит – длительно протекающее полиэтиологическое воспалительное заболевание печени без перестройки ее структуры.

Сопровождается длительными явлениями в виде снижения аппетита, непереносимости жирной пищи, болями и чувством тяжести в правом подреберье, возникающими при физической нагрузки или после приема пищи, повышенной утомляемостью, слабостью, потливостью, лабильностью пульса, неустойчивостью артериального давления, умеренной гепатомегалией чаще за счет правой доли. В редких случаях определяется субиктеричность кожи и склер, единичные сосудистые звездочки, «печеночные ладони» (изменение функциональных проб активности, тимоловой пробы, гаммаглобулинов).

биохимическое исследование крови — повышение активности АсАТ, АДГ, МДГ, диспротеинемия, тимоловой пробы, бета-липопротеидов, повышение активности щелочной фосфатазы, билирубина, гипоальбунемия, гипергаммаглобулинемия, признаки репликации вирусов (положительные маркеры НBV, HCV и HDV);

пункционная биопсия — некровоспалительный процесс в печени;

иммунологическое исследование — повышение в сыворотке крови иммуноглобулина М, G, Е, высокий титр антиядерных и антимитохондриальных антител;

коагулограмма – нарушение свертывания крови;

анализ крови общий – ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитопения;

УЗИ – увеличение печени, повышение ее плотности, увеличение селезенки.

Хронический энтероколит – хроническое воспалительное поражение тонкой и толстой кишок с нарушением их пищеварительной, всасывательной, двигательной и выделительной функции.

Клинически проявляется сочетанием болей и диспептических расстройств. Наиболее часто боль при энтероколите ощущается вокруг пупка, реже в нижней части живота с урчанием в околопупочной области и шумом плеска в слепой кишке. Проявляется неприятными ощущениями или носит схваткообразный характер типа кишечных колик в разное время суток, продолжительностью от 10-15 минут до 3-5 часов. Боль не зависит от приема пищи, но появляется или усиливается в зависимости от характера пищи (после употребления продуктов, вызывающих брожение). Стул неустойчивый (чередование поносов с запорами). Кал в виде плотной «пробки» в начале и светлый пенистый со слизью в конце, иногда в виде «овечьего». Живот вздут из-за метеоризма. На фоне заболевания появляются признаки интоксикации, гиповитаминоза, гипомикроэлементоза, задержка нарастания массы тела, роста, расстройства белкового обмена.

Смотрите так же:

  • Лечение рака желудка 4 стадии в израиле Service-Med лечение в Израиле Почему пациенты из стран СНГ выбирают «Сервис Мед»? «ServiceMed» - координационный центр лучших клиник Израиля общаемся на русском консультируем бесплатно подбираем лучшего узкопрофильного […]
  • Инкубационный период ангины комаровский Инкубационный период ангины комаровский Сообщение Ulya86 » Пт июн 29, 2012 08:44 Вчера вечром была температура 38, поставила на ночь Цефекон, больше температура не поднималась. Дочка со вчерашнего вечера стала кушать. АБ не даю, жду. […]
  • Рак прямой кишки признаки смерти РАК ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА РАК ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА. Среди причин смерти от онкологических заболеваний рак ободочной и прямой кишки (толстого кишечника) занимает в западных странах второе по частоте место. В США ежегодно регистрируется ок. 60 […]
  • Чувствительность уреаплазмоза к антибиотикам №444, Посев на уреаплазмы (Ureaplasma spp.) и определение чувствительности к антимикробным препаратам (Ureaplasma spp. Culture, quantitative. Bacteria Identification and Susceptibility testing) Диагностика урогенитальной инфекции, […]
  • Пневмония догоспитальный этап Травматический шок (догоспитальный этап) Травматический шок — это общая ответная реакция организма на чрезмерное повреждающее травматическое воздействие и кровопотерю. Иными словами, это остро развивающееся и угрожающее жизни […]