Меню
0 Comments

Лечение язвенной болезни желудка у пожилых

Язвенная болезнь у пожилых

Возрастные особенности язвенной болезни у пожилых

Язвенная болезнь – это хроническое прогрессирующее заболевания желудка и 12-перстной кишки, которое сопровождается формированием язв в слизистой оболочке указанных отделов пищеварительного тракта. В молодом возрасте патология встречается в 7 раз чаще у мужчин и сопровождает повышением показателей кислотности желудочного сока. У пожилых людей обычно развивается язвенная болезнь желудка, чаще у представительниц женского пола. Особенности течения болезни в старческом возрасте требуют особого подхода к диагностике и терапии.

Возрастные изменения в желудке

У пожилых людей появляются возрастные изменения в организме, в том числе в пищеварительном тракте. Это откладывает отпечаток на течение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Изменения в пищеварительной системе, связанные с возрастом:

  • снижение количества митохондрий, дефицит энергетических ресурсов клеток;
  • замедление процесса биосинтеза белка;
  • расширение вен и запустевание артерий;
  • трофические нарушения слизистой желудка и 12-перстной кишки;
  • уменьшение концентрации кислых компонентов желудочного сока;
  • выделение недостаточного количества желудочного сока;
  • снижение тонуса мышечной оболочки в области тела и антральной части желудка, замедление моторики.

Особенности язвенной болезни – образование крупных трофических язв, которые медленно рубцуются и могут трансформироваться в рак.

Виды язвенной болезни у пожилых

В пожилом и старческом возрасте различают несколько форм течения язвенной болезни, которые отличаются по клинической картине и прогнозу для выздоровления.

  1. Длительная форма – представляет собой продолжение заболевания, которое дебютировало в молодом возрасте. Характерны слабый болевой синдром, отсутствие сезонности обострений, нормальная кислотность желудочного сока. Рецидив заболевания обычно начинается с осложнений в виде перфорации или желудочного кровотечения. Возникает похудание, снижение аппетита, анемия – симптомы, которые необходимо дифференцировать с раком. Язва локализуется в нижней трети желудка и антральном отделе.
  2. Поздняя форма – возникает впервые в 50-60 лет. Характерны диспепсические явления (изжога, отрыжка кислым, тошнота) и стойкий болевой синдром, нормальная кислотность желудочного сока. Формируются крупные язвы в верхних отделах желудка, которые длительно рубцуются. Заболевание часто осложняется кровотечением и перфорацией.
  3. Старческая форма – развивается после 60 лет. Характерны гигантские единичные язвы в средней и нижней части желудка, склонные к кровотечению. Клиническая картина стертая, кислотность снижена.

Наиболее часто в гериатрической практике встречается старческая форма болезни.

Лечение и диагностика

Для выявления язвенной болезни применяют рентгенографию, ФГДС, уреазный и дыхательный тест на инфицирование бактерией хеликобактер пилори (H. Pylori). При эндоскопической диагностике делают биопсию язвы в 4-6 точек для оценки риска малигнизации. Особенности рака у пожилых – рубцевание с последующим прорастанием опухоли в сформированную язву слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки.

Больным рекомендуют постельный режим только в период интенсивных болей. В рационе ограничивают количество соли, легкоусвояемые углеводы, животных жиров. Для лечения заболевания назначают антисекреторные средства (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), цитопротекторы, антациды. При выявлении хеликобактерной инфекции прописывают кларитромицин, амоксициллин, метранидазол, фуразолидон.

Лечение язвенной болезни желудка у пожилых

Несмотря на совершенствование методик обследования и лечения пациентов, ЯБ ДПК среди заболеваний органов пищеварения продолжает оставаться одной из наиболее частых причин обращаемости людей за медицинской помощью. Подобная ситуация констатируется как во всех странах мира, так и в России. В частности, ЯБ ДПК выявляется у 6-10 % населения мира [35, 37]. В странах Западной Европы случаи заболевания дуоденальной язвой ежегодно регистрируется у 0,1-0,3 % населения, возраст которых превышает 15 лет [37]. В США, среди 10 % взрослых людей констатируются случаи язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки [43]. В 2003 году распространенность и заболеваемость ЯБ в РФ составили 1807935 и 164798 соответственно [7].

Язвенная болезнь ДПК — заболевание, которым преимущественно страдают мужчины. Соотношение мужчин и женщин среди больных ЯБ от 2:1 до 7:1, и в среднем составляет 4:1. В последнее время отмечается отчетливое сближение этих показателей из-за учащения случаев заболевания дуоденальной язвой женщин. В целом ЯБ ДПК констатируется среди людей всех возрастных групп. В источниках научной литературы представлены сведения о наблюдающихся в последние 10-15 лет изменениях в структуре заболеваемости населения язвенной болезнью с учетом возраста пациентов [7, 35]. Трансформация статистических данных происходит в двух направлениях. С одной стороны отмечается «омоложение» случаев заболевания язвой. С другой — констатируется увеличение частоты случаев язвенной болезни, когда первые проявления заболевания констатируются у людей, возраст которых превышает 60 лет и старше. В пожилом возрасте язвы двенадцатиперстной кишки возникают в 1,7 раза (а в старческом возрасте — в 3 раза) реже, чем язвы желудка [18, 19]. По мнению В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина (1999) [14], удельный вес контингента пациентов, возраст которых превышает 60 лет, составляет не менее 10 % всех больных язвенной болезнью. С учетом того факта, что численность контингента населения, возраст которого превышает 60 лет, в последние годы в планетарном масштабе увеличивается, очевидно, что показатели заболеваемости ЯБ ДПК у пациентов старших возрастных групп так же будут возрастать. Данное обстоятельство оказывается побудительным мотивом для особого изучения проблем медицинского обеспечения больных пожилого и старческого возраста при ЯБ.

У пациентов пожилого и старческого возрастов различают два варианта развития ЯБ ДПК.

В первом варианте выделяют длительно протекающую язвенную болезнь, клинические проявления которой возникли в юном и зрелом возрасте. При этой форме ЯБ периодичность чередования обострений и ремиссий заболевания сохраняется у пациентов и в возрасте старше 60 лет. Частота данного варианта заболевания составляет от 30 до 50 % всех случаев язвенной болезни среди людей старших возрастных групп (60 лет и старше).

Ко второму варианту течения ЯБ относятся случаи так называемой «поздней» ЯБ когда заболевание развивается у больных, возраст которых уже превышает 60 лет [14, 18, 19].

У городского населения, независимо от возраста больных, ЯБ ДПК встречается, как правило, чаще, чем у жителей сельских поселений [27].

Особенности клинической картины язвы ДПК у людей пожилого и старческого возраста заключаются в том, что часто это заболевание диагностируется на фоне других длительно протекающих болезней [22, 26]. Нередко заболевания, сопутствующие ЯБ, сопровождаются гипоксией, в том числе гастродуоденальной слизистой оболочки [11]. В целом для больных пожилого и старчес­кого возраста характерна полиморбидность. В сред­нем на одного пациента, возраст которого составляет 60 лет и старше, прихо­дится до 6 одновременно протекающих нозологических форм.

Объективно оценить влияние сопутствующей патологии на течение ЯБ затруднительно, так как до настоящего времени не существует адекватных систем оценки степени тяжести течения сопутст­вующих заболеваний, как это принято в случаях критических состояний [10]. Данное обстоятельство не­редко приводит к запоздалой диагностике ЯБ ДПК в связи с ее атипичным течением, что способствует увеличению числа осложнений заболевания. В структуре сочетанных заболеваний внутренних орга­нов у людей пожилого возраста, по данным отечественных авто­ров, почти в 52 % случаев констатируется сочетание язвенной и ишемичес­кой болезней сердца [22, 10]. Язвенная болезнь у людей старших возрастных групп при сопутствующей ишемической болезни сердца нередко впервые проявляется картиной желудочно-кишечного кровотечения, которое, как правило, распознается в поздние сроки от его начала [22, 10].

Патологические изменения в сосудах же­лудка и двенадцатиперстной кишки также играют существенную роль в плане развития дистрофии и атрофии слизистой оболочки этих органов, способствуя формированию в них язвенно-эрозивных дефектов. У людей пожилого возраста язвенная бо­лезнь часто развивается на фоне атеросклероза сосудов пищеварительного тракта. Особую роль при этом играет злоупотребление пациентами нестероидных противовоспалительных препаратов. Частота случаев смерти от кровотечений язвенной этиологии у пациентов старших возрастных групп в этих случаях может достигать 20-40 % [1].

В 30 % случаев у пациентов, возраст которых превышает 60 лет, дуоденальная язва протекает с отчетливым болевым синдромом и высокими показателями кислотности желудочного содержимого [32]. Клиническая картина ЯБ ДПК у большинства больных пожилого возраста оказывается стертой и нередко заболевание манифестируется осложнениями, частота которых увеличивается от 31 % (в возрасте 60-65 лет) до 76 % (в возрасте 75-80 лет) [13, 6].

Язвы ДПК, впервые проявившиеся в пожилом возрасте, характеризуются своеобразными клиническими проявлениями [11, 14, 26]. Прежде всего, отмечается невыраженность болевого синдрома и диспептических проявлений [14]. У пациентов старших возрастных групп при ЯБ ДПК может отсутствовать периодичность болей и их связь с приемом пищи, а также не отмечается сезонность обострений. У пациентов пожилого возраста констатируются более значительные размеры язвенных дефектов по сравнению с таковыми у людей молодого и зрелого возраста. Более чем в 30 % случаях размеры язвы могут быть отнесены к большим или гигантским.

У больных старших возрастных групп, страдающих язвенной болезнью ДПК, частота развития желудочно-кишечных кровотечений из язв почти вдвое выше, чем у людей, у которых заболевание развилось в молодом возрасте. В отличие от пациентов молодого возраста у больных старших возрастных групп при ЯБ нередко отмечаются особенности в нервно-психическом статусе. В большинстве случаев это проявляется понижением возбудимости вегетативной нервной системы. Отмечается также снижение реактивности нервной сис- темы [24, 21].

Ряд авторов отмечает, что у больных пожилого возраста ЯБ отличается не только клиническими особенностями, но и спецификой патогенетических механизмов язвообразования [34, 30]. В частности в источниках научной литературы представлены сведения о существенной роли Н.pylori в формировании патологии гастродуоденальной зоны у людей старших возрастных групп [34, 30, 41]. Несмотря на то, что эти данные немногочисленны, ряд исследователей полагает, что Н.pylori, как этиологический фактор, у больных пожилого возраста играет особую роль, так как обнаруживается в 90-95 % случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [20, 23, 37]. Средний уровень инфицированности взрослых жителей России Н.pylori составляет более 80 %, и частота верификации данного микроорганизма при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается с возрастом [15]. По сведениям О.Н. Минушкина и соавт., (2007) [25], А. Рilotto, P. Malfertheiner, (2002) [40], частота инфицированности пожилых людей Н. рylori составляет примерно 40-60 % у людей, не отмечающих симптомов заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, и достигает свыше 70 % при гастродуоденальной патологии. В развитых странах мира показатель инфицированности населения Н. pylori составляет 16,5 % у детей и 20 % у подростков, увеличиваясь с возрастом в среднем на 1 % в год и достигая уровня 50-60 % у людей пожилого возраста [17]. В целом, НP-инфицирование констатируется у 85-95 % больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [16, 3].

По мнению ряда исследователей, в патогенезе так называемой «поздней» ЯБ у людей пожилого и старческого возраста особую роль играют факторы, способствующие ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта [11, 18, 19]. У больных старших возрастных групп при язвенной болезни изменяются основные показатели функции желудка: уменьшается объем секреции, показатели кислотности желудочного сока, продукция гидрокарбонатов, гастромукопротеина. В.Т. Ивашкин (2001) [13], l. Laine (2008) [38] отмечают значительное снижение секреции фукогликопротеинов, замедление секреции муцина, простагландина Е2, эпидермального фактора роста. Эти изменения в морфофункциональном состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе старения человеческого организма происходят на фоне нарастающего ослабления тканевого и клеточного дыхания, недостаточного образования макроэргических соединений, энергетических ресурсов в клетках и тканях, снижения синтеза белка [11].

Важным звеном в развитии язвенной болезни и ее осложнений по мере старения организма человека некоторые исследователи считают снижение общего и местного иммунитета [28, 34]. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта является одним из важнейших барьеров организма, препятствующих поступлению антигенов из внешней среды. У больных ЯБ ДПК нередко отмечается нарушение этого барьера, что ведет к поступлению в крове­носное русло нерасщепленных или частично расщепленных пищевых белков и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Проникновение антигенов в слизистую оболочку duodenum ведет к развитию иммунокомплексного воспаления. Циркулирующие в крови антигены сенсибилизируют не только слизистую оболочку гастродуо­денальной зоны, но и весь организм, вызывая изменения как клеточного, так и гуморального иммунитета [34]. При ЯБ ряд авторов отмечает снижение функции Т-клеток, сни­жение содержания CD4+ лимфоцитов, снижение реактивности Т-лимфоцитов к стимулирующему воздействию интерлейкина-2 и снижению памяти лим­фоцитов [34, 29, 31 9]. Некоторые исследователи считают, что уровень иммуноглобулинов в крови зависит от возраста больных ЯБ ДПК, фазы патологического процесса, длительности и тяжести болезни и даже от времени года [8, 5, 36]. Выявляемая при ЯБ дисрегуляция в иммунной системе поддерживает деструктивно-воспалительные изменения в зоне язвенного дефекта и ингибирует пролиферативную фазу регенерационного процесса, что связано с нарушением не только синтеза структурных белков, но и изменениями в биопродукции молекул межклеточного взаимодействия [2]. Установлено, что в период обострения ЯБ в сыворотке крови больных пожилого возраста отмечается повышение концентрации фактора некроза опухоли-альфа, превышающее норму в три раза. Характерно, что после стандартного курса лечения его уровень возвращается к нормальным величинам [12]. Подобная трансформация может быть использована в качестве информативного критерия эффективности лечения больных ЯБ ДПК, в частности для дифференциальной диагностики между стадиями клинико-эндоскопической и истинной ремиссии заболевания.

Учитывая важность иммунного компонента в патогенезе язвенной болезни у людей пожилого и старческого возраста, ряд авторов обращает внимание на целесообразность включения иммуномодуляторов в базисную противоязвенную терапию при лечении больных старших возрастных групп [4].

Доказано, что с возрастом у людей несколько изменяется интенсивность процессов нейрогуморальной регуляции, соотношение активности прооксидантной и антиоксидантной систем, показатели поверхностной гидрофобности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, интенсивность биосинтеза простагландинов, составляющих существенный компонент защитной системы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [18, 20]. В процессе старения организма человека изменяются соотношения в доминировании отделов вегетативной нервной системы, в частности, у людей старшей возрастной группы симпатическая система превалирует над парасимпатической. На фоне повышенной общей активности адренергической системы у людей пожилого и старческого возраста наблюдается превалирование ингибирующих α-адренорецепторных эффектов, что сопровождается снижением трофики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [19].

Ряд исследователей считает, что образование язв и эрозий в желудке и ДПК у пациентов пожилого возраста обусловлено нарушением микроциркуляции в ее слизистой оболочке, а основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней атрофические и метаболические нарушения в стенке органа [11, 8]. Значение этих факторов (в первую очередь- атеросклеротических изменений в сосудах желудка, снижающих трофику его слизистой оболочки) становится особенно заметным в тех случаях, когда заболевание развивается вне связи с инфицированностью организма Н. pylori [26, 39, 42]. Язвенная болезнь у больных старших возрастных групп нередко развивается на фоне заболеваний, способствующих нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка — гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, хронических неспецифических заболеваний легких, сахарного диабета, и др. [19, 14].

Результаты терапии у больных ЯБ ДПК, относящихся к разным возрастным группам, неоднозначны. Многие исследователи полагают, что у больных пожилого и старческого возраста ЯБ ДПК характеризуется рефрактерностью к «традиционным» стандартным методам лечения [5, 18, 25]. У больных старших возрастных групп купирование болевого и диспептического синдромов при обострении дуоденальных язв происходит медленнее, чем у пациентов молодого возраста. Ряд авторов полагает, что у больных старших возрастных групп язвы заживают длительно и не во всех случаях удается достигнуть полной эпителизации слизистой оболочки. Нередко заживление язв ДПК у людей старших возрастных групп происходит с формированием грубой рубцовой ткани, что, в свою очередь, приводит к выраженной деформации пилородуоденальной зоны и ее стенозу. В лечении язвенной болезни у пациентов пожилого возраста используются схемы противоязвенной терапии, рекомендуемые Европейской ассоциацией гастроэнтерологов (Маастрихт III — 2005 г.) Однако при назначении эрадикационной терапии (с учетом того обстоятельства, что в пожилом и старческом возрасте метаболизм лекарственных препаратов осуществляется медленнее, чем у молодых пациентов, а обычные дозы препаратов создают большую концентрацию лекарственного вещества) рекомендуется использовать меньшие дозы антибактериальных средств. В частности, по данным Минушкина О.Н. 2007 [25], при использовании половинных доз кларитромицина и амоксиклава эффективность эрадикации Н.pylori составила не менее 86 %.

В целом, анализ данных многих исследователей позволяет констатировать, что у людей пожилого и старческого возраста отмечаются особенности патогенеза и клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Эти сведения являются предметом особого обсуждения и дискуссий на научных форумах. Единой точки зрения исследователей на ход процессов язвообразования и особенности клинических проявлений ЯБ ДПК у больных пожилого и старческого возраста нет. Увеличение численности контингента больных язвен­ной болезнью, отмечаемое за последние годы в России (в частности в группе больных пожилого возраста), позволяет прогнозировать высокий риск развития осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у данной категории пациентов. Это, в свою очередь, позволяет предполагать и увеличение частоты случаев летальных исходов по причине осложнений ЯБ. Поэтому изучение вопросов обследования и лечения людей старших возрастных групп при их заболевании хронической язвой двенадцатиперстной кишки является важной задачей современной медицинской науки и практики.

Особенности лечения язвенной болезни у пожилых и старых

Язвенная болезнь в России, по статистическим сводкам, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому и вопросы этиопатогенеза, и вопросы лечения будут оставаться приоритетными в ближайшие годы. Язва у лиц пожилого и старческого возраста им

Язвенная болезнь в России, по статистическим сводкам, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому и вопросы этиопатогенеза, и вопросы лечения будут оставаться приоритетными в ближайшие годы.

Язва у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Так, изменяется трофика слизистой (С. А. Чорбинская, 1996), в результате чего язвы у пожилых и старых больше по размерам, медленнее заживают, более склонны к осложнениям и малигнизации. Если говорить о лечении, то у пожилых и старых метаболизм лекарственных препаратов становится более медленным и обычно принятые дозы препаратов создают большую терапевтическую концентрацию и медленнее элиминируют, что требует для этих больных подбора специальных схем лечения и корректировки доз фармпрепаратов.

Этиология язвенной болезни по-прежнему остается неясной, а патогенез (ульцерогенез) язвы связывают с изменениями в соотношении местных факторов «агрессии и защиты», при этом агрессивные факторы, вне зависимости от их количественной характеристики, преобладают.

В последние 20 с лишним лет особенно активно изучается роль бактерий Helicobacter (Н.) pylori в патогенезе язвенной болезни, которые относятся к факторам агрессии, стимулируя синтез соляной кислоты. Получены также весьма веские данные, позволяющие думать об участии Н. pylori в хронизации язвы. Эпидемиологические данные последнего времени свидетельствуют, что 70–80% язв двенадцатиперстной кишки и около 60% язв желудка связаны с персистенцией Н. pylori. С 1994 г. в лечении язвенной болезни, ассоциированной с персистенцией Н. pylori, используется эрадикация Н. pylori, и положительные результаты эрадикации свидетельствуют о том, что язвенная болезнь изменяет характер своего течения (удлиняется ремиссия, болезнь изменяет тип своего течения, предупреждаются осложнения), так что эффективность эрадикации перестала вызывать сомнения.

Европейская ассоциация гастроэнтерологов (Маастрихт I, II, III — 1996, 2000, 2005 гг.) приняла и дала рекомендации о проведении эрадикационного лечения, внося в каждые рекомендации коррективы. Так, Маастрихт II внес особые положения, которые заключались в следующем:

  • терапия неосложненной язвенной болезни может ограничиться только эрадикационным лечением;
  • у больных пожилого и старческого возраста можно использовать меньшие дозы антибактериальных препаратов.

Маастрихт III подтвердил целесообразность этих положений.

В последующие годы в России были проведены многоцентровые исследования (Москва, Ставрополь, Хабаровск), которые подтвердили первый пункт этих рекомендаций, свидетельствующий о достаточности только эрадикационного лечения для рубцевания язвы (О. Н. Минушкин, 2004; В. Д. Пасечников, С. А. Алексеенко и др.). Второе положение этих рекомендаций в отечественной литературе (за редким исключением) оценено не было.

Учитывая вышеизложенное, мы решили оценить эффективность различных схем эрадикации в зависимости от возраста больных, а также эффективность эрадикационного лечения пожилых и старых, используя меньшие, чем рекомендуется, дозы антибактериальных препаратов.

Работа состояла из двух частей. В первой части мы проанализировали результаты эрадикационного лечения 182 больных, страдавших Н. pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, разбив всех больных на три группы: 1-я группа — больные от 18 до 39 лет (71 человек); 2-я группа — больные от 40 до 60 лет (71 человек); 3-я группа — больные от 61 до 74 лет (40 человек).

Вторая часть работы заключалась в оценке эффективности эрадикационного лечения у больных пожилого и старческого возраста меньшими, чем рекомендуется, дозами антибактериальных препаратов.

С этой целью провели лечение 50 больных (20 мужчин и 30 женщин) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 60 до 89 лет. Согласно Международной классификации населения по возрастным группам больные были разделены на две возрастные группы: 1-я группа (пожилые — от 60 до 74 лет) — 35 больных, средний возраст в этой группе составил 64,2 года; 2-я группа (старые — от 75 до 89 лет) — 15 человек, средний возраст — 76,6 года.

У всех больных оценивались жалобы, данные анамнеза, проводились лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови: уровень глюкозы , билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина, белка и белковых фракций); исходно и спустя 4–6 нед после окончания эрадикационного лечения проводилась эзофагогастродуоденоскопия со взятием одного биоптата из тела желудка и двух биоптатов из пилорического отдела желудка (ПОЖ). Из двух биоптатов (тела желудка и ПОЖ) готовили препарат для морфологического исследования с окраской по Романовскому–Гимзе без дифференцировки. В препарате оценивали интенсивность обсеменения слизистой Н. pylori и по одному биоптату (из ПОЖ) оценивали быстрый уреазный тест. Степень обсемененности слизистой Н. pylori оценивали по критериям, предложенным Л. И. Аруином и соавторами (1995), при этом выделяли слабую степень обсемененности — до 20 микробов в поле зрения, умеренную — от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную > 50 микробов в поле зрения. При гастроскопии определяли кислотность с помощью эндоскопической рН-метрии. После подтверждения наличия Н. pylori больным назначалась эрадикационная терапия, состоящая из следующих комбинаций:

  • 75 пациентов получали ингибиторы протоновой помпы (ИПП) (омез, париет, нексиум, ромесек) 40 мг/сут; кларитромицин 1,0 г/сут; амоксициллин 2,0 г/сут. Общая продолжительность лечения — 7 дней;
  • 37 пациентов получали ИПП (омез, нексиум, ромесек) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут + тинидазол 1,0 г/сут;
  • 40 пациентов получали ИПП (омез) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут/ фуразолидон 400 мг/сут;
  • 30 пациентов получали ИПП (омез, нексиум) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут + викрам 700 мг/сут.

Критерием эффективности лечения служило достижение эрадикации Н. pylori.

Во втором разделе работы (исследование среди пожилых и старых) эрадикационное лечение включало из ИПП (омез 20 мг 2 раза), амоксициллин (хиконцил) 500 мг 2 раза, кларитромицин (фромилид, клацид) 250 мг 2 раза в течение 12 дней, т. е. больные получали половину рекомендованной дозы препаратов; продолжительность лечения составила 12 дней (рекомендации Маастрихта III).

Результаты исследования степени обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке желудка у больных представлены на рисунках 1, 2.

Как следует из рисунка 1, исходно в ПОЖ у больных в 1 группе преобладала слабая и умеренная степени обсемененности Н. pylori; во 2-й и 3-й группах — умеренная степень, а слабая и выраженная степени обсемененности Н. pylori встречались с одинаковой частотой. Таким образом, степень обсемененности Н. pylori в ПОЖ не зависела от возраста.

Как видно из рисунка 2, исходно в теле желудка у больных в 1, 2 и 3-й группах преобладала слабая степень обсемененности Н. pylori, а умеренная и выраженная степени обсемененности Н. pylori встречались с одинаковой частотой в 1-й и 2-й группах, а в 3-й группе отсутствовала выраженная степень обсемененности. Таким образом, интенсивность обсемененности слизистой Н. pylori в теле желудка у пожилых была умеренной и слабой.

У больных изучали также морфологические формы хронического гастрита в каждой группе. Полученные результаты представлены на рисунках 3, 4.

Как видно из рисунка 3, в ПОЖ у больных всех возрастных групп соотношение частоты неатрофического и атрофического гастритов было одинаково.

Из рисунка 4 видно, что в теле желудка с возрастом увеличивалась частота атрофического гастрита.

В зависимости от возраста у больных изучались показатели кислотной продукции, уровни гастрина и соматостатина в крови, результаты которых представлены в таблице.

Как следует из таблицы, в 1-й группе преобладала гиперацидность и реже встречалась нормацидность, во 2-й группе нормацидность встречалась в 2 раза чаще, чем гиперацидность, а в 3-й группе преобладала нормацидность. Во всех трех группах отмечена гипергастринемия, которая с возрастом не изменялась, а уровень соматостатина в крови с возрастом уменьшался.

Таким образом, в формально морфологическом и функциональном отношении все три группы мало отличались. Исключение составила 3-я группа, в которой преобладала нормацидность.

Критерием эффективности лечения было достижение эрадикации Н. pylori в слизистой оболочке. Так как разделение по возрастным группам было осуществлено в процессе анализа влияния возраста на результаты эрадикации, то общая эффективность эрадикации по смешанным группам составила от 82 до 90%. Характеризуя больший или меньший процент эрадикации, мы анализировали результаты успеха по входящим в эрадикационную схему компонентам. Больший процент эрадикации показали больные, в схему лечения которых входил нексиум (90–94%). Мы думаем, что это связано с быстрым началом блокирующего секрецию эффекта и равномерным распределением концентрации препарата в течение суток.

Дальнейший анализ осуществлялся в зависимости от возраста больных. Результаты эрадикации по возрастным группам представлены на рисунках 5–8.

Как следует из рисунка 5, после курса эрадикационной терапии данной схемы эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 3-й группы, в 90% случаев — у пациентов 1-й группы и в 87% случаев — у пациентов 2-й группы. Побочные реакции, проявлявшиеся в виде послабления стула, тошноты, ощущения горечи во рту, метеоризма, отмечались у 20% больных; симптомы были слабые и не требовали отмены препарата.

Согласно представленным данным (рис. 6), эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 3-й группы, в 90% случаев — у больных 2-й группы, и в 87% случаев — у больных 1-й группы. Переносимость препаратов была хорошая. Побочные реакции, зафиксированные у 28% больных (чувство горечи во рту, обложенность языка, тошнота), легко переносились и не требовали отмены препарата.

Как видно из рисунка 7, после курса терапии данной схемы эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 2-й и 3-й групп и в 90% случаев — у больных 1-й группы. Побочные реакции, отмеченные в 15% случаев, были невыраженные и не требовали отмены препарата.

Как следует из рисунка 8, после курса терапии данной схемой эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у пациентов 1-й и 3-й групп и в 87% случаев — у пациентов 2-й группы. Переносимость препаратов хорошая, побочные эффекты, отмеченные у пациентов во 2-й группе, не потребовали отмены препаратов.

Когда проводится лечение вообще и эрадикационное лечение в частности, мы получаем усредненные показатели результатов по группе в целом. Общий процент успеха может быть связан с разными обстоятельствами: активность и распространенность процесса, чувствительность возбудителя к избранному антибиотику, состояние иммунной системы, возраст и многие другие факторы. В данной ситуации мы получили средние показатели, которые характеризовали успех лечения в группе в целом. Затем мы разделили больных по возрастным группам, причем выделили группу пожилых и старых, которые в формально морфологическом и функциональном отношении не отличались от других возрастных групп и получали такую же терапию, но результат эрадикации у них составил 100% — это в данной ситуации говорит о том, что основной успех был обусловлен возрастом больных, в котором метаболизм антибактериальных препаратов оказался таковым, что концентрация антибиотиков стала выше и общий эффект лечения выше.

Таким образом, данные позволяют говорить о том, что у пожилых и старых пациентов могут быть использованы меньшие дозы антибактериальных препаратов в схемах эрадикационного лечения.

Что касается результатов исследования эрадикационного лечения больных пожилого и старческого возраста, обследование перед лечением установило, что обсемененность слизистой антрально-пилорического отдела желудка преимущественно была умеренной и выраженной степени — в группе пожилых, а в группе старых — преимущественно умеренной — у 50% (слабой — у 20%, выраженной — у 30%). Эндоскопическая рН-метрия установила преимущественно нормацидность. Эффективность эрадикации составила 86%. Осложнений терапии, которые бы потребовали отмены лечения, не было. У 12% больных фиксировалось послабление стула и у 6% — тошнота, которые не потребовали изменения характера лечения.

Оценивая результаты лечения следует признать, что получен хороший результат эрадикационного лечения. Наши данные подтверждают особое положение, которое было выдвинуто рекомендациями Маастрихта II и подтверждено Маастрихтом III.

Общие выводы

Литература
  1. Пасечников В. Д. Основные принципы проведения эрадикационной терапии при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях//Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 6. С. 274–280.
  2. Рекомендации по диагностики и лечению НР у больных язвенной болезнью и методам их лечения//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. № 1. С. 105–107.
  3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Шулешова А. Г., Васильева Н. Ю., Арндт И. П. Место «Пилобакт Комбикит» в антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. № 6. Приложение (материалы шестой Российской гастроэнтерологической недели). С. 28.
  4. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Прописнова Е. П., Шулешова А. Г. Эффективность ромесека в схемах терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. № 5. Приложение Ш5. С. 19.
  5. Минушкин О. Н., Васильева Н. Ю., Шулешова, А. Г., Прописнова Е. П. Опыт применения фуразолидона в эрадикационных схемах лечения// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. Т. 10. № 2. Приложение 10. С. 31.
  6. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. № 7(1). С. 105–107.
  7. Чорбинская С. А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца: характер течения, особенности терапии и профилактики: дис. . д-ра мед. наук. М., 1996.

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
УНМЦ УД Президента РФ, Москва

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста

Авторы: Ивашкин В.Т. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России), Шептулин А.А.

Для цитирования: Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // РМЖ. 1999. №16. С. 769

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им.И.М.Сеченова

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки не является редким заболеванием у лиц пожилого и старческого возраста. По нашим многолетним наблюдениям, пациенты старше 60 лет составляют около 10% среди всех больных язвенной болезнью. Предельного возраста, в котором может возникать это заболевание, по-видимому, не существует (в литературе, например, имеется описание 103-летнего больного с перфоративной пептической язвой).

Говоря о язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо разграничивать 2 варианта развития заболевания.

Cледует выделять длительно протекающую язвенную болезнь, возникшую впервые в молодом и среднем возрасте и сохранившую периодичность чередования обострений и ремиссии у пожилых больных. По разным данным, на долю этого варианта приходится от 30 до 50% всех случаев язвенной болезни у лиц пожилого возраста. Длительно протекающая язвенная болезнь (применяемый некоторыми авторами термин «старая язвенная болезнь» представляется нам стилистически менее удачным) отличается от таковой у лиц молодого и среднего возраста лишь более высокой частотой сочетанных форм поражения (желудок и двенадцатиперстная кишка), более продолжительными обострениями и более медленным рубцеванием язвенного дефекта.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые возникшая уже в пожилом возрасте, характеризуется определенным своеобразием клинической картины и течения. Для обозначения данного варианта развития заболевания мы обычно применяем термин «поздняя язвенная болезнь». Часто используемое в таких случаях выражение «старческие язвы», в целом правильно трактующее сущность имеющихся изменений, вряд ли можно признать удачным с деонтологической точки зрения. В патогенезе поздней язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста возрастает роль факторов, способствующих ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Значение этих факторов (в первую очередь, атеросклеротических изменений сосудов желудка, снижающих трофику его слизистой оболочки) становится особенно заметным в тех случаях, когда заболевание возникает без участия пилорического геликобактера (у 20–30% больных с язвами желудка). Язвенная болезнь у таких пациентов часто развивается на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких, сахарного диабета и других заболеваний, способствующих нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.

Поздние гастродуоденальные язвы (чаще локализуются в субкардиальном отделе и теле желудка) нередко протекают со стертой и атипичной клинической картиной [1]. Болевой синдром и диспепсические расстройства часто очень слабо выражены. Могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приемом пищи, а также сезонность обострений. Уровень секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью пожилого возраста (особенно при локализации язвы в желудке) оказывается обычно существенно ниже, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Малосимптомность и стертость клинической картины язвенной болезни у лиц пожилого возраста сочетается с более тяжелым течением заболевания. Это проявляется прежде всего в более значительных размерах язвенного дефекта (особенно при локализации в желудке) по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Так, по нашим данным, более чем в 1/3 случаев язвы желудка у пожилых больных имеют большие (более 2 см в диаметре) или гигантские (более 3 см в диаметре) размеры. Под нашим наблюдением находился 70-летний больной, у которого размер язвы желудка (при очень незначительных клинических проявлениях) в диаметре составлял 6 см. У пациента был распространенный атеросклероз (включая выраженный облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей) и атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты, что во многом определило «трофический» генез данной язвы.

У пожилых больных язвенной болезнью частота желудочно-кишечных кровотечений (мелена) почти вдвое выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста (наблюдается более чем у 1/4 больных язвенной болезнью пожилого возраста). Железодефицитная анемия (часто как результат скрытых кровопотерь) выявляется у пожилых больных еще более часто (по нашим данным, в 1/3 случаев).

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Следует иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы). Как показывают наш собственный опыт и данные литературы, подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.

В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как короткий (как правило, менее 1 года):

1) анамнез заболевания,

2) локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,

3) очень значительные размеры язвы,

4) выраженное похудание и отсутствие аппетита,

5) анемия и ускорение СОЭ,

6) гистаминустойчивая ахлоргидрия,

7) характерные рентгенологические данные (обнаружение «ниши» неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),

8) эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).

В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы, поэтому окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Лечение больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста строится по общепринятой схеме. При обнаружении пилорического геликобактера (морфологическим или уреазным методом) проводится антигеликобактерная терапия по одной из схем в течение 7 дней: блокаторы протонного насоса

• омепразол по 20 мг 2 раза в день, лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки, пантопразол по 40 мг 2 раза в день)

• кларитромицин (по 250 мг 2 раза в день)

• метронидазол (по 0, 5 г 2 раза в день), блокаторы протонного насоса + амоксициллин (1 г 2 раза в день)

• метронидазол (0, 5 г 2 раза в день), блокаторы протонного насоса + амоксициллин (по 0, 5 г 2 раза в день)

• кларитромицин (по 500 мг 2 раза в день).

Хорошо зарекомендовала себя также комбинация ранитидин–висмут–цитрата ( по 400 мг 2 раза в день) с кларитромицином (по 250 мг 2 раза в день) и метронидазолом (по 0, 5 г 2 раза в день). Параллельно с эрадикационной терапией проводят базисный курс антисекреторных препаратов (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки или омепразол по 20 мг 1 раз в день), продолжающийся в обычных случаях 4–6 нед (при дуоденальной язве) и 6–8 нед (при язве желудка). Из-за часто медленного рубцевания гастродуоденальных язв у лиц пожилого и старческого возраста курс базисной антисекреторной терапии, необходимый для полного заживления язвы, может продолжаться у таких пациентов до 10–12 нед. Дополнительно для купирования болевых ощущений и диспепсических расстройств с симптоматической целью можно назначать антацидные препараты. При подтверждении успешной эрадикации пилорического геликобактера, которое проводится не ранее чем через 4 нед после окончания антисекреторной терапии, последующего поддерживающего приема противоязвенных препаратов обычно не требуется.

При наличии у больного пожилого возраста язвенной болезни, не ассоциированной с пилорическим геликобактером, с целью заживления язвы проводится только антисекреторная терапия. После достижения рубцевания язв таким пациентам во избежание рецидивов показан ежедневный поддерживающий прием антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов или блокаторов протонного насоса), чаще всего в половинных дозах.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов

Отдельную группу составляют язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшие в результате приема нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС). Указанные поражения (НПВС-гастропатия) представляют собой очень важную проблему в современной гастроэнтерологии и геронтологии. Исследования, проведенные в США, Канаде, Австралии и других странах, показали, что 10–20% лиц пожилого и старческого возраста регулярно принимают НПВС (ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, индометацин и др.) по поводу деформирующего остеоартроза, невралгий и миалгий, остеохондроза позвоночника. При этом риск возникновения язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленных прежде всего угнетением синтеза простагландинов в слизистой оболочке, составляет 20–25%. Частота госпитализаций лиц пожилого возраста по поводу желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВС, по сравнению с больными молодого и среднего возраста выше в 4 раза. Если же у пожилого больного имеются анамнестические указания на наличие у него ранее язвенной болезни, то риск развития эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВС возрастает в 14–17 раз (!) [2, 3].

Гастродуоденальные язвы, обусловленные приемом НПВС, часто бывают острыми, множественными и манифестируются клинически внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым, имеющим вид кофейной гущи). Наиболее высокая вероятность возникновения ульцерогенных побочных явлений отмечается при приеме таких НПВС, как пироксикам, кетопрофен, индометацин, наименьшая – при приеме ибупрофена. Необходимо помнить, что язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникнуть даже при приеме набольших доз ацетилсалициловой кислоты (менее 300 мг в сутки), часто назначаемой пожилым людям, например, с целью профилактики осложнений при ишемической болезни сердца. Кроме того, изменение лекарственных форм препарата также полностью не исключает вероятности возникновения НПВС-гастропатии.

Лечение гастродуоденальных язв, обусловленных приемом НПВС, у лиц пожилого возраста включает, в первую очередь, уменьшение дозы или полную отмену приема нестероидного противовоспалительного препарата. Если его отмена по каким-то причинам оказывается невозможной, противоязвенная терапия проводится на фоне продолжающегося приема НПВС. При этом сроки заживления язвенных поражений естественно увеличиваются.

Препаратами выбора для лечения гастродуоденальных язв, обусловленных приемом НПВС, являются блокаторы протонного насоса, которые назначают в стандартных дозах (омепразол 20 мг в сутки, лансопразол 30 мг в день, пентопразол 40 мг в день). При осложненном течении, множественном характере язв и их больших размерах, медленной динамике заживления, а также при необходимости продолжения приема НПВС дозы блокаторов протонного насоса могут быть удвоены.

Вместо блокаторов протонного насоса для лечения гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС, могут быть назначены синтетические аналоги простагландинов (мезопростол по 200 мг 4 раза в сутки) или блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин по 150 или 300 мг 2 раза в сутки, фамотидин по 20 или 40 мг 2 раза в день), хотя эффективность данных препаратов, как свидетельствуют последние исследования, ниже, чем у блокаторов протонного насоса.

Целесообразность проведения у больных с НПВС-гастропатией эрадикационной антигеликобактерной терапии в настоящее время окончательно не определена. Все же большинство гастроэнтерологов полагают, что проведение такого лечения (по одной из приведенных схем) существенно снижает вероятность возникновения рецидивов гастродуоденальных язв и повышает устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повторному действию НПВС.

Для предупреждения развития гастродуоденальных язвенных поражений при применении НПВС больным пожилого возраста (особенно имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, а также язвенную болезнь в анамнезе или получающим антикоагулянты) показан прием блокаторов протонного насоса в стандартных дозах (например, омепразол 20 мг в сутки), мезопростола (по 100–200 мг 4 раза в день) или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (лучше в удвоенных дозах), а также проведение – в случаях обнаружения пилорического геликобактера – эрадикационной терапии, снижающей риск возникновения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема НПВС.

Важной составной частью профилактики гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС у пожилых людей, является тщательный учет показаний и противопоказаний к назначению данных лекарственных препаратов. Во многих случаях (особенно при необходимости кратковременного применения анальгетиков и антипиретиков) целесообразна замена НПВС препаратами, не оказывающими неблагоприятное влияние на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстой кишки (парацетамол). Комбинация парацетамола и НПВС позволяет снизить дозу последних и тем самым уменьшить риск ульцерогенного действия.

1. Brooks P. Use and benefits of nonsteroidal anti-infalammatory drugs. Am J Med. 1998; 104 (3A): 9S–13S.

Смотрите так же:

  • Инструкция прививок от бешенства Особенности прививки от бешенства человеку Прививка от бешенства человеку помогает предотвратить развитие смертельного заболевания, которое передается при укусах больного животного. Эта инфекция вызывается рабдовирусами, не поддается […]
  • Гастродуоденит воспаление двенадцатиперстной кишки Гастродуоденит Гастродуоденит Гастродуоденит – это воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также пилорического отдела желудка. Причины возникновения К внешним (экзогенным) факторам развития заболевания можно отнести: […]
  • Лечение при гепатите с народная медицина Народное лечение печени Признаки больной печени ♦ Печеночные знаки на коже: характерные пигментные пятна, папилломы, висячие родинки. ♦ Очень гладкие, сухие, словно отшлифованные ладони. ♦ Кожа, особенно на лице, истончается, становится […]
  • Лечение сальмонеллеза комаровский Лечение сальмонеллеза комаровский Сообщение bube » Чт авг 04, 2005 12:18 Привет, добавить почти нечего! Ты сама почти на все вопросы ответила! Уровень амилазы повышается при панкреатите(выход этих самых амилаз в кровь в большом кол-ве), […]
  • Дитрим порошок инструкция по применению для кур Лекарства для животных > Дитрим / Ditrim (раствор, порошок) Краткое описание: Это антибактериальный низкотоксичный препарат для инъекций. Лекарство применяется при бактериальных инфекциях мочеполовой сферы, ЖКТ и органов дыхания. […]