Меню
0 Comments

Протоколы по лечению гепатитов

Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С

Н.Д. Ющук 1 , Е.А. Климова 1 , О.О. Знойко 1 , Г.Н. Кареткина 1 , С.Л. Максимов 1 , Ю.В. Мартынов 1 , В.С. Шухов 1 , К.Р. Дудина 1 , И.В. Маев 1 , В.Т. Ивашкин 2 , М.В. Маевская 2 , А.О. Буеверов 2 , Е.А. Федосьина 2 , Н.А. Малышев 3 , Н.П. Блохина 3 , И.Г. Никитин 4 , А.В. Чжао 5 , О.И. Андрейцева 5 , П.О. Богомолов 6
( 1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 2 ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» 3 ГУЗ г. Москвы Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы 4 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава» 5 Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 6 МОНИКИ им. А.В. Владимирского, Московский областной гепатологический центр)

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Ющук Николай Дмитриевич, академик РАМН, профессор Климова Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор Знойко Ольга Олеговна, доктор медицинских наук, профессор Кареткина Галина Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент Максимов Семен Леонидович, кандидат медицинских наук, доцент Мартынов Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Шухов Владимир Семенович, доктор медицинских наук, профессор Дудина Кристина Рубеновна, кандидат медицинских наук, ассистент
кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра семейной медицины, курс «Функциональная гастроэнтерология и фармакотерапия», ФППО
Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, профессор Маевская Марина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор Буеверов Алексей Олегович, доктор медицинских наук, доцент Федосьина Екатерина Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент
ГУЗ г. Москвы Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы
Малышев Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессор Блохина Наталья Петровна, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава», кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета
Никитин Игорь Геннадиевич, доктор медицинских наук, профессор
Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Чжао Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Андрейцева Ольга Ивановна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
МОНИКИ им. А.В. Владимирского Московский областной гепатологический центр
Богомолов Павел Олегович, кандидат медицинских наук, доцент

Данный протокол является руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение пациентов с острыми и хроническими вирусными заболеваниями печени, и подлежит ежегодному пересмотру.
Проект протокола ведения больных острыми и хроническими гепатитами В и С включает в себя диагностические и лечебные мероприятия по следующим направлениям: клинический и лабораторно-инструментальный мониторинг; базисная терапия; противовирусная терапия; антибактериальная терапия; синдромальная терапия (включая инфузионную), в том числе у особых групп пациентов с хроническим гепатитом В или С:
— при хронической микст-инфекции: HBV + HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + ВИЧ-инфекция;
— при хронической HBV-инфекции у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию;
— у больных с острой печеночной недостаточностью, в случае реактивации HBV-инфекции;
— у больных циррозом печени в исходе хронических гепатитов В и С;
— у больных циррозом в исходе хронического гепатита В или С с показаниями к трансплантации печени и у реципиентов.

Ключевые слова:
диагностика и лечение острых и хронических вирусных гепатитов В и С

Хронический гепатит

1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках. Шифр К 73.2

2. Хронический вирусный гепатит. Шифр В 18

3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса). Шифр В 18.0 или Шифр В 18.1

4. Хронический вирусный гепатит С. Шифр В 18.2

Хронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.

Обязательные лабораторные исследования

• Анализ кала на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)

Общий анализ крови

• Общий белок и белковые фракции

• Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания

• Медь крови, калий и натрий крови

• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)

• Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова)

• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

• Чрескожная биопсия печени

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга

Характеристика лечебных мероприятий

1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.

2. Азатиоприн — первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки

3. Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.

Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)

1. а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — а-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу).

Хронический вирусный гепатит С

1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от э4)фсктивности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев.

2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней:

  • внутривспно капелыю гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Хронический вирусный гепатит дельта (D)

(наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)

1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Продолжительность стационарного лечения

— от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли-клинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию болезни.

Первичная ремиссия — нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.

Стабильная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.

Длительная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии — случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У ВЗРОСЛЫХ

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» сентября 2015 года Протокол 10 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У ВЗРОСЛЫХ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у взрослых. 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: B 18.1 Хронический гепатит В без дельта агента; B 18.0 Хронический гепатит В с дельта агентом. 4. Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза AMA антимитохондриальные антитела АН аналоги нуклеозидов/нуклеотидов АСТ аспартатаминотрансфераза АФП альфа-фетопротеин ВГВ вирусный гепатит B ВГН верхняя граница нормы ВГС вирусный гепатит С вирусный гепатит С ВГD вирусный гепатит D ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВРВ варикозно-расширенные вены ГТП гамма-глутамилтранспептидаза ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ИМТ индекс массы тела ИАГ индекс гистологической активности ИСТ иммуносупресивная терапия ИФА иммуноферментный анализ ИХА иммунохимический анализ

2 КТ компьютерная томография МЕ международные единицы Мл миллилитр МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОБП органы брюшной полости ПБП пункционная биопсия печени ПВ протромбиновое время ПВТ противовирусная терапия ПЕГ-ИНФ пегилированный интерферон ПЦР полимеразная цепная реакция РК Республика Казахстан РНК рибонуклеиновая кислота СОЭ скорость оседания эритроцитов ТП трансплантация печени ТТГ тиреотропный гормон УЗИ ультразвуковое исследование УЗДГ ультразвуковая допплерография ХГ хронический гепатит ХГВ хронический гепатит В ХГD хронический гепатит D ХГС хронический гепатит C ЦП цирроз печени ЩФ щелочная фосфатаза ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ электрокардиограмма УД уровень доказательности ANA антинуклеарные антитела anti-hbc /IgM антитела к HBcAg класса М anti-hbe антитела к HBeAg anti-hbs антитела к HBsAg anti-hcv антитела к вирусу гепатита C anti-hdv антитела к вирусу гепатита D anti-hdv IgM антитела к вирусу гепатита D класса М anti-hiv антитела к ВИЧ

3 anti-нвс /IgG антитела к HBcAg класса G APRI индекс соотношения АСТ к числу тромбоцитов ETV энтакавир HAV вирус гепатита А HBcAg сердцевинный или ядерный антиген гепатита В HBeAg внутренний антиген вируса гепатита В HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В HBV вирус гепатита В HBV ДНК ДНК ВГВ HCV вирус гепатита С HCV РНК РНК ВГС HDV вирус гепатита D HDV РНК РНК ВГD IgG иммуноглобулины класса G IQR интерквартальный коэффициент IU международные единицы N норма NICE National Institute for Health and Care Excellence F фиброз FDA Food and Drug Administration Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов LAM ламивудин LdT телбивудин LBx биопсия печени MELD Model for End-stage Liver Disease log логарифм 5. Дата разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые, беременные. 7. Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, трансплантологи, онкологи, нефрологи, терапевты, врачи общей практики. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ** Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической

4 В С D GPP ошибки результаты. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. Когортное или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Наилучшая фармацевтическая практика 8. Определение: Хронический гепатит В некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, характеризующееся наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев [1,2]. 9. Клиническая классификация: Общепринятая классификация отсутствует. При постановке диагноза необходимо указать вирусологический статус (HBeAg-позитивный или HBeAg-негативный статус, вирусную нагрузку, наличие дельта-агента), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования) [3,4]. 10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий 10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ВГВ): 1. ОАК с подсчетом тромбоцитов; 2. Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин. 3. Коагулограма : МНО или ПВ; 4. Серологические исследования (методом ИХА/ИФА): HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-hbs, anti-hbe, anti-hbc /IgM, anti-нвс /IgG, anti-hdv IgM, anti-hdv total, anti-hcv, anti-hiv. 5. АФП; 6. Молекулярная диагностика на основе полимеразной цепной реакции: Определение HBV-ДНК (качественный тест); При положительном результате качественного теста HBV-ДНК количественное определение HBV-ДНК; При наличии anti-hdv определение HDV-РНК (качественный тест)

5 При положительном результате качественного теста HDV-РНК количественное определение HDV-РНК; 7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы; 8. Непрямая эластография Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: Биохимический профиль:мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак; HBsAg (количественный тест); anti-hav; церулоплазмин; IgG; ANA: AMA; Функциональные пробы щитовидной железы: ТТГ, Т4 свободный, Ат к ТПО; Тест на беременность; УЗДГ сосудов печени и селезенки; ЭГДС; КТ органов брюшной полости (при подозрении на объѐмные образования и тромбозы с в/в контрастированием); МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объѐмные образования и тромбозы с в/в контрастированием;) МРХПГ; Осмотр глазного дна Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ОАК с подсчетом тромбоцитов; Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, общий билирубин, прямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин. Коагулограмма: МНО или ПВ; Серологические исследования (методом ИХА/ИФА):HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-hbs, anti-hbe, anti-hbc /IgM, anti-нвс /IgG, anti-hdv IgM, anti-hdv total, anti-hcv, anti-hiv. АФП; Молекулярная диагностика на основе полимеразной цепной реакции:

6 Определение HBV-ДНК (качественный тест); При положительном результате качественного теста HBV-ДНК количественное определение HBV-ДНК; При наличии anti-hdv определение HDV-РНК (качественный тест) При положительном результате качественного теста HDV-РНК количественное определение HDV-РНК; 9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы; 10. Непрямая эластография Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: Биохимический профиль: мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак; HBsAg (количественный тест); anti-hav; церулоплазмин; IgG; ANA: AMA; Функциональные пробы щитовидной железы: ТТГ, Т4 свободный, Ат к ТПО; Тест на беременность; УЗДГ сосудов печени и селезенки; ЭГДС; КТ органов брюшной полости (при подозрении на объѐмные образования и тромбозы с в/в контрастированием); МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объѐмные образования и тромбозы с в/в контрастированием;) МРХПГ; осмотр глазного дна Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет. 11. Диагностические критерии постановки диагноза: 11.1 Жалобы и анамнез. Первоначальная оценка пациентов с хроническим гепатитом В должна включать тщательный сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование, с акцентом на факторы риска, таких как ко-инфекции, употребление алкоголя, семейная история инфекции ВГВ и рака печени [1,3] (УД А). Жалобы [1]. Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть недомогание; усталость. На более поздних стадиях появляются симптомы, связанные с портальной гипертензией и

7 терминальной стадии заболевания печени (желтуха, энцефалопатия, асцит, кровотечение из варикозных узлов и т.д.). Хронический гепатит В может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как: апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый полиартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и др. Анамнез. Необходимо уточнить следующие факторы риска заражения HBVинфекцией [1,3]: иммиграция из эндемичных стран по HBV-инфекции; наличие у родителей HBV-инфекции; контакт с HBV-носителем; сексуальный контакт с HBV-носителем, HIV; большое количество сексуальных партнеров; мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами; использование в прошлом или в данный момент внутривенных наркотиков; пребывание в местах заключениях; проведение диализа; переливания крови, оперативные вмешательства, трансплантация органов и тканей Физикальное обследование [1]. При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени: желтуху гепатомегалию, спленомегалию (10%), пальмарную эритему, сосудистые звездочки, полиартрит. При развитии цирроза печени отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией Лабораторные исследования [3]. ОАК с подсчетом тромбоцитов (УД А) проводиться в целях диагностики гиперспленизма (цитопении), выявления анемии (различно этиологии), выявления показателей системного воспалительного ответа, а также определения противопоказаний и мониторинга побочных явлений ПВТ. Биохимический анализ крови необходим для определения следующих биохимических синдромов (УД А): Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. По уровню АЛТ выставляется степень биохимической активности [1] (Таблица 2). Таблица 2. Степень биохимической активности Степень активности минимальная слабовыраженная умеренная Уровень АЛТ 10 ВГН Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, ГТП, уровней прямого билирубина, холестерина; Синдром печеночно-клеточной недостаточности: гипоальбуминемия, увеличение МНО, ПВ. Синдром шунтирования: повышение уровня аммиака. Синдром иммунного воспаления: ускорение СОЭ, гипергамма-глобулинемия, наличие аутоантител. Кроме того, по биохимическому анализу крови проводят оценку тяжести заболевания печени: уровень АЛТ, как правило, выше, чем уровни АСТ, но соотношение может меняться при прогрессирующем фиброзе и циррозе; характерные признаки цирроза прогрессирующее снижение уровня альбумина плазмы, удлинение протромбинового времени, снижением числа тромбоцитов. Альфа-фетопротеин (АФП) используется в качестве скринингового теста ГЦК [3]. (УД А). Показатели сывороточного железа и ферритина необходимы в целях исключения гемохроматоза и синдрома вторичной перегрузки железом. Серологическая диагностики проводится с использованием иммунохемилюминисцентного анализа (ИХА), при отсутствии ИХА иммуноферментного анализа (ИФА); вирусологическая диагностика HBVинфекции (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест, при положительном результате количественный) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл. На основе серологической и вирусологической диагностики определяется фаза HBV-инфекции [1,3]. В естественном течении хронического вирусного гепатита В выделяют несколько фаз (Таблица 3, Рисунок 1): Иммунотолерантная Иммунореактивная (иммунного клиренса или HBeAg-позитивный ХГВ) Неактивное носительство HBsAg (низкорепликативная) HBeAg-негативный ХГВ (реактивации) HBsAg-негативная (паст-инфекция HBV, оккультный ХГВ) Установление фазы ХГВ важно для определения прогноза заболевания и показаний к противовирусной терапии. Таблица 3. Фазы хронического вирусного гепатита В. HBs Anti- HBe Anti- Фазы Ag HBs Ag HBe 1. Иммунотолерантная (чаще и длиннее при перинатальном HBV DNA АЛТ Гистология N N

9 заражении) 2. Иммунореактивная (HBeAg-позитивный (недели-годы) 3. Неактивное носительство HBsAg 4. HBeAg-негативный ХГВ 5. HBsAgнегативная Пастинфекция HBV Оккультн ый ХГВ кпа часто указывает на цирроз печени. В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения больного, рекомендуется биопсия печени (схема 1). Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ, интерпретация данных НЭ должны проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течении 3 6 месяцев после нормализации АЛТ [9,10]. Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии Стадия фиброза по METAVIR Результаты непрямой эластографии F0 F1 2,5 7,0 кпа F2 7,0 9,5 кпа F3 9,5 12,5 кпа F4 > 12,5 кпа Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях (УД А): Избыточного веса (ИМТ>35 кг/м 2 ) Выраженного стеатоза печени Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз) Критерии успешного результата исследования: Интерквартильный коэффициент (IQR) — не более 30% показателя эластичности. Не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования Не менее 60% успешных измерений. Биомаркеры включают: Индексы фиброза. Неинвазивные маркеры фиброза печени могут дать более развернутую оценку поражения печени [11]. Эти методы более безопасные и дешевле, чем биопсия печени. Тест APRI (УД А) использует только два параметра: АСТ и количество тромбоцитов [12-14]. Формула расчета: APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (10 9 /L) 0,3-0,5 исключают значимый фиброз и цирроз >1,5 указывают на клинически значимый фиброз Электронный калькулятор:

13 Схема 1. Алгоритм оценки тяжести заболевания печени 11.5 Показания для консультации узких специалистов: Консультация офтальмолога состояние глазного дна) до и во время ПВТ; Консультация психиатра до, перед, во время при подозрении на депрессию; Консультация дерматолога; Консультация аллерголога при наличии кожных/аллергических и аутоиммунных реакций; Консультация онколога при подозрении на ГЦК; Консультация хирурга трансплантолога в случаях наличия показаний к ТП Дифференциальный диагноз с наиболее часто встречаемыми поражениями печени указаны в схеме 2 [4]. Схема 2. Дифференциальный диагноз ХГВ

14 12 Цели лечения: Замедление / прекращение прогрессирования заболевания печени; Профилактика ЦП; Профилактика ГЦК. 13 Тактика лечения**: Достижение ответа на терапию. Выбор тактики ведения пациента с хроническим гепатитом В зависит от фазы вирусной инфекции и стадии заболевания печени: от динамического наблюдения и режимных (немедикаментозных) мероприятиях при неактивном носительстве HBsAg до противовирусной терапии при активном гепатите Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: Декомпенсация заболевания печени Развитие нежелательных явлений тяжелой степени в результате противовирусной терапии (цитопении, инфекции, психоневрологические нарушения и другие побочные явления) Показания для плановой госпитализации: Выраженная активность заболевания; Декомпенсация заболевания печени (включая осложнения цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита В);

15 Пункционная биопсия печени; Начальный период противовирусной терапии у пациентов с прогнозируемыми побочными явлениями средней и тяжелой степени; Побочные явления в результате противовирусной терапии (цитопении, инфекции, психоневрологические нарушения и другие побочные явления средней и тяжелой степени); Определение показаний и обследование перед трансплантацией печени Немедикаментозное лечение: Общие меры: Охранительный режим: избегать инсоляции, перегрева тела, в продвинутых стадиях заболевания и портальной гипертензии ограничение физических нагрузок, облегчение режима работы [1-3, 5,6] (УД В); Барьерная контрацепция при половых контактах с не вакцинированными партнерами [1-3, 5,6] (УД A); Вакцинация против гепатита А [1-3, 5,6] (УД A); Вакцинация половых партнеров против гепатита В [1-3, 5,6] (УД иa); Индивидуальное пользование средствами личной гигиены [1-3, 5,6] (УД A); Минимизация факторов риска прогрессирования: исключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки, нормализация веса тела и т.д. [1-3, 5,6] (УД A) 14. Медикаментозное лечение: Основу лечения хронического гепатита В составляет противовирусная терапия (ПВТ) [1-3, 5,6]. Общие показания к ПВТ: HBV-ДНК МЕ/мл AЛТ верхней границы нормы (ВГН) Тяжесть заболевания печени A2 и/или F2 Кроме того, учитываются возраст, общее состояние, семейный анамнез по ЦП, ГЦК, наличие внепеченочных проявлений и принадлежность пациентов к отдельным группам (Таблица 7). Таблица 7. Терапевтическая тактика в отдельных группах Характеристика пациентов Иммунотолерантная фаза Тактика HBeAg-позитивные пациенты 10 7 МЕ/мл], без признаков заболевания печени, без ГЦК и ЦП в семейном анамнезе не нуждаются в ПВТ Мониторинг каждые 3-6 месяцев У пациентов >30 лет и/или семейным анамнезом ГЦК LBx и возможна ПВТ

16 HBeAg-негативные пациенты с нормальной АЛТ, HBV DNA МЕ/мл Не нуждаются в срочной LBx и ПВТ Мониторинг АЛТ каждые 3 месяца HBV DNA каждые 6-12 месяцев Через 3 года мониторинг как при неактивном носительстве Непрямая эластография м.б. полезна Активный ХГВ (HBeAg+/ HBeAg—) Неактивные носители HBsAg Компенсированный ЦП с HBV DNA (+) Декомпенсированный ЦП с HBV DNA (+) При АЛТ > 2ULN, HBV DNA > МЕ/мл ПВТ м.б. начата даже без LBx Непрямая эластография печени может быть полезна В ПВТ не нуждаются Мониторинг каждые 6-12 месяцев ПВТ в специализированный центрах даже при нормальной АЛТ Неотложная ПВТ АН в специализированный центрах Определение показаний к ТП Для ПВТ ХГВ используются две стратегии [1-3, 5,6]: Фиксированный курс терапии Пег-ИФН и в ряде случаев АН (данная стратегия направлена на достижение стойкого вирусологического ответа после завершения лечения); Длительное лечение аналогами нуклеотидов/нуклеозидов (данная стратегия направлена на поддержание ремиссии). Перед проведением терапии пациенту должна быть предоставлена полная информация о терапии ПЕГ-ИФН и АН для совместного принятия решения о выборе метода лечения. Преимущества и недостатки стратегий ПВТ в зависимости от противовирусных агентов приведены в Таблице 8. Таблица 8. Преимущества и недостатки терапии на основе Пег-ИФН и АН Препараты Преимущества Недостатки Пег-ИФН Фиксированный курс Риск побочных явлений Отсутствие Подкожное введение резистентности вируса Противопоказания при Потенциальная декомпенсированном ЦП, возможность достижения иммунного контроля и устойчивого вирусологического ответа аутоиммунных, психических и других сопутствующих заболеваниях, а также при беременности Высокая частота НВе- сероконверсии при 12- месячной терапии Вероятность клиренса / сероконверсии HBsAg у пациентов, достигших неопределяемый

17 уровень HBV ДНК АН Выраженный противовирусный эффект Хорошая переносимость Возможность применения при беременности (Тенофовир, Телбивудин) Пероральный прием Риск развития резистентности Неопределенная (во многих случаях пожизненная) длительность терапии Отсутствие данных о безопасности длительного лечения Перечень противовирусных лекарственных средств, зарегистрированных в РК, представлен в Таблице 9. Таблица 9. Список лекарственных средств, одобренных для лечения ХГВ в РК и режим дозирования МНН Пег-ИНФ альфа-2а Фармакотерапевтическая группа Интерфероны Код АТХ L03АВ11 Форма выпуска Раствор для инъекций 180 мкг/0,5 мл Режим дозирования 180 мкг еженедельно подкожно Ламивудин Телбивудин Тенофовир Энтекавир* Нуклеозиды — ингибиторы обратной транскриптазы Код ATС JO5AF05 Нуклеозиды — ингибиторы обратной транскриптазы Код АТX J05AF11 Нуклеозиды и нуклеотиды ингибиторы обратной транскриптазы Код АТХ J05AF07 Нуклеозиды-ингибиторы обратной транскриптазы Код АТX J05AF10 Таблетки, пленочной 100 мг Таблетки, пленочной 600 мг Таблетки, пленочной 300 мг *Оригинальный препарат в РК не зарегистрирован покрытые оболочкой, покрытые оболочкой, покрытые оболочкой, Таблетки диспергируемые 0,5 мг 100 мг в сутки внутрь 600 мг в сутки внутрь 300 мг в сутки внутрь 0,5 мг в сутки внутрь В качестве препаратов первой линии используются Пег-ИНФ альфа-2а или Тенофовир или Энтекавир, вызывающие наименьшую резистентность. Остальные АН можно применять для лечения ХГВ только при недоступности или невозможности использования АН первой линии. В исследованиях было показано, что комбинация Пэг-ИФН и ламивудина не повышает достижение стойкого вирусологического или серологического ответа, комбинация с телбивудином характеризуется высоким риском тяжелой полинейропатии, а сведения об эффективности и безопасности комбинаций с тенофовиром и энтекавиром ограничены. Поэтому комбинации Пег-ИФН и АН не рекомендуются. Основания для выбора режима терапии в отдельных клинических группах представлены в Таблице 10 [1-3, 5,6].

18 Таблица 10. Выбор режима терапии Категории пациентов Пациенты молодого и среднего возраста без ЦП, женщины, желающие вылечиться перед беременностью Декомпенсированный ЦП Трансплантация печени Почечная недостаточность Беременность, женщины детородного возраста, планирующие беременность в ближайшее время Паст-инфекция / оккультный гепатит до и вовремя проведения иммуносупрессивной терапии, химиотерапии ВГD Коинфекция ВГС ВИЧ-коинфекция Предпочтительные препараты Пег-ИФН альфа-2а АН АН (Энтекавир, Тенофовир, Ламивудин) Энтекавир Тенофовир, Телбивудин АН ПЕГ-ИФН альфа-2; в случае противопоказаний к ПЕГ-ИНФ альфа-2а или его неэффективности при наличии репликации HBV АН ПЕГ-ИФН альфа-2 + RBV Тенофовир + Эмтрицитабин или Ламивудин Предикторы (факторы) ответа на ПВТ различиаются в зависимости от выбранной стратагии и противовирусного агента (Таблица 11). Учет этих факторов полезен для принятия решений о начале и продолжении противовирусной терапии [15]. Таблица 11. Предикторы ответа на ПВТ Пег-ИФН До начала ПВТ При HBeAg-позитивном ХГВ HBeсероконверсия ассоциирована со следующими факторами: Низкая вирусная нагрузка (ДНК HBV 2-5 ВГН) Высокая гистологическая активность ( A2) Генотипы A и B HBV по сравнению с генотипами D и C Отсутствие ИФН-терапии в анамнезе Во время ПВТ При HBeAg-позитивном ХГВ HBeсероконверсия ассоциирована со следующими факторами: Снижение ДНК HBV 2000 МЕ/мл (оценивается на 6 месяце терапии, в конце лечения) Устойчивый Уровень HBV ДНК 1 log10 МЕ/мл при наличии определяемой HBV ДНК через 6 месяцев после начала терапии Подтвержденное повышение уровня HBV ДНК > 1 log10 МЕ/мл по сравнению с наименьшим уровнем ДНК HBV, достигнутым на фоне лечения; основные причины низкая приверженность к лечению и резистентность вируса

21 Резистентность Селекция мутантных штаммов HBV с заменами аминокислот в обратной транскриптазе, которые приводят к снижению чувствительности вируса к АН Конечные точки ПВТ[1-3, 5,6]: Клиренс HBsAg (с формированием и без формирования anti-hbs) у HBeAgпозитивных и HBeAg-негативных пациентов; Устойчивый вирусологический ответ (HBV DNA 20,000 МЕ/мл или не снижается и HBV ДНК не снижается или снижается менее чем на 2 log10 МЕ/мл Определяется HBeAg или HBV ДНК > 2000 МЕ/мл HBsAg не снижается и HBV ДНК не снижается или снижается менее чем на 2 log10 МЕ/мл HBV ДНК > 2000 МЕ/мл Рассмотреть вопрос об отмене Пег-ИФН (особенно при генотипе D HBV) и назначении АН Рассмотреть вопрос о назначении АН Первичное отсутствие ответа Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата При отсутствии нарушений режима ПВТ желательно провести генотипирование штаммов HBV для выявления возможных мутаций Назначить АН с высоким генетическим барьером (тенфовир или энтекавир) в соответствии с профилем резистентности* Частичный вирусологический ответ Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата Назначить АН с высоким генетическим барьером (тенофовир или энтекавир) в соответствии с профилем резистентности* Вирусологический рецидив Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата (нарушения режима терапии особенно вероятны у пациентов, впервые получающих АН с высоким генетическим барьером тенофовир или энтекавир)

23 Любой период после ПВТ (при ограниченном по времени курсе) *в соответствии с Таблицей 16. Назначить АН с высоким генетическим барьером в соответствии с профилем резистентности* При резистентности ко многим препаратам целесообразны генотипирование вируса и применение комбинации аналогов нуклеозидов и нуклеотидов (предпочтительно тенофовира) Рецидив Возобновить прием АН с высоким генетическим барьером (тенофовир или энтекавир) HBV склонен к спонтанным и медикаментозно-индуцированным мутациям изменениям структуры ДНК в результате ошибок репликации, которые способствуют приобретению новых свойств. В результате некоторых мутаций формируется резистентность к лекарственным препаратам, что оказывает ключевое влияние на тактику ПВТ (Таблица 16) [16,17]. Таблица 16. Резистентность на фоне терапии АН и тактика при ее развитии Лекарственные препараты Риск развития резистентности Тактика Ламивудин (LAM) Телбивудин (LdT) Энтекавир (ETV) Тенофовир (TDF) 1 год 24% 2 год 38% 3 год 49% 4 год 67% 5 год 70% 1 год 4% 2 год 17% 1 год 0,2% 2 год 0,5% 3 год 1,2% 4 год 1,2% 5 год 1,2% Не описана Заменить на Тенофовир Заменить на Тенофовир или добавить Тенофовир Заменить на Тенофовир или добавить Тенофовир Заменить на Энтекавир у пациентов, ранее не получавших Ламивудин, или добавить Энтекавир или Телбивудин или Ламивудин или Эмтрицитабин Пациенты с хронической HBV-инфекцией, включая тех, кому ПВТ не проводится, нуждаются в динамическом наблюдении в целях оценки

24 прогрессирования заболевания и скрининга ГЦК[1-3, 5,6]. Кратность наблюдения и перечень обследования представлены в Таблице 17. Таблица 17. Динамическое наблюдение за пациентами с HBV-инфекцией Минимальный Стадия заболевания перечень исследований F0-F3 F4 Общий анализ крови с Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца подсчетом тромбоцитов Функциональные Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, альбумин, МНО, щелочная фосфатаза) АФП Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца УЗИ органов брюшной Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца полости ПЦР: HBV ДНК Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца (качественный тест, при положительном результате количественный) anti-hdv Каждые 6 месяцев Каждые 6 месяцев Другие исследования Исследования, проводимые при ЦП по показаниям Тактика в отдельных группах Пациенты с суперинфекцией HDV [18,19] У всех пациентов с ХГВ должен проводиться скрининг на HDV (дельта)- инфекцию (определение anti-hdv) При коинфекции HBV и HDV развивается острый гепатит, склонный с саморазрешению, но с более частыми фулминантными формами (по сравнению с моноинфекцией HBV) При суперинфекции HDV чаще (до 90%) развивается хронический гепатит D, характеризующийся быстропрогрессирующим течением, высоким риском развития ЦП и ГЦК (4 и 2,8 % в год соответственно). Активная дельтаинфекция подтверждается наличием анти-hdv IgM и HDV РНК Бессимптомные носители HDV с нормальной АЛТ, отсутствием гистологической активности и стадией заболевания 2000 IU/ml (при ЦП с определяемым уровнем HBV ДНК), особенно в случае неэффективности или невозможности применения Пег-ИФН. Пациенты с коинфекцией HCV [1-3, 5,6] У всех пациентов с ХГВ должен проводиться скрининг на ВГС (определение anti-hcv) HCV коинфекция ускоряет прогрессирование заболевания печени и повышает риск ГЦК Уровень HBV ДНК чаще низкий или даже неопределяемый, а HCV вносит основной вклад в активность гепатита и прогрессирование заболевания Показания к терапии ХГВ и ХГС определяются в соответствии со стандартными рекомендациями, однако, данная категория пациентов является приоритетной для инициации ПВТ Рекомендуемый режим терапии комбинация Пегилированного интерферона и Рибавирина в течение 48 недель В случае реактивации HBV показана терапия АН. Пациенты с коинфекцией ВИЧ [1-3, 5,6] У всех пациентов с ХГВ должен проводиться скрининг на ВИЧ (anti-hiv) У ВИЧ-инфицированных пациентов с ХГВ повышен риск ЦП и ГЦК

26 Антиретровирусная терапия может приводить к реактивации ХГВ в связи с восстановлением иммунного ответа Показания к терапии ХГВ соответствуют таковым для пациентов без ВИЧинфекции Большинство пациентов с коинфекцией ВИЧ нуждается в одновременном лечении обеих инфекций с использованием комбинации Тенофовира с Эмтрицитабином или Ламивудином в сочетании с третьим компонентом, активным в отношении ВИЧ (во избежание развития резистентности) У некоторых пациентов с числом CD4 > 500/мкл можно рассмотреть вопрос лечения ХГВ до начала антиретровирусной терапии. При этом используются Пег-ИФН или Телбивудин, не активные против ВИЧ и не вызывающие развитие резистентности ВИЧ. В случае отсутствия достижения неопределяемого уровня HBV ДНК в течение 12 месяцев, назначают комбинированную терапию обеих инфекций, как указано выше. Острый гепатит В [1-3, 5,6] В некоторых случаях дифференцировать острый гепатит В от реактивации хронического гепатита крайне сложно и может потребоваться проведение гистологического исследования Острый гепатит В склонен к саморазрешению с сероконверсией и формированием anti-hbs более чем у 95 % взрослых При фулминантных формах показаны трансплантация печени и прием АН, при этом назначение Пег-ИФН противопоказано Оптимальная длительность терапии АН не установлена, однако целесообразно продолжать ПВТ не менее 3 месяцев после HBsAg- сероконверсии или не менее 12 месяцев после HBeAg-сероконверсии без исчезновения HBsAg. Профилактическое лечение при проведении иммуносупрессивной терапии [1-3, 5,6] Во время иммуносупрессивной терапии (ИСТ), применяемой в лечении аутоиммуных и онкологических заболеваний, а также при проведении трансплантации костного мозга или солидных органов, имеется риск реактивации хронической HBV-инфекции До начала ИСТ пациентам необходимо провести маркерную диагностику гепатита В В случае отрицательного результата рекомендуется вакцинация против гепатита В В случае положительных результатов на HBsAg и/или анти-hbc должны быть проведены следующие исследования: анти-hbs уровень ДНК HBV (качественный, количественный тесты) Функциональные пробы печени. Тактика ведения пациентов в зависимости от результатов этих тестов представлена в Таблице 18.

27 Таблица 18. Тактика профилактической ПВТ у пациентов, получающих ИСТ HBs anti- anti- HBV ДНК ИСТ Тактика Ag HBc HBs + > 2000 МЕ/мл Тенофовир или энтекавир до начала ИСТ. ПВТ должна быть продолжена на протяжении 12 месяцев после достижения сероконверсии HBeAg и неопределяемого уровня HBV ДНК + 2000 МЕ/мл Не определяется >6 мес. Ритуксимаб или другая анти В- клеточная терапия Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию, ИСТ менее 6 мес. Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию, ИСТ более 6 мес. Не получают ритуксимаб или другую анти В- клеточную терапию продолжать минимум 6 мес. после окончания ИСТ. Ламивудин до начала ИСТ. ПВТ продолжить минимум 6 месяцев после окончания ИСТ Мониторинг ДНК HBV ежемесячно. Если HBV ДНК начинает определяться, назначить АН и продолжить ПВТ минимум 6 мес. после окончания ИСТ Ламивудин до начала ИСТ. Если через 6 мес. ПВТ продолжает определяться HBV ДНК, ламивудин заменить на тенофовир. ПВТ продолжить минимум 6 мес. после окончания ИСТ Энтекавир или тенофовир до начала ИСТ. ПВТ продолжить минимум 6 мес. после окончания ИСТ Профилактическая ПВТ не показана Кроме того, у HBsAg-негативных реципиентов печени от анти-hbcпозитивных доноров требуется профилактика АН (энтекавиром, тенофовиром, ламивудином), которая должна проводиться неопределенно долго. Медицинские работники [1-3, 5,6, 21] В целях снижения риска передачи HBV-инфекции во время инвазивных процедур медицинским работникам может потребоваться ПВТ по особым показаниям В случаях хронической HBV-инфекции с уровнем ДНК 2000 МЕ/мл целесообразна стандартная ПВТ В случае применения АН предпочтительны препараты с высоким генетическим барьером (тенофовир или энтекавир), обеспечивающие достижение неопределяемого уровня HBV ДНК (в идеале) либо его снижение до менее чем 2000 МЕ/мл. Планирование беременности и беременность [22-24] Медицинская помощь женщинам, планирующим беременность, а также беременным с хронической HBV-инфекцией, основывается на следующих общих положениях:

28 Все женщины, обратившиеся в медицинские организации в связи с планированием беременности, а также при первом обращении для постановки на учет по беременности, в обязательном порядке подлежат обследованию на наличие HBsAg Беременные женщины, имеющие положительный результат скрининга на HBsAg, должны быть направлены на консультацию к гастроэнтерологу или инфекционисту, практикующим лечение вирусных гепатитов Оценка тяжести заболевания печени у беременных с хронической HBVинфекцией соответствует таковой в общей популяции, за исключением проведения непрямой эластометрии Наличие хронической HBV-инфекции при компенсированном состоянии печени и отсутствии осложнений (гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода, желудка и другие признаки портальной гипертензии) не является противопоказанием для наступления беременности, естественного родоразрешения и кормления грудью Во время беременности следует проводить динамическое наблюдение за течением HBV-инфекции, включая регулярное (каждые 1-2 месяца) исследование общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов и функциональных проб печени (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, креатинин, МНО, щелочная фосфатаза), а также определение показателей, требуемых в случае назначения ПВТ Показания к ПВТ по поводу хронической HBV-инфекции у беременных, в целом, соответствуют таковым в общей популяции, однако, имеются противопоказания по применению ряда препаратов В конце 2 триместра беременности необходимо исследовать вирусную нагрузку для определения показаний к ПВТ в целях профилактики перинатальной трансмиссии Пег-ИФН абсолютно противопоказан, ламивудин и энтекавир по влиянию на беременность отнесены FDA к категории C, а тенофовир и телбивудин к категории B (классификация основана на данных о тератогенности, полученных в доклинических исследованиях). При беременности предпочтительно использовать препараты категории В. До начала терапии HBV-инфекции следует обсудить вопросы планирования семьи, при этом женщина должна получить исчерпывающую информацию о безопасности и рисках препаратов в случае их приема во время беременности и кормления грудью Ребѐнку, рождѐнному женщиной с HBV-инфекцией, в первые 8 часов после родов должна быть проведена активная (вакцина) и пассивная (HBIg) иммунизация против вирусного гепатита В в соответствии с инструкциями по применению зарегистрированных в РК препаратов У женщин с хронической HBV-инфекцией имеется риск реактивации гепатита в постнатальном периоде, особенно после отмены ранее назначенной ПВТ, в связи с чем таким женщинам целесообразно ежемесячное исследование функциональных проб печени как минимум на протяжении 6 месяцев после родов.

29 Женщины репродуктивного возраста с хронической HBV-инфекцией могут принадлежать к следующим группам: Женщины, планирующие беременность Беременные, не получающие ПВТ Женщины с беременностью, наступившей во время ПВТ Тактика у женщин с хронической HBV-инфекцией, планирующих беременность, заключается в следующем: При отсутствии показаний к противовирусной терапии пациентка подлежит динамическому наблюдению В случае отсутствия активного заболевания печени и стадии менее F3 возможна отсрочка терапии до рождения ребенка При наличии активного заболевания печени со стадией F3 и выше (тяжелом фиброзе и циррозе) у женщин, которые согласны отложить запланированную беременность, целесообразно провести курсовое лечение Пег-ИФН, при этом следует помнить о необходимости эффективной контрацепции во время лечения. В случае невозможности или неэффективности терапии Пег-ИФН, а также в случае планирования беременности в ближайшее время, показана терапия АН, которую рекомендуется продолжать во время наступившей беременности и после нее, при этом тенофовир представляется наиболее рациональным выбором Тактика у беременных с хронической HBV-инфекцией, не получавших ПВТ, заключается в следующем: При отсутствии показаний к противовирусной терапии и вирусной нагрузке HBV ДНК менее МЕ/мл пациентка подлежит динамическому наблюдению В случае стадии заболевания печени менее F3 и вирусной нагрузке HBV ДНК менее МЕ/мл возможна отсрочка терапии до рождения ребенка В случае отсутствия активного заболевания печени, стадии менее F3 и высокой вирусной нагрузке HBV ДНК ( МЕ/мл и выше), особенно при HBeAg-позитивном статусе, имеется высокий риск вертикального заражения (10%), несмотря на активную и пассивную иммунизацию ребенка. Таким женщинам в целях профилактики перинатальной трансмиссии в течение всего 3 триместра назначают АН (тенофовир или телбивудин или ламивудин). Контрольное определение HBV ДНК проводят через 8 недель, а прием препаратов рекомендуют продолжить в течение 12 недель после родов. В дальнейшем необходимость в ПВТ определяется по общим показаниям В случае наличия активного заболевания печени с тяжелым фиброзом или циррозом показана стандартная ПВТ с использованием препаратов категории В, из которых наиболее предпочтителен тенофовир. По общим показаниям терапию продолжают после родов Тактика у женщин с беременностью, наступившей во время ПВТ по поводу ХГВ, заключается в следующем: В случаях, когда пациентка во время беременности продолжает принимать назначенные ранее противовирусные препараты, показания к терапии HBVинфекции должны быть пересмотрены

Смотрите так же:

  • Катаральный синдром у ребенка Катарально-респираторный синдром Опубликовано в журнале: Сестринское дело »» №1 2000 Опасные инфекции Катарально-респираторный синдром (КРС) является признаком, на основании которого в одну группу острых респираторных заболеваний (ОРЗ) […]
  • Вирус гриппа в украине 2015 Грипп в Украине: статистика смерти и саботаж Минздрава Глеб Суровягин, РИА Новости Украина Грипп наступает Чиновники от медицины продолжают объяснять высокую смертность от гриппа в Украине несвоевременным обращением заболевших за […]
  • Есть ли отдельная прививка от коклюша Есть ли отдельная прививка от коклюша Сообщение Педиатр Изяков » Пт июн 15, 2012 18:44 Подскажите, и по какой схеме теперь делать АДС? Схема введения АДС отличается от АКДС и состоит из двух прививок с интервалом в 1 месяц и первой […]
  • Куры несушки оптом краснодар Куры несушки Доминант Куры несушки молодки «Доминант» Несушки породы «Доминант» — выносливая и неприхотливая птица с высокой яичной отдачей и практически полным отсутствием недостатков. Отличные качества и высокая продуктивность дают […]
  • Стрессы и заболевания жкт Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Заболевания органов пищеварения (органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)) являются одни из самых распространенных болезней внутренних органов. Практически каждый третий житель Земли имеет ту […]