Меню
0 Comments

Рак пищевода т3

Рак пищевода т3

а) Эпидемиология рака пищевода. В 2012 году в США было зарегистрировано около 17460 новых случаев рака пищевода. Более 95% из них представлены плоскоклеточным или железистым раком. Вплоть до недавнего времени в подавляющем большинстве случаев рак пищевода имел плоскоклеточное строение. Но за последние два десятка лет частота встречаемости железистого рака резко возросла, а плоскоклеточного, напротив, снизилась.

В настоящий момент две данных гистологических формы встречаются примерно с одинаковой частотой. Железистый рак поражает дистальные отделы пищевода, а плоскоклеточный рак встречается с равной частотой на всем его протяжении.

Факторы риска зависят от гистологической формы. К факторам риска плоскоклеточного рака пищевода относят курение, употребление алкоголя, синдром Пламмера-Винсона, лучевая терапия органов средостения в анамнезе, а также ладонно-подошвенная кератодермия. Факторы риска железистого рака пищевода: пищевод Барретта, ожирение, кислотный рефлюкс, курение, лучевая терапия в анамнезе. При пищеводе Барретта плоскоклеточный эпителий дистального отдела пищевода трансформируется в столбчатый эпителий, подобный эпителию желудка. Метаплазия постепенно переходит в дисплазию, которая малигнизируется с вероятностью 0,5% в год.

б) Симптомы и клиника рака пищевода. На момент диагностики у 50-60% пациентов с раком желудка первичная опухоль неоперабельна, поэтому очень важно быстро установить диагноз. Большое число случаев распространенного рака пищевода объясняется отсутствием в его строении слизистой оболочки, а также тем фактом, что заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно. Основными симптомами являются дисфагия, одинофагия, потеря веса. Иногда пациентов беспокоит охриплость.

Наличие охриплости является плохим прогностическим признаком, поскольку она свидетельствует о прорастании опухоли в пищевод. Рак шейного отдела пищевода встречается редко. Чаще всего он представляет собой не первичную опухоль, а распространение рака гортаноглотки в пищевод.

в) Диагностика. В зависимости от локализации опухоли выполняется КТ шеи, грудной клетки и/или брюшной полости. Также выполняются УЗИ и рентгенография с барием. Помимо лучевых методов исследования, с целью визуализации опухоли и забора материала для биопсии выполняется гибкая или жесткая эзофагоскопия.

г) Стадирование рака пищевода. Стадирование рака пищевода осуществляется в соответствии с классификацией TNM 2010 года, разработанной Американским объединенным комитетом по раку. Учитывается форма опухоли, глубина инфильтрации и распространенность; наличие метастазов в лимфоузлы; наличие отдаленных метастазов; степень гистологической злокачественности; локализация опухоли.
Т1 — опухоль прорастает в слизистый (ТIа) и подслизистый (TIb) слои стенки пищевода.
Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой.
Т3 — опухоль прорастает в адвентициальную оболочку.
Опухоль Т4 выходит за пределы пищевода: операбельные опухоли (Т4а) прорастают в плевру, перикард и диафрагму, неоперабельные (Т4b) захватывают аорту, тела позвонков и трахею.
N1 — имеется поражение одного или двух регионарных лимфатических узлов.
N2 — поражение от трех до шести регионарных лимфатических узлов.
N3 — семь и более узлов.

1. Стадирование плоскоклеточного рака пищевода:
Стадия 0 — рак in situ.
Стадия IA — опухоль Т1 низкой степени злокачественности без регионарных и отдаленных метастазов.
Стадия IB — опухоль промежуточной или высокой степени злокачественности, а также опухоли Т2-Т3 дистального отдела пищевода низкой степени злокачественности (расположенные ниже нижнего края нижней легочной вены).
Стадия IIА — первичная опухоль Т2 с N0 (промежуточной или высокой степени злокачественности при локализации в нижних отделах пищевода, низкой степени злокачественности при локализации в средних и верхних отделах).
Стадия IIВ — первичная опухоль Т2-Т3 с N0 (промежуточная или высокая степень злокачественности в верхних и средних отделах пищевода) или Т1-Т2 с N1.
Стадия IIIА — опухоль Т1-Т2 с N2; T3NI или Т4а с N0.
Стадия IIIb — Т3 с N2.
Стадия IIIс — Т4а с N1-N2, любая опухоль Т4b, опухоль любого размера с N3.
Стадия IV выставляется при наличии отдаленных метастазов.

2. Стадирование железистого рака пищевода:
Стадия 0 — рак in situ (дисплазия высокой степени).
Стадия IA — опухоль Т1 низкой или промежуточной степени злокачественности без регионарных и отдаленных метастазов.
Стадия IB — опухоль высокой степени злокачественности, а также опухоль Т2 низкой и промежуточной злокачественности.
Стадия IIА — Т2 высокой степени злокачественности с N0.
Стадия IIВ — T3N0 или Т1-Т2 с N1.
Стадия IIIА —Т1-Т2 с N2, Т3 с N1, Т4а с N0.
Стадия IIIВ — Т3 с N2.
Стадия IIIС — Т4а с N1-N2; любая опухоль Т4b, любая опухоль с N3.
Стадия IV выставляется при наличии отдаленных метастазов.

А — рак пищевода в виде полипа на широком основании
Б — инфильтрирующий рак пищевода
В — полипозный рак пищевода

д) Дифференциальная диагностика. Проводится с ахлазией пищевода, эозинофильным эзофагитом, лейомиосаркомой, пептической стриктурой пищевода вследствие рефлюксной болезни.

е) Лечение рака пищевода. Используется хирургическое лечение, лучевая терапия и химиотерапия. Выбор метода зависит от локализации и стадии заболевания. К хирургическому лечению прибегают у малого числа пациентов с заболеванием на ранней стадии, обычно оно состоит в проведении частичной или полной эзофагэктомии. Возможно выполнение либо трансторакальной, либо трансхиатальной эзофагэктомии (при поражении грудного и дистального отделов пищевода).

Для реконструкции проводится транспозиция желудка. При опухолях шейного отдела пищевода может использоваться трансцервикальный доступ. К сожалению, к моменту постановки диагноза в большинстве случаев опухоль уже проросла стенку пищевода или метастазировала в лимфатические узлы, что делает ее полное хирургическое удаление практически невозможным.

У таких пациентов в качестве первичного лечения выбирается химиолучевая терапия. Также химиолучевая терапия может использоваться в предоперационном периоде для уменьшения размеров опухоли для возможности ее полного удаления. Впрочем, нет данных, свидетельствующих о том, что проведение предоперационной лучевой терапии, химиотерапии или комбинированной терапии повышает выживаемость.

ж) Прогноз рака пищевода. Общий прогноз неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость у пациентов с раком пищевода стадий II и более составляет менее 15%. На I стадии выживаемость более 50%, но правильный диагноз на этой стадии ставится крайне редко.

а — исследование с помощью бариевой взвеси, демонстрирующее карциному дистальной части пищевода.
Заметно протяженное сужение неправильной формы, над которым расположено расширение.
б — сагиттальный КТ-снимок карциномы нижней трети пищевода, оказавшейся по данным биопсии аденокарциномой, потенциально резектабсльной.

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз — рак пищевода — устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз — рак пищевода — устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Как и всякое злокачественное новообразование, рак пищевода имеет тем более неблагоприятный прогноз, чем позднее выявлено заболевание. Раннее обнаружение рака способствует более выраженному эффекту, опухоли на 3-4 стадии обычно не подлежат полному излечению. При прорастании раковой опухолью стенок пищевода поражаются окружающие ткани средостения, трахею, бронхи, крупные сосуды, лимфатические узлы. Опухоль склонна к метастазированию в легкие, печень, может распространяться по пищеварительному тракту в желудок и кишечник.

Факторы риска развития рака пищевода

В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены. Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь, ожирение, кератодермия. Грыжи пищевода, ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта.

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Классификация рака пищевода

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

  • по стадии (Т0 – предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 — опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
  • по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
  • по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы рака пищевода

Рак пищевода ранних стадий чаще всего не проявляется клинически, симптоматика начинает проявляться при наличии уже довольно крупной опухоли, мешающей продвижению пищи. Самым распространенным симптомом рака пищевода является расстройство глотания – дисфагия. Больные стремятся принимать жидкую пищу, более твердая застревает в пищеводе, создавая ощущение «комка» за грудиной.

При прогрессировании опухоли может отмечаться болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины. Снижение проходимости пищевода способствует возникновению рвоты. Как правило, продолжительный недостаток питания (связанный с затрудненным приемом пищи) приводит к общей дистрофии: снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь. Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу. Регулярного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Диагностика рака пищевода

Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

Лечение рака пищевода

Тактика лечения рака пищевода зависит от его локализации, размера, степени инфильтрации стенки пищевода и окружающих тканей опухолью, наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах и других органах, общего состояния организма. Как правило, в выборе терапии принимает участие несколько специалистов: гастроэнтеролог, онколог, хирург, специалист по лучевой терапии (радиолог). В большинстве случаев комбинируют все три основных методики лечения злокачественных новообразований: хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей, радио-лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в резекции части пищевода с опухолью и прилежащими тканями, удаление располагающихся рядом лимфатических узлов. После чего оставшийся участок пищевода соединяют с желудком. При этом для пластики пищевода могут использовать как ткань самого желудка, так и кишечную трубку. Если опухоль не подлежит полному удалению, то ее иссекают частично, чтобы освободить просвет пищевода.

В послеоперационном периоде пациенты питаются парентерально, пока не восстановится возможность употреблять пищу обычным способом. Для предупреждения развития инфекции в послеоперационном периоде больным назначают антибиотикотерапию. Для уничтожения оставшихся злокачественных клеток дополнительно возможно проведение курса лучевой терапии.

Лучевая противораковая терапия заключается в облучении пораженного участка тела рентгеновским излучением высокой интенсивности. Существует внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) и внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами). Нередко лучевая терапия становится методикой выбора при невозможности осуществления хирургического удаления опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов. Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия. Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя – это паллиативная терапия. По окончании курса противоопухолевого лечения все больные обязательно находятся на онкологическом учете и регулярно проходят комплексное обследование.

Осложнения рака пищевода и его лечения

Основное осложнение рака пищевода – это похудание, возникающее в результате прогрессирующей дисфагии. Также могут возникать различные алиментарные расстройства (алиментарная дистрофия, гиповитаминоз) как следствие недостаточности питания. Злокачественная опухоль может осложняться присоединением бактериальной инфекции. Помимо этого, опухоль может изъязвляться и кровоточить.

Химиотерапия зачастую сопровождается выраженными побочными эффектами: облысение (алопеция), тошнота и рвота, диарея, общая слабость, головные боли. Пациенты, которым проводилась фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в ближайшие месяцы, поскольку их кожа приобретает особую чувствительность к свету.

Прогноз при раке пищевода

Излечение рака пищевода возможно на ранних стадиях, когда злокачественный процесс ограничен стенкой пищевода. В таких случаях хирургическое иссечение опухоли в сочетании с радио-лучевой терапией дает весьма положительный эффект, есть все шансы к полному выздоровлению. Когда рак обнаружен уже на стадии метастазирования и опухоль прорастает в глубокие слои, прогноз неблагоприятный, полное излечение, как правило, невозможно.

В тяжелых случаях, старческом возрасте и при невозможности полного удаления опухоли применяют паллиативное лечение для восстановления нормального питания. Выживаемость пациентов с неоперированным раком пищевода не превышает 5%.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики рака пищевода не существует. Желательно избегать курения и злоупотребления алкоголем, регулярно проводить обследование пищеварительного тракта на предмет заболеваний, являющихся предраковыми состояниями, следить за своим весом.

В случае имеющейся гастроэзофагеальной болезни регулярно проводить эндоскопическое обследование. Больным с пищеводом Баррета показана ежегодная биопсия.

Рак пищевода

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2012 (Приказы №883, №165)

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 — 28 сентября 2018

Получить бесплатный билет!

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 — 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Общая информация

Краткое описание

Злокачественные новообразования органов пищеварения

Рак пищевода – злокачественное новообразование пищевода.

Выставочный центр » Көрме «

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокод : AZD18MEDE

Бесплатный билет по промокоду!

Астана, выставочный центр » Көрме «

31 октября — 2 ноября

Ваш промокод : AZD18MEDE

Получить бесплатный билет по промокоду!

Классификация

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002 г.)

Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка. Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:

Поражение нерегионарных лимфоузлов — отдаленные метастазы (Ml): глубокие и поверхностные шейные, общей печеночной артерии, чревного ствола и парааортальные.

Клиническая классификация TNM (ICD-C15.0, 3, 4, 5; C16.0)

Т — Первичная опухоль

ТХ — Первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 — Отсутствие данных о первичной опухоли.

Tis — Карцинома insitu/тяжелая дисплазия.

Т1 — Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизисгую основу.

Т1а — Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.

Т1b — Опухоль прорастает в подслизисгую основу.

T2 — Опухоль прорастает в мышечную оболочку.

Т3 — Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку.

Т4 — Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы.

Т4а — Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму.

Т4b — Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.

N — Региональные лимфатические узлы

NX — Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 — Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N1 — Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах.

N2 — Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах.

N3 — Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

М — Отдаленные метастазы

М0 Нет отдаленных метастазов.

М1Есть отдаленные метастазы.

pTNM патогистологическая классификация

Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.

pN0 — гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется как pN0.

G — гистопатологическая дифференцировка

GX — степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 — высокая степень дифференцировки.

G2 — средняя степень дифференцировки.

G3 — низкая степень дифференцировки.

G4 — недифференцированные опухоли.

Классификация TNM 2009 г. и стадирование по AJCC при раке пищевода

Стадии рака желудка устанавливают по классификации TNM. T (tumor) — опухоль (ее размеры), N (nodulus) — узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах), M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Патогномоничных симптомов рака пищевода не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний пищевода (хронический эзофагит и т.д.).

Физикальное обследование

Болевой симптомокомплекс можно условно разделить на язвенно-подобный и характерный для хронического эзофагита. Похудание и слабость являются преходящими и соответствуют времени обострению патологического очага. При ранних стадиях заболевания — консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.

Лабораторные исследования

— общий анализ крови — для опухоли пищевода характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;

— коагулограмма — наблюдаются признаки гиперкоагуляции.

Инструментальные исследования

При подозрении на рак пищевода необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с биопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом: опрос-осмотр-R-иследование-эндоскопия-биопсия.

Дифференциальный диагноз

— фторурацил 1000 мг/м 2 (750 мг/м 2 ), внутривенно; в 1, 2, 3, 4-й дни.

Общая схема лечения:

5. Выраженное сужение пищевода, через которое невозможно провести эндоскоп.

Лечение рака пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002г.) – Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) – Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) – Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) – Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) – Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием пищевода, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака пищевода, получающих начальное лечение в течение двухмесяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака пищевода) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком пищевода после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

3. Процент рецидивов рака пищевода у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака пищевода в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака пищевода) х 100%.

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. — зав. каф. онкологии, Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

2. Абисатов Г.Х. — зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных в КазНИИОиР:

1. Заведующий торако-абдоминальным отделением, д.м.н. Ижанов Е.Б.

2. Врач торако-абдоминального отделения, Абзалбек Е.Ш.

3. Врач торако-абдоминального отделения, к.м.н. Ахетов М.Е.

4. Заведующий отделением радиационной онкологии, д.м.н. Ким В.Б.

5. Заведующая дневного стационара химиотерапии, к.м.н. Утельбаева А.Е.

Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

Лечение рака пищевода

Заболеваемость

В среднем заболеваемость раком пищевода в странах Евросоюза составляет 4,5/100 тыс. населения в год (43700 случаев), с диапазоном 3/100 тыс. в Греции до 10/100 тыс. во Франции. Смертность у мужчин составляет 5,4/100 тыс. (20750 смертей в год) и 1,1/100 тыс. среди женщин (6950 смертей в год).

Главными факторами риска для плоскоклеточного рака в западных странах являются курение и злоупотребление алкоголем, тогда как для аденокарцином это гастроэзофагеальный рефлюкс и ожирение. За последние годы доля аденокарцином пищевода быстро возрастает в западных странах, составляя в настоящее время около половины всех раков пищевода.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопической биопсии и результатов гистологического заключения в соответствие с критериями ВОЗ. Необходимо отдельно выделять мелкоклеточный рак от плоскоклеточного рака и аденокарциномы для проведения соответствующей терапии.

Стадирование

План обследования включает в себя клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови, эндоскопическое исследование (включая эндоскопию верхних дыхательных и пищеварительных путей при плоскоклеточном раке), рентгенографию пищевода с контрастом, компьютерную томографию шеи, органов грудной клетки и брюшной полости.

У больных, кандидатов для оперативного лечения, выполняется эндоскопическая ультрасонография для оценки распространенности процесса по критериям T и N [II, B].

Выполнение бронхоскопии рекомендуется пациентам с опухолью грудного отдела пищевода для исключения прорастания трахеи.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может быть полезна в выявлении отдаленных метастазов или в диагностике прогрессирования заболевания [II, B]. ПЭТ/КТ предпочтительнее простой ПЭТ.

При местно-распространенных (Т3/Т4) аденокарциномах пищеводно-желудочного перехода для исключения метастазирования по брюшине возможно выполнение лапароскопии [II,А].

В выборе локального метода лечения первостепенное значение имеет локализация опухоли: шейный, внутригрудной отделы или пищеводно-желудочный переход [IV,C].

Стадирование процесса осуществляется в соответствие с системой TNM 2009 года и последующим определением стадии по AJCC (таблица №1).

Лечение

Планирование лечения должно обязательно осуществляться мультидисциплинарной группой.

Операция остается стандартным лечением для операбельных пациентов с локализованными опухолями (Tis-T3 N0-1 M0). Трансторакальная эзофагэктомия с двухзональной лимфодиссекцией рекомендована при плоскоклеточном раке внутригрудной локализации [III,C]. Для опухолей шейного отдела пищевода стандартного лечения не существует. Оптимальный объем хирургического лечения при аденокарциномах также все еще не определен.

Пред- или послеоперационная лучевая терапия не улучшает выживаемости больных в сравнении с одной операцией [I,A]. Такое лечение не может быть рекомендовано в качестве стандартного подхода.

Как было показано в мета-анализах и одном недавнем рандомизированном исследовании, предоперационная химиолучевая терапия улучшает общую выживаемость [I,B]. Тем не менее, учитывая высокую летальность данного подхода, до конца не ясно, какие пациенты (стадия, локализация опухоли, гистология) имеют наибольший выигрыш от ее проведения.

Существующие данные свидетельствуют о пользе предоперационной химиотерапии при всех вариантах рака пищевода, хотя эффект наиболее выражен при аденокарциномах. Больным аденокарциномой нижней трети пищевода или пищеводно-желудочного соустья возможно назначение пред- и послеоперационной химиотерапии [I, B].

Лечение локализованных стадий (TisT2 NO1)

Оперативное лечение является стандартным при ранних стадиях заболевания, несмотря на то, что при поражении регионарных лимфоузлов длительная выживаемость не превышает 25%. Эндоскопическая резекция слизистой может выполняться в опытных центрах [II, B].

При противопоказаниях к операции или отказе пациента от нее показано проведение химиолучевой терапии, эффективность которой превосходит одну лучевую [I,A]. Четыре курса цисплатина с инфузиями 5-фторурацила с одновременной лучевой терапией 50,4Гр является стандартными в США. Увеличение СОД до 60Гр и выше часто используется в Европе и Японии при облучении по радикальной программе совместно с химиотерапией.

При аденокарциномах пищевода периоперационная химиотерапия является стандартным подходом.

Лечение распространенного процесса (ТЗТ4 N01 или Т04 Т01 М1)

Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода не является стандартным подходом при данной распространенности, поскольку радикальная резекция возможна лишь в 70% случаев при рТ3 и 50% при рТ4. Более того, длительная выживаемость после радикального хирургического лечения не превышает 20%.

Как показано в исследованиях III фаз, проведение предоперационной химиотерапии или предоперационной химиолучевой терапии повышает частоту радикальных вмешательств, уменьшает частоту местных рецидивов и, как следствие, улучшает выживаемость [Ia,А]. Однако существует мнение, что предоперационная химиолучевая терапия может повышать послеоперационную летальность.

В случае объективного ответа опухоли на химиолучевую терапию при СОД 45-50Гр дальнейшее продолжение химиолучевого лечения приводит к тем же отдаленным результатам, что и при хирургическом лечении, хотя и частота местных рецидивов при консервативном подходе выше. Это подтверждается результатами французского (FFCD 9102) и немецкого исследований [I,B]. Поэтому химиолучевая терапия с последующим тщательным наблюдением и возможным выполнением операции в случае местного рецидива может рассматриваться как радикальное лечение.

Аденокарцинома:

Периоперационная химиотерапия на основе цисплатина и 5-фторурацила должна рассматриваться как стандарт лечения местнораспространенных аденокарцином. Совместное использование комбинации цисплатин/5фторурацил с лучевой терапией (СОД 40Гр) и последующим хирургическим лечением может рассматриваться как один из вариантов для отдельных больных. Последний подход поддерживают результаты недавнего мета-анализа. А в недавнем рандомизированном исследовании III фазы было показано преимущество предоперационной химиолучевой над одной химиотерапией при аденокарциномах пищевода.

Лечение метастатической болезни (IV стадия)

Пациентам с метастатическим раком пищевода возможно проведение различных вариантов симптоматического лечения в зависимости от клинической ситуации. Брахитерапия (1 фракция 12 Гр) представляется наиболее оптимальным вариантом коррекции дисфагии, обеспечивая лучший контроль при меньшей частоте осложнений по сравнению со стентированием [I,B].

Проведение химиотерапии возможно у отдельных пациентов [III, B]. В частности, она может быть показана для больных аденокарциномой в хорошем общем самочувствии. Новые химиотерапевтические режимы обладают большей эффективностью и улучшают качество жизни по сравнению с «классическим» 5-фторурацилом/цисплатином. Аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода должны быть исследованы на гиперэкспрессию/амплификацию HER-2 neu, так как при ее наличии добавление трастузумаба к химиотерапии улучшает отдаленные результаты.

Оценка эффекта

Эффект терапии оценивается по общепринятой методике, включающей сбор жалоб, рентгенографию пищевода, эндоскопическое исследование с биопсией, КТ.

Наблюдение

За исключением больных, являющихся кандидатами для хирургического лечения в случае рецидива, нет данных, что регулярные наблюдения за больными после завершения начальной терапии влияют на выживаемость. Показаниям к визитам должны быть симптомы, вопросы по питанию и психосоциальные проблемы [IV,D].

Рак пищевода

Строение пищевода

Пищевод – это полый мышечный орган, являющийся частью пищеварительной системы. По пищеводу содержимое ротовой полости, пройдя через глотку, попадает в желудок. Протяженность пищевода в среднем составляет 25см. В нем условно выделяют три части соответственно проекции на позвонки: шейную, грудную и брюшную.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев:

  1. Внутренний слой, или слизистая оболочка.
  2. Подслизистый слой. Расположенные в этом слое железы продуцируют слизь, которая затем поступает на поверхность слизистой пищевода.
  3. Мышечная оболочка. Представлена мышцами, расположенными в двух направлениях: продольном (расположен снаружи) и циркулярном (расположен внутри). Кроме того, верхняя треть мышечного слоя представлена поперечнополосатой мышечной тканью, которая постепенно заменяется гладкими мышцами, образующими этот слой в нижних двух третях.
    Циркулярный мышечный слой формирует два кольцевидных утолщения, называемых пищеводными сфинктерами. Верхний сфинктер располагается в месте перехода глотки в пищевод, его задачей является контроль прохождения пищи только в одном направлении — из ротовой полости и глотки в пищевод. Нижний сфинктер находится на границе пищевода и желудка, его барьерная функция очень важна, поскольку он препятствует забросу кислотного желудочного содержимого в пищевод.
  4. Наружный слой. Практически на всем протяжении пищевода снаружи его покрывает слой рыхлой соединительной ткани – адвентиция, и только на небольшом участке в самой нижней части, под диафрагмой, пищевод покрыт серозной оболочкой (брюшиной), в состав которой, в отличие от адвентиции, помимо соединительнотканных волокон также входит однослойный плоский эпителий.

Слои стенки пищевода

Что такое рак пищевода?

Рак пищевода – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия. Две наиболее распространенные разновидности рака пищевода были названы соответственно тем клеткам, которые трансформируются в злокачественные (раковые), давая начало заболеванию:

  1. Плоскоклеточный рак пищевода. Клетками-предшественниками являются клетки эпителия, выстилающие пищевод изнутри. Этот тип рака чаще встречается в верхней и средней трети пищевода, но может развиваться на всем протяжении.
  2. Аденокарцинома пищевода. Рак развивается из железистых (секреторных) клеток, расположенных в подслизистом слое пищевода и продуцирующих слизистый секрет. Аденокарцинома чаще встречается в нижнем отделе пищевода, ближе к желудку.

Распространение опухолевых клеток происходит:

  1. Контактным путем. Происходит инвазия опухоли в окружающие органы и ткани.
  2. Лимфогенным путем. Клетки рака пищевода проникают в лимфатическую систему и перемещаются по лимфатическим сосудам, поражая лимфатические узлы.
  3. Гематогенным путем. Опухолевые клетки распространяются по кровеносным сосудам. Чаще отдаленные метастазы рака пищевода возникают в костях и легких.

Рак пищевода занимает 6е место по частоте встречаемости в общей структуре злокачественных новообразований и 3е — среди опухолей желудочно-кишечного тракта, уступая раку желудка и прямой кишки. Мужчины страдают чаще женщин в 5-10 раз. Наиболее распространен рак пищевода среди лиц старше 50 лет. Для рака пищевода характерна географическая неоднородность: такие страны, как Китай, Иран, государства Центральной и Средней Азии, отличаются значительно более высокой распространенностью данной патологии среди своего коренного населения, чем другие регионы.

Факторы риска и причины развития рака пищевода

Для плоскоклеточного рака пищевода:

  1. Курение. Прекращение курения может существенно снизить риск развития заболевания.
  2. Употребление алкоголя.
  3. Принадлежность к афроамериканскому населению. Чернокожие люди более подвержены риску развития плоскоклеточного рака пищевода.
  4. Недостаточное поступление в организм различных питательных веществ, в том числе витаминов и минералов, и/или низкая калорийность пищи. Данное состояние может быть обусловлено как алиментарными причинами, то есть неполноценным составом потребляемой пищи, так и нарушением усваивания на уровне пищеварительной системы. При синдроме Пламмера-Винсона, для которого характерно недостаточное содержание железа в организме, стенка пищевода уплотняется и находится в состоянии постоянного воспаления, что может провоцировать развитие опухолей.
  5. Инфицирование определенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ), способными повреждать эпителиальную выстилку внутреннего слоя пищевода.
  6. Тилоз, или кератодермия. Это наследственное заболевание, сопровождающееся избыточным образованием эпителиальной ткани, особенно на коже стоп и ладоней. Вследствие генетических особенностей при этом также нарушается строение слизистой оболочки пищевода, что повышает риск ее злокачественной трансформации.
  7. Ахалазия пищевода. Это состояние, при котором нарушается нормальная сократительная деятельность пищевода. В результате возможно развитие постоянного раздражение и травматизация слизистой, что также повышает риск патологической трансформации эпителиальных клеток.
  8. Химический ожог пищевода. Ожог может появиться вследствие проглатывания кислоты или щелочи, входящих в состав различных бытовых и технических жидкостей, а также в чистом виде, причем ожог щелочью считается более опасным в плане риска развития рака пищевода.
  9. Систематическое употребление горячей жидкости — например, чая — и/или горячей и острой пищи.

Факторы риска развития аденокарциномы пищевода:

  1. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Данное состояние, характеризующееся частым забросом кислотного желудочного содержимого в пищевод, играет важную роль в развитии аденокарциномы пищевода. Соляная кислота, содержащаяся в содержимом желудка, повреждает слизистую пищевода, не приспособленную к такому воздействию, и может являться причиной развития пищевода Баррета (кишечной метаплазии).
  2. Пищевод Баррета. Данная патология характеризуется замещением плоских клеток слизистой оболочки нижней трети пищевода клетками цилиндрической формы, в норме встречающимися в стенке кишечника, поэтому второе название этого состояния – кишечная метаплазия. При сохраняющихся желудочно-пищеводных рефлюксах и прогрессировании заболевания метаплазия переходит в дисплазию, которая уже рассматривается как начальная стадия аденокарциномы пищевода. Пищевод Баррета является облигатным предраком, то есть в конечном итоге неминуемо приводит к развитию железистого типа рака пищевода.
  3. Употребление препаратов, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера.
  4. Избыточная масса тела.

Общие факторы риска:

Симптомы рака пищевода

На ранних стадиях рак пищевода зачастую не имеет ярких клинических признаков и может никак не проявляться, маскируясь сопутствующей патологией или же формируя так называемый синдром «малых признаков» (незначительные изменения общего самочувствия), который не расценивается людьми как наличие как-либо значимой патологии. По мере роста опухоли могут возникать следующие жалобы:

  1. Боль или дискомфорт при глотании, на поздних стадиях – невозможность проглотить пищу.
  2. Потеря веса.
  3. Боль за грудиной.
  4. Охриплость голоса
  5. Кашель
  6. Рвота, которой зачастую не предшествует тошнота. Может возникать непосредственно во время приема пищи или через 3-4 часа.
  7. Изжога.

Диагностика рака пищевода

При появлении одной или нескольких жалоб для выявления причины необходимо провести следующее:

Рентгенография с барием

Эзофагоскопия

  1. Тщательный сбор анамнеза. Важны данные о перенесенных или имеющихся заболеваниях желудочно-кишечного тракта, особенно желудка. Важное значение имеет уточнение образа жизни, пищевых привычек и проводившегося или проводящегося лечения.
  2. Физикальное обследование. Производится оценка общего состояния пациента, а также выявляются возможные специфичные признаки, например, пальпируемая опухоль или увеличенные лимфатические узлы.
  3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
  4. Рентгенконтрастное исследование с бариевой смесью. Является «золотым стандартом» неинвазивной диагностики заболеваний пищевода. Пациент выпивает густую жидкость серебристо-белого цвета, содержащую барий, которая покрывает стенки пищевода и желудка, вследствие чего они контрастируются и становятся видны при рентгеноскопии. Полученные изображения позволяют определить как органические, так и функциональные нарушения пищевода и желудка.
  5. Эзофагоскопия. В пищевод вводится эзофагоскоп (гибкая трубка с источником света и камерой), с помощью которого можно осмотреть стенку пищевода изнутри, а также при необходимости взять образец подозрительного участка для последующего исследования его под микроскопом. Данная процедура часто сочетается с осмотром желудка и тогда называется эзофагогастроскопией.
  6. Биопсия. Забор образца тканей производится во время эзофагоскопии. Впоследствии проводится гистологическое исследование: после предварительной подготовки и окраски материала проводится исследование под микроскопом на предмет наличия в биоптате опухолевых клеток.
  7. Цитологическое исследование – собственно исследование клеточного материала с целью выявления патологических клеток. Материал может быть собран посредством биопсии, а также с помощью специальной кисточки, которой собираются клетки со слизистой пищевода, или баллона, который в сдутом состоянии проглатывается пациентом, затем в просвете пищевода расправляется и извлекается наружу, при этом на его поверхности остаются клетки с внутренней поверхности пищевода.
  8. Хромоэндоскопия. При проведении эзофагоскопии на внутреннюю поверхность пищевода распыляется краситель, который усиливает свечение некоторых участков, что может свидетельствовать о наличии изменений, характерных для пищевода Баррета.
  9. Флюоресцентная спектроскопия. Внутренняя поверхность пищевода во время эзофагоскопии осматривается с использованием специального освещения, и степень поглощения этого света различными участками поверхности сравнивается с должными значениями. Опухолевая ткань при таком освещении выделяется на общем фоне.
  10. Компьютерная томография (КТ). Процедура, позволяющая получить серии детализированных изображений различных областей тела. Для лучшей визуализации опухолевой ткани внутривенно вводится контрастное вещество. На полученных изображениях можно обнаружить опухолевые очаги в печени, легких, костях и других органах.
  11. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ). Высокочувствительная методика, основанная на совмещении компьютерной томографии и радиоизотопного сканирования. В кровеносное русло вводится короткоживущий радиоизотоп. Опухолевая ткань накапливает препарат сильнее и визуализируется при сканировании. ПЭТ КТ позволяет выявить метастатические очаги в лимфоузлах, печени и других органах.
  12. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Рентгеновское излучении при в аппаратах МРТ не используется. Принцип основан на дестабилизации атомов водорода сильным магнитным полем, что улавливается сканером и после компьютерной обработки формируются серии детальных изображений. Для лучшей визуализации патологических очагов в кровеносное русло может быть введен специальный контраст.
  13. Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Гибкая трубка с источником света, видеокамерой и ультразвуковым датчиком вводится в пищево. Эндосонография позволяет определить, степень инвазии опухоли в стенку пищевода, оценить состояние регионарных лимфоузлов.
  14. Торакоскопия. Это хирургическая процедура, с помощью которой осматриваются органы грудной клетки. Торакоскоп вводится в грудную полость через прокол. Во время проведения этой процедуры можно выполнить биопсию. В некоторых случаях торакоскопически производится удаление части пищевода или легкого, в этом случае манипуляция носит не диагностический, а лечебный характер.
  15. Лапароскопия. Эндоскопическое исследование брюшной полости. Используется специальный инструмент – лапароскоп, изображение с камеры лапароскопа выводится на монитор. Данное исследование позволяет выявить метастазы рака пищевода в брюшной полости. Возможно выполнение биопсии, забор асцитической жидкости для проведения микроскопического исследования.

Смотрите так же:

  • Наступил на шприц заразился вич Наступил на шприц заразился вич Ребенок на прогулке укололся шприцом. Что делать? Сообщение Syringa » Вт сен 25, 2012 17:24 Сообщение Syringa » Вт сен 25, 2012 17:40 Сообщение МамаКсюшкиКристюшки » Вт сен 25, 2012 17:53 Сообщение […]
  • Специфическая профилактика бешенства Иммунопрофилактика бешенства - Специфическая профилактика бешенства (плановая и по эпидемическим показаниям). вкл. 17 Август 2012 . Специфическая иммунопрофилактика бешенства проводится в плановом порядке и по эпидемическим показаниям при […]
  • Гастрит нексиум заместител на Нексиум ? Re: заместител на Нексиум ? Мнение от stanislaf » 05 яну 2012 16:22 Re: заместител на Нексиум ? Мнение от user32 » 06 яну 2012 01:09 Омепразида е най-изчистения омепразол. Има го от 20 и 40 мг, като цяло той е […]
  • Анализы на вич бесплатно спб Экспресс-тестирование на ВИЧ Проект «Быстрое тестирование и консультирование на ВИЧ в г.Санкт-Петербург и в городах Ленинградской области, направление на лечение и уход при ВИЧ/СПИДе» Кто финансирует: Фонд помощи в области СПИДа […]
  • Синдром диспластического невуса Диспластический невус что это такое? Какой бывает врожденный синдром при этом заболевании? Нередко нам встречаются люди с пятнами на лице, шее, ногах и руках. И когда какое-нибудь маленькое пятнышко появляется у нас на теле, или […]