Лечение больных пневмонией

0 Comments

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно — альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

Пневмония — воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний. Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

  • грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
  • грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
  • микоплазмы (6%);
  • вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
  • грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии — сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

  • стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
  • стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
  • стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) — характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
  • стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация пневмонии

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:
  • внебольничные (внегоспитальные)
  • внутрибольничные (госпитальные)
  • вызванные иммунодефицитными состояниями
  • атипичного течения.
2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:
  • бактериальными
  • вирусными
  • микоплазменными
  • грибковыми
  • смешанными.
3. По механизму развития выделяют пневмонии:
  • первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
  • вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
  • аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
  • посттравматические
  • послеоперационные
  • инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.
4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:
  • односторонние (с поражением правого или левого легкого)
  • двусторонние
  • тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
5. По характеру течения пневмонии могут быть:
  • острые
  • острые затяжные
  • хронические
6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:
  • с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
  • с отсутствием функциональных нарушений.
7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:
  • неосложненного течения
  • осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).
8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:
  • паренхиматозные (крупозные или долевые)
  • очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
  • интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).
9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
  • легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
  • средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
  • тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз.

При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений.

Осложнения пневмонии

Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть обструктивный синдром, абсцесс, гангрена легкого, острая дыхательная недостаточность, парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются острая сердечно-легочная недостаточность, эндокардит, миокардит, менингит и менингоэнцефалит, гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, анемия, психозы и т. д.

Диагностика пневмонии

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

При физикальном исследовании определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины — очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации. При эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких. При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения:

  • паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности);
  • интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).

Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода.

Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды (спирамицин, рокситромицин), цефалоспорины (цефазолин и др.). Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны ( ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы (имипенем), аминогликозиды (гентамицин). При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз при пневмонии

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

  • полное восстановление структуры легочной ткани — 70 %;
  • формирование участка локального пневмосклероза — 20 %;
  • формирование участка локальной карнификации – 7%;
  • уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
  • сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика пневмонии

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

Внебольничная пневмония у взрослых (рекомендации по лечению амбулаторных пациентов)

Для цитирования: Внебольничная пневмония у взрослых (рекомендации по лечению амбулаторных пациентов) // РМЖ. 2014. №11. С. 859

Диагностический минимум обследования

Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз «внебольничная пневмония» (ВП) и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся: рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, общий анализ крови.

Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и для решения вопроса о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 1. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (АБТ).

В 1-ю группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во 2-ю группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:

  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • сахарный диабет (СД);
  • застойная сердечная недостаточность;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • цирроз печени;
  • алкоголизм, наркомания;
  • дефицит массы тела.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β–лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, т. к. они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей.

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях. У пациентов 14.05.2014 Реактивные артриты – подходы к диагности.

Острые артриты, связанные с инфекциями организма, условно можно разделить на 2 группы: инф.

Нос человека способен выявлять один триллион разных ароматов

Лечение пневмонии в Москве

Пневмония – одно из самых распространённых инфекционных заболеваний органов дыхания. Где лечат пневмонию в Москве? В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области пульмонологии. Они своевременно устанавливают диагноз, адекватно оценивают тяжесть состояния пациента, определяющую показания для госпитализации, своевременно начинают антибактериальную терапию. Пульмонологи клиники терапии индивидуально подходят к лечению каждого пациента, рационально подбирают антибиотики с учётом возможного возбудителя.

В Юсуповской больнице пациентам с воспалением лёгких обеспечивают полный цикл медицинских услуг: амбулаторное и стационарное лечение, реабилитацию и профилактику пневмонии. Диагностику заболевания проводят аппаратами ведущих производителей Европы, США, Японии. Для лечения пневмонии используют наиболее эффективные зарегистрированные в РФ препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.

Причины пневмонии

Наиболее часто возбудителями пневмонии является грамположительная микрофлора: пневмококки и другие стрептококки. Воспаление лёгких также вызывается атипичными микроорганизмами: хламидиями, микоплазмой, легионеллами. Золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии выявляют у пациентов с сопутствующими заболеваниями и факторами риска, такими как сахарный диабет, курение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, пожилой возраст, алкоголизм. У лиц молодого и среднего возраста анемия может развиться вследствие инфицирования микоплазмами и хламидиями. Редко встречаются легионелльные пневмонии.

Грамотрицательная микрофлора при пневмонии представлена гемофильной палочкой, кишечной палочкой, синегнойной палочкой. Ассоциации бактерий являются причиной воспаления лёгких у половины пациентов. Знание этиологических факторов и клинико-рентгенологических особенностей пневмонии позволяет врачам Юсуповской больницы подобрать антибактериальные препараты, наиболее эффективные в отношении предполагаемых возбудителей пневмонии.

Где лечить пневмонию в Москве

После установки диагноза пневмонии врачи Юсуповской больницы определяют, как лечить пневмонию. Пациентов с пневмонией условно делят на 4 группы:

  • I группа – пациенты моложе 60 лет с нетяжёлым течением воспаления лёгких подлежат амбулаторному лечению;
  • II группа – лица старше 60 лет с нетяжёлым течением ВП или с сопутствующими заболеваниями могут лечиться дома под наблюдением пульмонолога;
  • III группа – больные тяжёлой пневмонией, которые подлежат госпитализации в клинику терапии;
  • IV группа – пациенты, нуждающиеся по тяжести состояния в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Чтобы выбрать тактику лечения пневмонии, пульмонологи устанавливают степень тяжести пневмонии. Лёгкую степень тяжести воспаления лёгких характеризуют слабые признаки интоксикации с температурой тела до 38 о С, с частотой дыхания до 25 движений, ясным сознанием и нормальным артериальным давлением.

Для средней степени тяжести пневмонии характерны умеренно выраженная интоксикация, повышение температуры тела выше 38 о С, частота дыхания 25-30 в 1 минуту, частота сердечных сокращений до 100 за минуту, незначительно сниженное артериальное давление, увеличении числа лейкоцитов в общем анализе крови со сдвигом формулы влево.

При тяжёлой пневмонии ярко выражены признаки интоксикации с температурой тела выше 39 о С, частота дыхания более 30, частота дыхания более 100 ударов в 1 минуту. У пациентов отмечается помутнение сознания, бред, артериальное давление сильно снижено. Развивается острая дыхательная недостаточность. В периферической крови определяется, выраженный лейкоцитоз, зернистость нейтрофилов, возможно снижение количества лейкоцитов.

Антибактериальная терапия пневмонии

Для лечения воспаления лёгких пульмонологи Юсуповской больницы используют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин клавуланат), цефалоспорины (цефтриаксон, цефуроксим, цефиксим), макролиды и новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Для пациентов I группы препаратами выбора являются антибактериальные средства для приёма внутрь: полусинтетические пенициллины или макролиды. При подозрении на возможность атипичных возбудителей пневмонии пульмонологи назначают отдельных классы макролидов или респираторных фторхинолонов. Если стартовая терапия оказывается неэффективной, назначают макролиды или респираторные фторхинолоны.

Пациентам, у которых проводимая ранее терапия макролидами не дала ожидаемого результата, второй курс лечения проводят защищёнными β-лактамами (амоксициллином клавуланатом, амоксициллином сульбактамом) или респираторными фторхинолонами (офлоксацином, пефлоксацином).

Лечение больных пневмонией, которые входят во II группу, начинают с перорального назначения амоксициллина клавуланата или амоксициллина сульбактама. Если предполагается хламидийная природа воспаления лёгких, проводят комбинированное лечение β-лактамами и макролидами. В качестве альтернативных антибактериальных средств используют респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

В амбулаторных условиях парентеральное введение антибиотиков используют тогда, когда пациент отказывается от госпитализации или отсутствует возможность поместить его в стационар. Отдают предпочтение внутримышечному введению цефтриаксона. Если через 48-72 часа отсутствует положительная динамика в течении заболевания или отмечается прогрессирование симптомов пневмонии производят смену антибиотиков. Продолжительность амбулаторного лечения пациентов I- II групп при наличии положительной динамики составляет 7-10 дней. Антибактериальную терапию прекращают при условии нормальной температуры в течение 2-3 суток.

Пациентов с воспалением лёгких III группы госпитализируют в клинику терапии. При благоприятном течении пневмонии им проводят ступенчатую терапию антибиотиками: после улучшения клинических показателей на фоне парентерального лечения больных переводят на приём таблетированной формы этого же препарата через рот.

Пациентов IV группы госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Им незамедлительно начинают вводить антибиотики. Для лечения пациентов с тяжёлым течением пневмонии используют цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищённые пенициллины в комбинации с макролидами. Их вводят внутривенно. Курс антибиотикотерапии составляет 10 дней.

Если стартовая терапия у пациентов, госпитализированных в клинику терапии оказалась неэффективной, после обследования для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений воспаления лёгких на втором этапе лечения взамен цефалоспоринов или β-лактамных защищённых пенициллинов используют или добавляют макролиды. Лицам пожилого возраста применяют комбинированную терапию (ингибиторозащищённые β-лактамы, цефалоспорины Ш-IV поколения в сочетании с азитромицином).

Комплексное лечение воспаления лёгких в Москве

Для быстрейшего рассасывания легочных инфильтратов врачи Юсуповской больницы назначают пациентам с пневмонией терапию, направленную на восстановление дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие средства и муколитики. Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида, корень алтея, ацетилцистеин, мукалтин, бромгексин. При выраженном бронхоспазме назначают препараты, нормализующие тонус мускулатуры бронхов. К ним относятся бронходилататоры (эуфиллин внутривенно капельно, в свечах, иногда внутрь и препараты теофиллина продлённого действия). При приступах удушья используют селективные стимуляторы бета2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (вентолин, беротек, сальбутамол) или препаратов для приёма внутрь (алупент).

Одной из ведущих причин затяжного течения острой пневмонии является нарушение иммунологической реактивности. На состояние иммунной системы организма и неспецифические защитные механизмы оказывают влияние антибактериальные средства. Врачи Юсуповской больницы применяют следующие иммунокорригирующие средства;

В качестве иммуномодулирующих препаратов применяют также препараты интерферонов. Для улучшения функции системы местной бронхопульмональной защиты назначают иммуномодуляторы, бромгексина. Амброксол стимулирует образование сурфактанта – поверхностной мономолекулярной плёнки на поверхности альвеол, которая регулирует поверхностное натяжение альвеол и предупреждает их спадение.

Для уменьшения интоксикации внутривенно капельно вводят гемодез, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. С целью детоксикации пациенту дают пить клюквенный морс, отвар шиповника, фруктовые соки. При интоксикационном синдроме, устойчивом к дезинтоксикационной терапии, пациентам в Юсуповской больнице делают плазмаферез.

Физиотерапевтическое лечение пневмонии

Лечение физическими факторами способствует устранению воспалительных процессов в лёгких, профилактике осложнений, ускоряет выздоровление пациентов с пневмонией. Во время проведения физиотерапевтических процедур укрепляется иммунитет. В Юсуповской больнице используют следующие физиотерапевтические методы:

  • электрическое поле УВЧ;
  • индуктотермию;
  • дециметрововолновую терапию;
  • магнитотерапию;
  • ультрафиолетовое облучение;
  • электрофорез;
  • тепловые процедуры.

Отхождение мокроты улучшается после ультразвуковых ингаляций лекарственных препаратов, растворов натрия гидрокарбоната или натрия хлорида. Массаж является самым доступным методом комплексной терапии при воспалении лёгких, потому что его можно делать как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Выделяют несколько видов лечебного массажа:

Реабилитологи Юсуповской больницы занимаются с пациентами, страдающими пневмонией, лечебной физкультурой. Задачей лечебной физкультуры является усиление кровообращения и лимфообращения в лёгких, предупреждение осложнений, нормализация тканевого обмена для ликвидации интоксикации организма, восстановление дыхания. При крупозной пневмонии лечебной физкультурой занимаются, когда температура снизится до 37,5 о С и нормальной частоте сердечных сокращений, при очаговой пневмонии – после снижения температуры тела до 37,5 о С.

В первом периоде заболевания, когда пациент соблюдает постельный режим, занятия проводят в исходном положении лёжа на спине. В комплекс входят упражнения, способствующие движениям грудной клетки. При полупостельном режиме упражнения с различными предметами (мячами, палкой) выполняют в исходных положениях сидя и стоя. В тренировочном периоде рекомендуют пешеходные прогулки, занятия на шведской стенке, игры (волейбол, теннис, настольный теннис).

Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Бронхоскопия в лечении больных пневмонией

Оглавление диссертации Раннев, Игорь Борисович :: 2003 :: Москва

Цель исспедова! 1ия.

Задачи исследования. научная новизна.

Положения, выносимые на защиту.

Объем и структура диссертации.

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1. ЭТИОНАТОГЕНЕЗ П11ЕВМ0НИИ.

1.2. Иммунитет при развитии пневмонии и влияние иммунодефицит! ibix состояний на ее течение.

1.3. Лечение больных пневмонией.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методики обследования больных.

2.3. Методы лечения.

2.4. С гагистическая обработка результатов.

ГЛАВА 111. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНЫХ БРОНХОСКОПИЙ.

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Раннев, Игорь Борисович, автореферат

Проблема диагностики и лечения больных пневмониями на протяжении многих лет привлекает к себе внимание ученых и практических врачей. Это связано с высокой распространенностью пневмоний в структуре заболеваемости (Юшон Ж.Ж., 1997), тяжестью течения заболевания, значительной летальностью и большими трудовыми потерями (Багрова Л.О. и соавт., 2001). Среди причин временной утраты трудоспособности пневмонии в последние годы вышли на одно из первых мест (Сидорова Л.Д., 2000). В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-15%, в 55,7% — это возрастные группы 40 — 59 лет (Сидоренко С.В. и соавт., 1999). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие, свидетельствуют о тревожных тенденциях в отношении распространенности пневмоний: количество больных ежегодно увеличивается на 5-6% (Чучалин А.Г., 1996). На 1000 жителей Европы пневмонию ежегодно переносят 5-8 человек, в детской популяции — более 10 человек. Увеличение летальности от пневмоний отмечается повсеместно в мире (в том числе и в некоторых регионах России). В середине 90-х годов этот показатель был равен 18 на 100000 населения. Смертность мужчин составляет 43 на 100000 населения (Чучалин А.Г., 2000). Наибольшее число умерших от пневмонии в 1998 г. приходится на пациентов старше 80 лет. Особенно высока летальность при госпитальных пневмониях: в ряде случаев она достигает 40-50% (Ландышев С.Ю., 1998; Комар С. Ю. и соавт., 2000). Вызывает определенную тревогу то, что этот показатель не имеет тенденции к снижению.

Пневмонии занимают 6-е место среди причин смерти в США, что свидетельствует о достаточно высоком уровне летальных исходов.

Низкий уровень своевременной диагностики пневмоний сказывается на увеличении количества больных с гнойными деструктивными легочными заболеваниями (Абишева А.Б. и соавт., 1991). В 1999г. в России было зарегистрировано свыше 40000 больных с гнойными легочными заболеваниями. Это один из самых высоких показателей, о которых сообщается с мировой практике врачей (Баззаев Т.В., 1994). У лиц, перенесших пневмонию, вызванную Str. Pneumoniae, стал регистрироваться высокий процент резистентных практически ко всем известным группам антибиотиков штаммов микроорганизмов, значительно снижающих иммунитет. В связи с этим следует указать на динамическую природу чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам, которая диктует необходимость изменения схем лечения каждые 2-3 года (Сидоренко С.В. и соавт., 1999; Демко И.В. и соавт., 2001). Эмпирический выбор антибиотика составляет основу лечения внебольничных пневмоний во всем мире (Щетинин Е.В. и соавт., 2001). Не смотря на разработку новых антибактериальных препаратов, структура осложнений при пневмонии практически не изменилась, сохраняется высокий процент абсцедирований и затяжного течения заболевания (Чучалин А.Г., 2002).

При респираторной вирусной инфекции нарушается мукоцилиарный клиренс, снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и создаются благоприятные условия для развития пневмонии (Федосеев Г.Б. и соавт., 1998; Автандилов Г.Г, 2001). Возникновению пневмонии способствует и извращение местных иммунных реакций вплоть до развития вторичного иммунодефицита (Сапин М.Р., 1999).

Диагностика пневмоний относится к числу запущенных вопросов российского здравоохранения (Чучалин А.Г., 2002). Число врачебных ошибок превышает 30%.

Основную проблему для практикующих врачей составляет та доля тяжелых пневмоний, которая носит затяжной и осложненный характер течения, в патогенезе которых значительное место отводят иммунодефицитным состояниям, как организма в целом, так местным механизмам иммуносупрессии в слизистой дыхательных путей. Оптимизация лечения таких пневмоний является одной из основных задач пульмонологии. (Чучалин А.Г., 2003).

Использование санационных бронхоскопий вошло в практику лечения заболеваний органов дыхания с 1956 года. С этого момента этот метод активно используется и применяется в лечении эронхоэктатической болезни, пневмоний, хронических гнойных бронхитах, гнойно-деструктивных заболеваний легких (Герасин В.А, 1996). Однако бронхоскопия по настоящее время носит скорее диагностический характер. Более частое использование бронхоскопии с лечебной целью представляется одним из важных направлений в оптимизации лечения пневмоний.

Лимфотропное введения лекарственных средств, в особенности антибиотиков, вошло давно в практику гнойных хирургов (Джумабаев С.У. 1992). Интрабронхиальное лимфотропное введение лекарственных препаратов появилось совсем недавно и в основном сводиться к введению антибактериальных препаратов (Черняховская Н.Е, Ярема И.В., 2000).

Таким образом, изучение клинической эффективности интрабронхиального лимфотропного введения иммуномодулятора при пневмониях представляется новым и весьма актуальным вопросом, направленным на оптимизацию лечения больных с этой весьма распространенной патологией.

Целью работы является изучение эффективности санационных бронхоскопий в сочетании интрабронхиальным лимфотропным введением антибиотика и иммуномодулятора, как одного из методов терапии лечебного комплекса, используемого в лечении больных пневмонией.

1. Уточнить диагностические возможности бронхоскопии в сочетании с исследованием бронхоальвеолярного смыва с целью объективизации постановки диагноза пневмонии.

2. Изучить гуморальный иммунный ответ больных пневмонией и разработать схему его коррекции.

3. Выработать критерии целесообразности проведения комплексной интрабронхиальной лимфотропной терапии у больных пневмонией в зависимости от характера изменений в слизистой оболочка бронхов.

4. Оценить эффективность лечебных бронхоскопий с использованием интрабронхиального лимфотропного введения антибиотика и иммуномодулятора при пневмонии на основании изучения клинической, рентгенологической, эндоскопической картины и показателей местного иммунитета.

Благодаря использованию бронхоскопии повышается процент верификации возбудителя пневмонии, уточняется характер изменений на макро- и микроскопическом уровне в слизистой оболочке бронхов.

Впервые выработаны показания к проведению санационных бронхоскопий с интрабронхиальной лимфотропной антибактериальной и иммунотерапией у больных пневмонией на основании изучения клинических проявлений болезни, вентиляционной функции легких, частоты затяжного течения и длительности стационарного лечения.

Проведение бронхоскопического исследования при пневмонии позволяет определить степень воспалительной реакции слизистой оболочки бронхов, уточнить изменения местного иммунитета, повысить этиологическую диагностику заболевания.

Разработанный и внедренный в клиническую практику эффективный метод лечения больных пневмонией с использованием санационных бронхоскопий в сочетании с интрабронхиальным лимфотропным введением антибиотиков и иммуномодулятора полиоксидония позволяет сократить сроки лечения в среднем на 10+0,2 дней.

Положения, выносимые на защиту

Сочетание санационных бронхоскопий с интрабронхиальным лимфотропным введением антибиотиков и иммуномодулятора у больных пневмонией позволят добиться более полного излечения пациентов и предупредить возможные осложнения.

Эффективность санационных бронхоскопий с интрабронхиальным введением антибиотика цефтриаксона и иммуномодулятора полиоксидония подтверждена рентгенологическими и эндоскопическими методами, а также иммуногистохимическими исследованиями биопсийного материала, взятого из бронхов до и после лечения.

Работа проводилась на кафедре эндоскопии РМАПО (зав. кафедрой -профессор В.Н.Сотников) на базе городской клинической больницы им. С.П.Боткина (главный врач — профессор Яковлев В.Н.), городской 7 клинической больницы №53 (главный врач — Мосиенко Н.И.) с участием врачей пульмонологического, терапевтического, хирургического отделений, а также диагностических служб, которых автор благодарит за поддержку и помощь в работе.

Морфологические, экспериментальные и иммуногистохимические исследования проводились в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО (зав. отделом — академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.Выренков). Консультант — ведущий научный сотрудник, к.м.н. В.К.Шишло.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 126 источников отечественных и 75 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками.

Лечение больных пневмонией

Оглавление

Лечение больных пневмонией делится на этиотропное и патогенетическое. Роль патогенетической терапии согласно большинству исследований не доказана, поэтому основой лечение согласно рекомендациям различных респираторных обществ, а также существующих приказов является этиотропная терапия (т.е. применение антибактериальных препаратов).

Подходы к выбору антибактериальных средств при лечении больных с пневмонией в большинстве случаев похожи, но есть небольшие различия. Американские эксперты делают акцент на антибактериальные средства с активностью в отношении атипичных возбудителей. С другой стороны, в согласительных документах, изданных во многих европейских странах (в том числе в Великобритании, России, Украине), препаратами выбора для лечения больных с нетяжелыми внебольничными пневмониями без сопутствующих заболеваний и «модифицирующих» факторов являются β-лактамы (амоксициллин) и макролиды. При этом амоксициллин превосходит макролиды по активности в отношении S. pneumoniae, но не действует на атипичные бактерии. Данный недостаток, по мнению большинства специалистов, нивелируется тем обстоятельством, что внебольничная пневмония, вызванная атипичными микроорганизмами, имеет склонность к спонтанному разрешению, а основная угроза неблагоприятных исходов ассоциируется с пневмококковыми пневмониями.
Таким образом, налицо два различных подхода к лечению одинаковых категорий пациентов с одним и тем же заболеванием. Первый, условно говоря «американский», в качестве препаратов выбора предлагает антибиотики, активные в отношении атипичных микроорганизмов, – макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин. Другой – «европейский» (принятый и в нашей стране) – исходит из того, что β-лактамы не исчерпали своих возможностей в амбулаторной терапии больных с внебольничной пневмонией.

Как указывалось ранее, пациентов делят на 4 группы; I группа — ВП нетяжёлого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии; II группа — ВП нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией; III группа – пациенты с внебольничной пневмонией, требующие госпитализации в отделение общего профиля; IV группа – внебольничная пневмония тяжелого течения, необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Первые 2 группы пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях. В I группе пациентов хороший клинический эффект может быть достигнут при применении пероральных антибиотиков, таких как амоксициллина и макролидов.

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными спустя 2—3 сут после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

В зависимости от предполагаемого возбудителя, выделяют 2 группы пациентов:

■ возраст 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания.

Таблица. Антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях

Смотрите так же:

  • Центр спид на петроградской Медицинский центр "бехтерев" на ул. мира Адрес 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 16 , Петроградский район метро Горьковская — 480 метров Телефон +7 (812) 744-72-72 круглосуточная единая справочная +7 (812) 447-07-47 +7 (800) 555-05-99 […]
  • Передается ли спид от матери ребенку Антиретровирусная терапия online Калькуляторы Сайт предназначен для медицинских и фармацевтических работников 18+ Риск передачи ВИЧ при беременности плоду Частота перинатальной передачи ВИЧ при отсутствии каких-либо профилактических мер […]
  • Просьба распространителя чумы Тема: Не работает квест "Просьба распространителя чумы"! Опции темы Отображение Линейный вид Комбинированный вид Древовидный вид Не работает квест "Просьба распространителя чумы"! Правила, указанные ниже, обязательны для […]
  • Серологическая диагностика сапа Методы диагностики и ликвидации сапа лошадей Сап лошадей – опасное инфекционное заболевание однокопытных животных, возможно заражение других видов и человека. Патологию вызывают бактерии (B. mallei), поражающие внутренние органы и […]
  • Осложнения острого ринита у детей Ринит у детей Ринит у детей – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся развитием локальных воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа. Ринит у детей проявляется заложенностью носа и затруднением носового дыхания, […]