Меню

Язва по задней стенке желудка

0 Comments

Многоликий «острый живот»

ОЧЕРК 4. О ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфорация (прободение) является одним из грозных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, происходящим у 5— 10 % больных язвенной болезнью, чаще у мужчин в возрасте 20—30 лет. Основная масса пациентов поступает к хирургу больными язвой желудка, и лишь 10—12 % больных (из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста) с перфорацией условно «немых» язв.

Прободение возникает чаще в период обострения язвенной болезни. У некоторых больных перед перфорацией наблюдается усиление болей, более частая рвота, после которой не наступает ранее наблюдавшееся улучшение состояния, отсутствует эффект от лекарственной терапии, появляются ознобы. Прободение язвы может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением.

Перфорация приводит к самой бурной и выраженной клинической картине из всех острых заболеваний органов брюшной полости. Однако степень выраженности клинических проявлений перфоративной язвы зависит от ее месторасположения и предшествующего состояния больного.

Ярко выражена клиническая картина при прободении язвы на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, когда содержимое изливается в свободную брюшную полость. В случае перфорации язвы, расположенной на задней стенке пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, часто ведущей к пенетрации язвы в поджелудочную железу, не возникает бурной клинической картины, требующей экстренных хирургических вмешательств.

Может произойти перфорация в сальниковую сумку — при локализации язвы по малой кривизне желудка, позади места прикрепления малого сальника, по задней стенке двенадцатиперстной кишки и пилородуоденального отдела желудка. И наконец, может произойти перфорация язв той части органа, которая расположена внебрю-шинно: на границе желудка и пищевода, на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Такие перфорации редки, но о них следует помнить при неясной картине острого процесса в брюшной полости.

КАК РАСПОЗНАТЬ КАТАСТРОФУ

Клиническая картина наиболее чаще встречающейся перфорации в свободную брюшную полость изменяется во времени, различают три периода: ранний (шоковый) период; период мнимого благополучия; стадия бактериального перитонита. Успешность лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки определяется следующими моментами: организация экстренной помощи; совершенствование хирургической техники при операциях; эффективность антибактериальной терапии; эффективность реанимационных мероприятий.

Не умаляя роли каждого из них, можно с определенностью сказать, что от своевременно поставленного диагноза и экстренного направления в хирургическое отделение зависит дальнейшее течение болезни и прогноз жизни больного. Для своевременного распознавания прободной язвы желудка необходимо хорошо ориентироваться в клиническом течении заболевания и общеклинических методах обследования.

Период раннего шока, длящийся в среднем до 6 часов, начинается с внезапно появляющихся резчайших болей, от которых больные кричат, а некоторые теряют сознание. Эти боли определяются как «кинжальные», «удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком», «резкое вытягивание кишок» и т. д. Дело в том, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, попадая на брюшину, вызывает в ней очень сильную реакцию в форме воспалительного процесса (перитонита). Вследствие бактерицидного действия желудочного сока перитонит имеет характер неоактериаль-ного — «химического» раздражения. Это боли интенсивнее, постоянные, имеющие

наклонность к иррадиации.

Так может быть упущен подходящий для проведения операции момент, если не знать объективных симптомов и признаков, говорящих о неблагополучном состоянии больного. Можно заметить, что положение больного остается вынужденным, дыхание поверхностно, глаза впалые с блеском, напряжение мышц живота выявляется. Характерно несоответствие: температура тела повышается незначительно, а пульс резко учащен. В этот период появляются два новых симптома: исчезновение печеночной тупости и появление жидкости в свободной брюшной полости.

Наличие первого симптома всегда свидетельствует о перфорации какого-либо полого органа, хотя отсутствие его не может служить основанием для снятия диагноза прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Появляется этот симптом через 4 часа после перфорации у 75—80 % больных, механизм его в том, что над печенью появляется газ из перфорированного органа, и поэтому при перкуссии исчезает тупой звук над печенью. Для выявления симптома больного перкутируют в положении на левом боку, по средней подмышечной линии. В положении лежа на спине перкуссия может не дать положительного результата либо привести к диагностическим ошибкам.

Однако печеночная тупость может исчезнуть при вздутии толстого кишечника, при его непроходимости, перитоните, при положении толстой кишки перед печенью (интерпозиция), наконец, при перфорации червеобразного отростка (аппендикса). Важно то, что при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки свободный воздух в. брюшной полости появляется редко.

Методом перкуссии брюшной полости излившуюся в нее жидкость при прободении определить не представляется возможным. Лишь при ректальном и вагинальном обследовании обнаруживается характерная болезненность при пальпации брюшины через дугласово пространство, но регид-ности и инфильтрата в этот период выявить не удается.

Когда важно успеть

Третья стадия развивается обычно через 10—12 часов от момента перфорации,

когда прекращается бактерицидное действие желудочного сока и начинается бактериальный перитонит, вызываемый в основном кишечной палочкой и стрептококками. Экссудат, -зелено-желтый в течение «светлого промежутка», приобретает теперь

фибринозно-гнойный характер, распространяясь по всей полости живота, в первую очередь в подчревную и в поддиафраг-мальную области. Уже через 36—48 часов развивается паралитическая непроходимость кишечника.

Для этой стадии характерны частая рвота, появление икоты, головные боли, боли в животе (постоянные и при пальпации), жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание поверхностное, ускоренное, пульс частый, плохого наполнения, напряжение мышц в терминальной стадии сменяется парезом со вздутием живота. Характерный признак перитонита — «лицо Гиппократа». Интоксикация влияет на почки, миокард, печень, мышцы.

В далеко зашедшей стадии диагностика перитонита не вызывает затруднений, но прогноз всегда сомнительный, так как операция проводится с опозданием. Значительные трудности представляет установление правильного диагноза у больных с прикрытой перфорацией. Ведь заболевание тогда протекает скрыто, общие симптомы раздражения брюшины выражены незначительно, а состояние больного расценивается как удовлетворительное. Дело в том, что отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в этом случае прикрыто печенью или желчным пузырем, сальником или фиб-риновой пленкой. При диагностике такого заболевания больного необходимо срочно оперировать.

Дифференцировать прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки приходится с такими заболеваниями, как острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, непроходимость кишечника, почечная колика. Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике прободной язвы и инфаркта миокарда.

При инфаркте клиническая картина

иногда начинается с внезапно появившейся рвоты, интенсивных болей в подложечной области и напряжения передней брюшной стенки. Но боли держатся в эпигастраль-ной области и распространяются не книзу, а кверху. Напряжение брюшной стенки у этих больных не мешает пальпации брюшной полости, а осторожное давление на напряженную брюшную стенку не усиливает боли, а даже облегчает их. ЭКГ помогает дифференцировать заболевания.

Рентгенологическое исследование при язве

Важность рентгенологического метода в установлении желудочных язв бесспорна. Процент выявления язв в желудке, по данным разных авторов, колеблется от 90 до 97. Рентгенодиагностика изъязвлений желудка складывается из установления наличия как самой язвы, так и осложнений язвенного процесса. Врач-рентгенолог должен стремиться к выявлению не только органических поражений желудка, но и функциональных проявлений процесса.

Рентгеносимптоматика язв желудка многообразна. Она зависит от локализации язвы и стадии язвенного процесса. Так, язвы субкардиального отдела и язвы привратника проявляются как различными изменениями формы желудка, так и формами язвенной «ниши». Поэтому выявление язв различной локализации требует применения каждый раз особых методических приемов. Тем не менее все рентгенологические симптомы язвенного поражения желудка можно разделить на две основные группы: прямые и непрямые, или косвенные. Самым патогномоничным и единственным прямым признаком язвы является, как известно, описанная еще Гаудеком в 1909 г. «ниша» — заполненный бариевой взвесью язвенный кратер. Однако при локализации язвы на передней или задней стенке желудка либо в пилорическом канале язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью, дает картину «пятна» или «депо» на фоне рельефа слизистой оболочки желудка. Не всегда возможно из-за деформаций желудка, особенно это относится к субкардиальному его отделу, вывести язвенную «нишу» на контур желудка, даже при самых различных положениях пациента. Поэтому и в таких случаях нужно искать язвенную «нишу» в виде пятна, а не выступа.

Язвенная «ниша» имеет форму конуса, цилиндра, овала. Размеры ее колеблются от нескольких миллиметров до гигантских (6—8 см). Естественно, что размеры язвенной «ниши» зависят от ее расположения, а также от осложнений, сопутствующих язвенному процессу. Так, пенетрирующая язвенная «ниша» может достигать огромных размеров в зависимости от того, куда произошла пенетрация язвы, насколько велик воспалительный процесс. Наконец, форма «ниши» может меняться при изменении положения тела пациента.

Большие в диаметре, но неглубокие язвенные «ниши» локализуются по малой кривизне тела желудка и сопровождаются уплотнением и инфильтрацией краев язвенного кратера проксимальнее идистальнее самой «ниши». Из-за этого довольно большие участки стенки желудка могут не перистальтировать, и возникает необходимость дифференцировать такое поражение с опухолью желудка. Остроконечные язвы чаще обнаруживаются в суб-кардиальном отделе желудка, причем форма и глубина их сходны со скоплением бариевой взвеси, располагающейся между обычно утолщенными здесь складками слизистой оболочки желудка.

Для дифференциальной диагностики этих изменений приходится прибегать к специальным методическим приемам, о которых будет сказано в соответствующих разделах.

Размер язвенной «ниши» на рентгенограммах не -всегда соответствует истинной глубине язвенного кратера на резецированном органе, вскрытии и даже при эндоскопическом исследовании, что связано с отеком окружающих тканей, большим количеством слизи и остатками пищи.

Характерным рентгенологическим признаком пенетрации язвенной «ниши» является ее трехслойность на рентгенограммах: плотная бариевая взвесь в нижней части кратера, менее интенсивная часть слоя над ним (смесь бариевой взвеси и жидкости) и, наконец, слой воздуха.

При контрольных рентгенологических исследованиях в процессе лечения изменение и уменьшение язвенной «ниши» служит показателем ее обратного развития, т. е. рубцевания язвы. Так, чашеподобная или овальная форма «ниши» меняется на конусовидную благодаря заполнению дна язвенного кратера. Естественно, что для сравнения размеров язвенной «ниши» необходимо производить рентгенограммы в строго одинаковых положениях и на одном и том же рентгеновском аппарате. Очень важно в оценке динамики язвенного процесса изучение изменений в окружающих язвенную нишу тканях: конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», уменьшение отека и уплотнения стенки желудка и другие косвенные признаки.

Непрямые симптомы язвы желудка многообразны. К ним относятся прежде всего функциональные изменения. Так, гиперсекреция натощак, хотя и считается более характерным признаком язв двенадцатиперстной кишки, при язвах выходного отдела желудка, особенно при язвах привратника, является постоянным сипмтомом. Спастические сокращения в различных участках желудка могут носить постоянный или временный характер. Общеизвестный «указующий перст» — втяжение со стороны большой кривизны желудка при язвах малой кривизны тела желудка — является отображением спазма циркулярной мышцы (рис. 8). Подобные втяжения возникают в разных отделах желудка и могут исчезать при рубцевании язвы. Направление втяжения может быть горизонтальным или косым в зависимости от поражения циркулярных или косорасположенных мышечных волокон. Спазмы циркулярных жомов, отделяющих антральный отдел или находящихся в области привратника, могут быть настолько длительными, что задерживают эвакуацию из желудка. По мере выздоровления спазмы, как правило, уменьшаются и постепенно исчезают. Укорочение малой кривизны, деформация желудка в виде каскада также могут быть обусловлены спастическими сокращениями соответствующих групп мышечных волокон. Довольно результативным при этом является исследование после приема пациентом аэрона.

Косвенным признаком является и ощущение болезненности при пальпации желудка. Однако этот симптом не представляет особой ценности, так как при наличии язвенной «ниши» он не важен, а при отсутствии ее неубедителен. К группе косвенных признаков относятся и выявляемые рентгенологическим методом -анатомические (органические) изменения, возникающие при хроническом язвенном процессе (деформация желудка в виде «улитки», «песочных часов», сращения желудка, рубцовые сужения привратника).

Рассмотрим рентгенологическую картину изъязвлений желудка в зависимости от их локализации.

Язва верхнего отдела желудка. Анатомические особенности этого отдела желудка создают определенные трудности при рентгенодиагностике язв. Возникает необходимость в специальных диагностических приемах (дополнительные порции бариевой взвеси, медикаментозные воздействия и др.), применение которых, по нашим данным, улучшает рентгенодиагностику язв этого отдела (у 68% больных был поставлен правильный диагноз). Особенности изъязвлений верхнего отдела желудка заключаются в их относительно небольших (до 1,5 см) размерах, что затрудняет выявление на фоне грубого рельефа слизистой оболочки при отсутствии воспалительного вала, выделяемого с большим трудом, и конвергенции складок слизистой к месту язвы. Как правило, язвы субкардиального отдела желудка сопровождаются его деформацией в виде каскада, иногда очень стойкого и выраженного (рис. 9).

Язва тела желудка. Прямой рентгенологический признак язвы тела желудка по малой кривизне — «ниша» (при тугом заполнении желудка бариевой взвесью). «Ниша» может иметь остроконечную, цилиндрическую или округлую форму (рис. 10—12), контур ее чаще бывает ровным, за исключением случаев, когда в язвенном кратере скапливается слизь, разрастаются грануляции. При рубцовой деформации тела желудка не всегда удается увидеть язвенную «нишу». Скапливающаяся в язвенном кратере бариевая взвесь представляется в виде бариевого «пятна» на рельефе слизистой оболочки желудка. Диаметр этого скопления контрастного вещества будет соответствовать ширине входа в язвенную «нишу». Глубину же самой язвенной «ниши» определить не удается. Важными косвенными признаками изъязвления на малой кривизне тела желудка являются ее деформация и укорочение. Оно может быть обусловлено как спазмом продольных мышечных волокон вдоль малой кривизны, так и рубцами. В таких случаях исследование проводится по описанной выше методике с применением спазмолитиков (атропин, аэрон). Важна правильная укладка больного в положение на спине с пребыванием в такой позе в течение длительного времени.

Рентгенологическая картина и методика исследования язв антрального отдела желудка сходны с описанными выше.

Язва пилорического канала. Выявление язвенного дефекта в пилорическом канале во многих случаях представляет большую трудность. Это обусловлено несколькими причинами. Прежде всего имеет значение характерный для язв, довольно часто возникающий интенсивный и длительный спазм мощной мускулатуры привратника, что в сочетании с нередко наблюдающимся быстрым прохождением бариевой взвеси через пилорический канал препятствует заполнению язвенного кратера контрастным веществом. Кроме того, язвенные «ниши» в пилорическом канале имеют малые размеры и часто сопровождаются выраженным воспалительным процессом, деформацией. Гиперсекреция, задержка желудочного сока и остатков пищи также затрудняют выявление язвенной «ниши». В большинстве случаев она выступает на контуре в виде неглубокого остроконечного депо бариевой взвеси, окруженного небольшим воспалительным валом, который переходит на основные луковицы. Это может создавать картину «перевернутой тройки» (рис.13). На рельефе язвенная «ниша» определяется как плоское овальное или округлой формы депо бариевой взвеси, расположенное в центре пилорического канала. Встречаются шиловидные «ниши», как правило, невидимые при рентгеноскопии и выявляемые только на прицельных рентгенограммах (маленькие, с булавочную головку «ниши», располагающиеся на тени суженного пилорического канала).

Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. Помимо конвергенции складок слизистой к язвенной «нише», иногда отмечается одна, значительно утолщенная складка слизистой пилорического канала, проходящая в луковицу.

Косвенными признаками язвенной «ниши» пилорического канала являются различные деформации его: удлинение за счет инфильтрации или склероза прилежащих участков антрального отдела или луковицы, асимметричное расположение пилорического канала по отношению к антральной части желудка и луковице, искривление пилорического канала, иногда коленообразное, или расширение и сужение его; у некоторых больных пилорический канал имеет неровные зазубренные контуры. Нередко наблюдается сочетание этих деформаций. Резкий, иногда длительный (до нескольких часов) спазм привратника часто сопровождает язвы этого отдела желудка; просвет канала при этом суживается, заполняется лишь частично небольшими порциями контрастного вещества, что еще больше осложняет выявление язвенной «ниши» и затрудняет диагностику.

Язва двенадцатиперстной кишки. Общеизвестно значение рентгенологического исследования в установлении диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако выявление язв, особенно острых, не сопровождающихся деформацией на фоне резкого усиления тонуса мышечной стенки луковицы, при обилии слизи в просвете представляет определенные трудности, особенно при расположении «ниши» на задней или передней стенке луковицы. Не меньшие трудности возникают, как известно, и при распознавании язв в деформированной луковице: рубцовые деформации нередко симулируют язвенные «ниши» или, наоборот, скрывают малозаметный воспалительный вал, незначительная реакция окружающей слизистой оболочки затрудняет диагностику.

Известны три вида симптомов, уточняющих рентгенологический диагноз: прямые — морфологические, косвенные — функциональные и сопровождающие язву признаки. Прямые признаки: «ниша» на контуре или рельефе, дефект в области «ниши», втяжение рубцового характера на противоположной от язвы стенке, конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»; деформация рубцующегося органа — перидуоденит (рис. 14 и 15). Функциональные признаки: гиперсекреция, регионарный спазм, местная гипермобильность, изменение эвакуаторной функции (задержка, ускорение), перистальтики (стенотическая, глубокая, аперистальтическая зона) и тонуса. Сопровождающие признаки: изменение рельефа слизистой оболочки (зубчатость по большой кривизне, утолщение и извитость складок слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, локальная болезненность, проявления дуоденита и др.).

Надо отметить, что при обследовании больных с дуоденальными язвами перечисленные симптомы выявляются в различных сочетаниях. В дополнение к ним важна характеристика рельефа слизистой, а также использование различных приемов для установления диагноза, в частности в различных положениях и т. д. Язвенные «ниши» чаще располагаются на задней стенке, на медиальной, реже на передней и латеральной; встречаются «ниши» в основании луковицы (некоторыми авторами они расцениваются как пилоробульбарные язвы и язвы, расположенные у верхушки луковицы).

Среди существующих методик рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки нет таких, с помощью которых можно было бы безошибочно диагностировать язвы луковицы. Наиболее эффективна методика исследования в условиях двойного контрастирования. Его можно добиться при исследовании больного в горизонтальном положении с поворотом вначале на правый бок (тугое заполнение луковицы), затем на спину и на левый бок. В таком положении находящийся в желудке воздух перемещается в пилорический канал и луковицу, образуется пневморельеф. Однако при резком гипертонусе, у гиперстеников, когда луковица располагается высоко и кзади, и сразу за пилорическим каналом, при наслаивающихся спазмах или грубых деформациях не всегда удается туго заполнить луковицу контрастным веществом или растянуть ее. У таких больных необходимо снимать рентгенограммы в боковых проекциях; помогает также исследование с фармакологическими препаратами. Чаще всего для этих целей мы используем аэрон (2 таблетки под язык). Через 20—25 мин после растворения таблеток пациенту дают еще одну порцию бариевой взвеси и исследование повторяется по описанной методике. Как правило, в 90% случаев язвенные «ниши» выявляются на расстоянии 3—4 см от пилорического канала, в 10% — в других отделах луковицы.

Как и в желудке, язвы могут обнаруживаться на стенках луковицы или на рельефе (рельефная «ниша» или «пятно»); при этом большая часть язв располагается около малой кривизны луковицы. При разбухании складок слизистой оболочки из-за воспалительной реакции создается вал вокруг язвенного кратера, что увеличивает демонстративность «ниши». При пневморельефе в большинстве случаев можно выявить «пятно» бариевой взвеси со сходящимися к этому месту складками слизистой оболочки. Очевидно, дуоденальная язва одинаково часто может выявляться на передней и задней стенках луковицы. Понятно, что язва задней стенки луковицы будет видна при поворотах налево, а передней стенки — на противоположной стороне от задней стенки луковицы. Язвы на передней стенке могут как бы отходить от нее и выходить на контур, но, если язва проникает в прилежащие ткани, в частности большой или малый сальник, то «отхождения» от стенки луковицы не происходит. В некоторых случаях, при пенетрации язвы в желчные ходы, выявить язвенную «нишу» не представляется возможным и происходит заполнение желчных путей контрастным веществом через свищевой ход (рис. 16).

С помощью другого метода — дозированной компрессии — нам удавалось диагностировать язву, имеющую вид пятна, к которому сходились складки слизистой; после снятия компрессии подобная картина исчезала (рис. 17).

Трудно преувеличить значение рентгенологического метода в выявлении внелуковичных изъязвлений. Наиболее часто такие язвы обнаруживаются в верхнем изгибе двенадцатиперстной кишки (до 67%) и верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (до 25%), т. е., по выражению С. А. Рейнберга и М. М. Сальмана, в наиболее «критической зоне». Кроме симптома «ниши», при этом виде изъязвлений выявляются сужение просвета кишки в месте поражения, деформация, утолщение складок слизистой оболочки, а также двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки в виде либо усиления перистальтики, когда бариевая взвесь быстро продвигается по луковице и нисходящей части кишки, либо, наоборот, замедления: при этом луковица или даже вся нисходящая часть кишки, верхний и нижний изгиб ее расширяются и соответственно контрастное вещество проходит в более медленном темпе; иногда виден только бульбостаз. Внелуковичные «ниши» в большинстве случаев превышают обычные размеры луковичных язв, чаще они округлые, но могут быть цилиндрической, призматической, конусовидной или неправильной формы. Внелуковичные язвы, располагающиеся чаще на внутренней или задней стенке двенадцатиперстной кишки, удается вывести на контур; видимое при этом сужение просвета кишки в месте поражения либо является результатом рефлекторного локального спазма либо образуется рубцовой тканью. Чаще такое сужение асимметрично и выражается во втяжении противоположной от язвенной «ниши» стенки, напоминая симптом «указующего перста». Как правило, вначале удается выявить именно это асимметричное сужение кишки, а затем уже язвенную «нишу» (рис. 18). Деформация складок слизистой оболочки в большинстве случаев наблюдается не только в области язвенной ниши, но и проксимальнее и дистальнее ее, в луковице и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой утолщаются, становятся малоподвижными. Довольно часто имеется конвергенция складок слизистой к «нише», которая может сохраняться и после появления рубца на месте язвы. Стенозы, обусловленные внелуковичными язвами, обычно выявляются в верхнем изгибе и в верхней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки; контуры сужения четкие, неровные, протяженность сужения 1 — 1,5 см. Деформация двенадцатиперстной кишки луковицы обусловливается нестойкими спастическими сокращениями или рубцами (рис. 19). Иногда наблюдается зияние привратника. Необходимо отметить, что деформация луковицы зависит от локализации язвенной «ниши»: чем ближе к начальному отрезку кишки располагается «ниша», тем чаще наблюдается деформация.

Внелуковичные язвы необходимо дифференцировать с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Наличие шейки у дивертикула с проходящими в него складками слизистой оболочки помогает правильной диагностике. Труднее дифференциация со спаечным процессом. Перидуоденит в большинстве случаев проявляется не только конусовидным выпячиванием стенки кишки, выявляется также некоторая зубчатость контура на большем или меньшем протяжении стенки двенадцатиперстной кишки; кроме того, при спаечном процессе отсутствуют органические и функциональные признаки, присущие язве. При подозрении на опухоль большого дуоденального сосочка или прорастание стенки двенадцатиперстной кишки опухолью поджелудочной железы необходима релаксационная дуоденография с зондом.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Основными методами распознавания язвенной болезни являются рентгенологический и эндоскопический (гастро- и дуоденоско-пия). Они позволяют не только установить наличие язвы, но и, как правило, точно определить ее вид, локализацию, размеры, стадию развития, развившиеся осложнения. Кроме того, данные, полученные при динамическом наблюдении в процессе лечения, имеют большую клиническую ценность для суждения об эффективности проводимой терапии, прогнозе и исходе заболевания.

При современной технике и методике исследования рентгенологическое распознавание язвенной болезни на основании достоверных признаков достигло высокой точности: процент совпадений рентгенологических данных с данными операции или эндоскопии составляет 90-95 [Кишковский А. Н., Дозорцев В. Ф., 1968; Сальман М. М. и др., 1976; Комаров Ф. И. и др., 1978; Zboralslie, 1973; Stender et al., 1975]. Однако примерно 5-10% хронических язв желудка даже при тщательном рентгенологическом исследовании не выявляется по разным причинам: маленькие размеры язвенного кратера, заполнение его слнзыо, сгустком крови, нищей или некротическими массами, большая отечпость

(И. Язва желудка. На обзорной рентгенограмме по малой кривизне тела желудка видна треугольной формы язвенная пиша е полосой просветления у основания язвенного кратера — линия Хэмптона.

05. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Видны звездчатой формы «рельеф-нпша» н конвергирующие к ней складки слизистой оболочки.

тканей вокруг язвы, препятствующая ее контрастированию, конституциональные особенности больного, затрудняющие полппози-ционное исследование и др.

Рентгенодиагностика язвенной болезни основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. При этом основное диагностическое значение имеет выявление прямых рентгенологических симптомов — пиши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки.

Ниша является рентгенологическим признаком язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного контрастным веществом, и краевого вала вокруг язвы, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Она может иметь вид выступа на контуре тени желудка или двенадцатиперстной кишки (контурная ниша) или контрастного пятна (депо бария) на фоне рельефа слизистой оболочки (рель-еф-пиша). Поэтому при локализации язв па задней или передней слепке дистальных отделов желудка на некотором отдалении от большой или малой его кривизны тщательное изучение рельефа слизистой оболочки имеет большое диагностическое значение.

Различают ниши малые (0,5X0,5-0,8 см), средние (0,5- 0,8X1,5 см) и большие (до нескольких сантиметров). Последние могут иметь трехслойную структуру, обусловленную изображением содержащихся в крупной язве бариевой взвеси, жидкости и газа.

Контурная ниша имеет обычно геометрически правильную форму (воронка, конус), четкие контуры и симметричный инфильтративный вал у основания. Контуры основания язвы обычно ровные, четкие. Лишь при наличии на дне язвенного кратера сгустков крови, комочков слизи, некротических масс или остатков пищи очертания пиши могут выглядеть неровными и нечеткими. В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура желудка и обычно отделена от его просвета узкой (около 1 мм) поперечно идущей четко очерченной полоской просветления (линия Хэмптона), обусловленной изображением слизистой оболочки, нависающей над кратером язвы (рис. 64).

При более глубоких язвах, особенно в стадии обострения, прилежащие к кратеру участки стенки вовлекаются в воспалительный процесс, становятся ригидными, отекают и утолщаются. В результате этих изменений, а также мышечного спазма образуется различной степени выраженности утолщение стенки вокруг язвы, имеющее на рентгенограммах вид прозрачного воротничка, ленты или вала, расположенного между язвой и просветом желудка.

При дозированной компрессии форма и размеры ниши не меняются. Изменения ее размеров могут быть связаны прежде всего с изменчивостью воспалительного вала, так как размеры последнего зависят от величины отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера, степени спастического сокращения мышц стенки желудка и рубцовых изменений. Поэтому при уменьшении отека и устранении спастического сокращения мышц резко уменьшается также и глубина пиши. Наблюдается и обратная зависимость: увеличение отека и усиление спазма приводят к соответствующему углублению ниши вплоть до образования язвенного краевого дефекта наполнения при слипании резко отечных краев вала, закрывающего вход в язвенный дефект.

При очень больших размерах вала ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка. Однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в центре воспалительного вала, а последний имеет гладкую поверхность, четкие очертания, а края его па границе с нормальной стенкой желудка образуют тупой угол. После уменьшения воспалительных явлений рентгенологическая картина язвенной ниши вновь становится типичной. Рельеф-ниша имеет округлую или овальную форму, гладкие, ровные края. Она окружена симметричным валом утолщенных тканей в виде ореола — дефекта наполнения, к внешнему краю которого подходят складки слизистой оболочки, не достигающие края кратера язвы (рис. 65). При этом границы воспалительного вала постепенно переходят в непораженные ткани.

Гигантская центрирующая язва желудка. 11а обзорной рентгенограмме в области угла желудка видна язвенная ниша размером 4X3 см. Контуры ее неровные и нечеткие. У основания кратера большой воспалительный вал.

При каллезных (омозоле-лых) язвах вал у основания кратера обусловлен в основном не столько воспалением или спазмом, сколько соединительнотканными разрастаниями. Такой вал имеет значительную высоту, более четко очерченные границы, большую плотность. Из-за наличия инфильтративного вала у основания язвенного кратера истинная его глубина не соответствует (всегда меньше) глубине ниши, определяемой во время рентгенологического исследования.

Глубокие ниши выявляются при пенетрирующих язвах, обычно проникающих за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседний спаянный с ней орган — печень, поджелудочную железу, сальник, желудочно-печеночную связку, брыжейку, селезенку, брюшную стенку. Такая ниша фиксирована, теряет правильную коническую форму, контуры ее становятся нечеткими, неровными (рис. 66). При этом нередко отмечаются трехслойность содержимого ниши, отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, а также длительная задержка бария в язвенном кратере (рис. 67), большая часть которого обычно находится за пределами стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 68).

Размеры доброкачественных язв, как и злокачественных, разнообразны. Большие язвы не обязательно являются злокачественными. Примерно у 4% доброкачественных язв диаметр больше 4 см ^ЬогаЬке, 1973]. Их именуют гигантскими. Глубина таких язв обычно больше ширины, поэтому большинство гигантских язв являются пенетрирующими. Выраженное развитие грануляционной и фиброзной ткани вокруг больших язв и неравномерное утолщение прилежащих складок слизистой оболочки могут стимулировать опухолевый процесс не только при рентгенологическом исследовании, но даже во время хирургического вмешательства. Подобные диагностические ошибки еще встречаются. Они могут явиться нричиной неоправданных обширных операций, зна-


67. Пенетрирующая язва задней стопки угла желудка. На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении больного (а) виден большой язвенный кратер, в котором определяется симптом трехслойностн. И положении больного па спине (б) весь язвенный кратер заполнился бариевой взвесью. Складки слизистой оболочки прилежащих к язве отделов желудка отечные.

чительно повышающих вероятность тяжелых осложнений и даже смертельных исходов.

При поверхностных язвах, а также язвах, локализующихся в препилорической зоне желудка, пиша нри рентгенологическом исследовании часто не выявляется. В подобных случаях при эндоскопическом исследовании определяют небольшую округлую, овальную или щелевидную язву, дно которой обычно покрыто серым фибринозным налетом.

При хронических рецидивирующих или каллезных язвах важным рентгенологическим признаком является конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. При этом складки частично переходят на большой краевой вал, не достигая, однако, язвенного кратера, имеющего большие, чем нри обычных хронических язвах, размеры.

Косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни обусловлены в основном нарушением тонической, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним также относят проявления сопутствующего язве гастрита (гастродуодеппта) п наличие локальной болезненности (болевой точки) при нальнации.

Язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная пепе-трацией в поджелудочную железу. Прицельная рентгенограмма луковицы в левой косой проекции. Язвенный кратер имеет неровные контуры и значительную глубину.

Тонус желудка в фазе обострения язвенной болезни повышен, вследствие чего форма его может приближаться к форме рога. Перистальтика усилена, волны обычно глубокие, иногда сегментирующие. Как правило, возникает и регионарный (локальный) спазм, который в зависимости от локализации язвы может иметь вид втяжения по большой кривизне (при язвах малой кривизны тела желудка) или циркулярного спазма (при язвах антрального отдела желудка). При субкардиальных язвах желудок может иметь вид песочных часов вследствие спазма преимущественно косых мышц.

Втяжение по большой кривизне располагается обычно на уровне язвенного кратера или несколько ниже его, локализующегося на малой кривизне желудка или вблизи нее. Контуры его четкие, ровные, переход на соседние участки плавный. Рельеф слизистой оболочки не изменен. При дозированной компрессии, а также под влиянием спазмолитических препаратов форма и размеры втяжения меняются.

При локализации язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки возникает втяжение по малой ее кривизне, а при наличии язвы на передней стенке — по большой кривизне. Появление двух «контактных» язв луковицы (на передней и задней ее стенках) сопровождается втяжением большой и малой кривизны луковицы, вследствие чего она принимает форму трилистника.

Усиление секреции желудочпого сока, наблюдающееся при язве, характеризуется появлением жидкости натощак и слоя секреторной жидкости и слизи над контрастной массой (иптермедиарный слой). При этом количество жидкости в процессе рентгенологического исследования может значительно увеличиваться.

Опорожнение желудка при язвенной болезни чаще замедлено, что обычно связано со спазмом привратника и гиперсекрециен. Иногда наблюдаются быстрая эвакуация содержимого желудка и зияние привратника. При этом характер опорожнения желудка нередко меняется в процессе исследования: замедленная вначале эвакуация сменяется быстрым опорожнением желудка или, наоборот, на смену ускоренного опорожнения приходит резкое его замедление.

Очень часто при язвенной болезни обнаруживают рентгенологические признаки сопутствующего антрального гастрита или дуоденита. При этом складки слизистой оболочки резко утолщены, извилисты и беспорядочно расположены. Иногда они принимают вид подушек или больших площадок. В фазе обострения язвенной болезни эти изменения выражены особенно отчетливо.

Наличие постоянной болевой точки в определенной зоне желудка или двенадцатиперстной кишки, перемещающейся вместе с органом при пальпации живота или изменении положения больного, имеет несомненное диагностическое значение. Диагностическая ценность этого косвенного симптома возрастает при его сочетании с другими рентгенологическими признаками — регионарным спазмом, нарушением секреторной и моторной функций и др.

Язвы желудка встречаются в любом его отделе, но наиболее часто (до 75%) они локализуются вдоль малой кривизны (преимущественно на границе средней и нижней ее трети, вблизи угловой вырезки), в пилорическом отделе и па задней стенке желудка. На большой кривизне они встречаются очень редко. Так же редко локализуются язвы и в субкардиальном отделе. Большинство язв желудка у детей располагается в пилорическом отделе.

У пожилых людей язвы чаще локализуются в проксимальном отделе желудка непосредственно у кардип, обычно па задней стенке. Реже они располагаются па уровне угла желудка или несколько выше его. Диаметр язв может достигать 3-4 см [Та-гер И. Л., Шерстнев А. В., 1963; Пипко А. С. и др., 1967; Соколов Ю. Н. и др., 1971; Ганченко Л. И., Майоров В. М., 1976].

Ввиду преимущественно высокого расположения язв у лиц пожилого и старческого возраста диагностика их сопряжена с большими трудностями. Они лучше выявляются прн исследовании больных в вертикальном положении в косых и боковой проекциях. При этом часто наблюдается деформация желудка в виде песочных часов, вызванная спазмом циркулярных мышц, а также значительными воспалительными и рубцовыми изменениями тканей, сопровождающими большие изъязвления. У молодых лиц подобная деформация желудка встречается редко. Другой особенностью таких язв является их более медленное заживление, которое, однако, не должно расцениваться как косвенный признак злокачественности процесса.

Несмотря на интенсннпое противоязвенное лечение, рентгенологические признаки такой язям могут сохраняться и течение нескольких месяце». I кышдпмому, ого я изкестпой мере связано с сосудистой недостаточностью, так как при рентгенологическом исследовании у пожилого и старческого возраста людей, страдающих язвой, довольно часто находят обызвествления крупных сосудов желудка, особенно при высоком расположении язвы по малой кривизне [Е1ке1ез, 1964].

В процессе интенсивного лечения величина ниши уменьшается. Однако лишь полное заживление язвы, устанавливаемое при повторных рентгенологических или эндоскопических исследованиях, может служить убедительным доказательством доброкачественности процесса.

Язва двенадцатиперстной кишки с о п р о 1! о ж д а-ется поздними (возникающими через О/г-3 ч после еды), голодными, ночными острыми болями, обычно успокаивающимися после приема пищи и щелочен. Боли локализуются в подложечной области, около пупка или в правом верхнем квадранте живота, часто иррадиируют в спину или за грудину.

Характерны изжога и рвота, возникающие в остром периоде процесса, особенно при осложненных формах заболевания. Отчетливо выражена сезонность обострений, которые обычно возникают весной и осенью.

Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 3-4 раза чаще, чем язвы желудка. Они локализуются преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки (примерно 95% всех язв), обычно в пределах 3 см от привратника, реже — в вертикальной части кишки и совсем редко — в ее нижнем горизонтальном отделе. Считается, что задняя стенка луковицы поражается примерно в 2 раза чаще, чем передняя, хотя имеются и другие данные: язвы на задней и передней стенке луковицы встречаются одинаково часто [Эрдий, 1Чауагге1е, 1973]. При этом язвы задней стенки луковицы склонны к кровотечениям, а передней — к перфорациям. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин.

Рентгенодиагностика язв двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении ниши, рубцовоязвенных и функциональных изменений. Ниша имеет обычно небольшие размеры, неправильную коническую, продолговатую или звездчатую (угловатую) форму. Большие, пенетрирующие язвы этой локализации встречаются редко. Иногда обнаруживаются двойные язвы, расположенные на противоположных стенках (контактные или «целующиеся» язвы).

Чаще всего язвы располагаются по малой кривизне луковицы. При этом вид ниши определяется проекцией, в которой проводится рентгенологическое исследование: в первом косом положении (прямая проекция) ниша имеет вид контрастного пятна (депо бария), окруженного воспалительным валом слизистой оболочки (просветлением) — фасная ниша, а во втором косом положении (боковая проекция) — конического выступа па контуре лукови цы- профильная пиша. У детей и у полных больных желудок обычно расположен высоко и почти поперечно, поэтому получить снимки луковицы двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании во втором косом положении, а следовательно, и распознать язву передней или задней стенки очень трудно. Нередко этим объясняется расхождение результатов рентгенологического и эндоскопического исследований.

Язвенный процесс в луковице, как правило, сопровождается ее деформацией. Однако отсутствие деформации луковицы не исключает возможности язвенного процесса в ней, даже длительно существующего. В подобных случаях язвенный кратер остается в пределах слизистой оболочки, не проникая в мышечный слой.

Вид язвенной деформации луковицы во многом определяется наличием рубцовых втяжепий и выпячиваний ее стенки, сглаживания или укорочения большой или малой кривизны, удлинения или расширения ее заворотов (рецессусов). Однако и локальный спазм, а также набухание слизистой оболочки в зоне расположения язвы существенно влияют па степень и характер деформации луковицы. При этом существует зависимость между характером деформации луковицы и локализацией язвы, описанная В. А. Фа-нарджяном.

1. При дефекте, локализованном на латеральном контуре луковицы, язва располагается па передней стенке луковицы, что можно установить исследованием во втором косом положении.

2. При дефекте луковицы, расположенном на ее медиальном контуре, язва находится на задней стенке луковицы.

3. При дефектах луковицы, расположенных на ее латеральном и медиальном контуре, имеется двойная язва — передней и задней стенки луковицы.

4. При кармане луковицы, локализованном на ее латеральном контуре, язва расположена на задней стенке луковицы.

5. При кармане луковицы, находящемся на ее медиальном контуре, имеется язва передней стенки луковицы.

6. При карманах луковицы, развившихся вниз и вверх на ее латеральном и медиальном контурах, имеется двойная язва — передней и задней стенки луковицы.

К косвенным рентгенологическим симптомам язвы двенадцатиперстной кишки относятся спазм или зияние привратника, усиление перистальтики кишки, ускорение или замедление пассажа бария, локальная болезненность при пальпации. При значительных изменениях тонуса кишки могут наблюдаться дуоденостазы. При этом отчетливо выражены нарушения тонической, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка.

В периоды обострения язвы обнаруживаются рентгенологические признаки гастродуоденита. Во время ремиссии функциональные парушения отсутствуют или выражены умеренно. Тонус и перистальтика двенадцатиперстной кишки нормализуются.

Клинико-рентгенологическое распознавание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у людей молодого возраста сопряже но со значительными трудностями, обусловленными прежде всего небольшими размерами язи, яркими воспалительными изменениями слизистой оболочки, а также наличием выраженных расстройств тонуса и моторпо-эвакуаторноп функции двенадцатиперстной кишки, резко затрудняющих проведение рентгенологического исследования при частичном н тугом контрастировании.

При подозрении на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки рентгенологическое исследование больных только в вертикальном положении нельзя считать достаточным. Дополнительное исследование таких больных в горизонтальном положении значительно улучшает выявление основных рентгенологических симптомов язвенной болезни — ниши п рубцово-язвенной деформации. При этом язвы, локализующиеся па задней стенке, лучше выявляются в положении больного на спине, а язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки — в положении на животе. Перемещнне газа из желудка в луковицу создает в ряде случаев более благоприятные условия (двойное контрастирование) для обнаружения язв в пей. При наличии выраженных функциональных расстройств (пплороспазм, повышенный тонус и гипер-мотилыюсть двенадцатиперстной кишки) и отека слизистой оболочки показано применение соответствующих фармакологических средств, уменьшающих указанные нарушения [Розешнтра-ух Л. С., Рабухина Н. А., 1966; Рабухипа Н. А., Сальман М. М., 1966; Кишковский А. Н. Дозорцев В. Ф., 1968].

Применение рентгенографии в процессе исследования желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно, так как только на серии рентгенограмм удается выявить и убедительно подтвердить наличие маленькой ниши. При клиническом подозрении на язву, когда во время обычного рентгенологического исследования не удается обнаружить нишу в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки, нужно особенно тщательно изучить состояние всей петли двенадцатиперстной кишки, чтобы не просмотреть нишу в послелуковичной ее части.

Послелуковичные язвы проявляются клинически упор-пыми поющими болями, отрыжкой, повышенной кислотностью желудочного сока, тошнотой, иногда рвотой и оккультными кровотечениями. Мужчины болеют в 7 раз чаще, чем женщины. Локализуются язвы чаще по внутреннему краю верхней горизонтальной или нисходящей части кишки, т. е. в непосредственной близости от головки поджелудочной железы. Сопровождаются нарушением тонической и моторной функции кишки (дистония и дискинезия), спазмом привратника и кишки в зоне расположения язвы, локальной болезненностью при пальпации. Размеры ниши различные. Воспалительный вал вокруг пиши и конвергенция складок обычно выражены отчетливо (рис. 69). При этом наружный контур кишки втянут. В процессе заживления таких язв может развиться рубцовый стеноз, сопровождающийся нарушением проходимости кишки. При локализации язвы вблизи боль шого сосочка двенадцатиперстной кишки может наблюдаться нарушение оттока желчи и поджелудочного сока в кишку.

Множественные язвы желудка встречаются редко. Они локализуются обычно но малой кривизне (рис. 70). Примерно в 5% случаев язва желудка сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки. При этом последняя обычно предшествует язве желудка и часто осложняется стенозом привратника. Несколько чаще множественные язвы наблюдаются в луковице двенадцатиперстной кишки (рис. 71), а также одновременно в желудке и луковице, особенно при синдроме Золлингера — Эллисона, сепсисе и после стрессовых ситуаций. Сам факт множественности язв не свидетельствует о злокачественной их природе, если при этом пет характерных для озлокачествления рентгенологических признаков.

Язвы, сочетающиеся с синдромом Золлингера — Эллисона, морфологически сходны с обычными пептическими язвами. Клинически они отличаются более выраженным болевым синдромом и гиперсекрецией желудочного сока, упорным течением, частыми рецидивами. Локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке, включая послелуковичную ее часть [Prevot, 1973]. В 10% случаев язвы двенадцатиперстной кишки сочетаются с одиночными или множественными язвами желудка [Zboralske, 1973], реже с изъязвлениями тощей или подвздошной кишки, часто пенетрируют в поджелудочную железу, стенозируют просвет кишки, кровоточат [Teschendorf, Wenz, 1978]. Язвы, обусловленные ульцерогенными опухолями, особенно плохо поддаются лечению.

Острые язвы клинически проявляются болями, связанными с приемом пищи, периодически изжогами. Они могут развиться при ожогах, уремии, сепсисе, стероидной терапии, в результате различных стрессовых состояний, а также при наличии ульцеро-генной опухоли поджелудочной железы.

Язвенная ниша имеет округлую или овальную форму, небольшие размеры и обычно большой воспалительный вал вокруг (рис. 72), иногда перекрывающий вход в язвепный кратер и образующий в зоне поражения дефект наполнения. В то же время для острых стероидных язв характерно отсутствие воспалительной реакции окружающих кратер язвы, а также болевого синдрома.

Функциональные расстройства при острой язве выражены более отчетливо, чем при хронической. Рельеф слизистой оболочки обычно изменен незначительно.

Острые язвы хорошо поддаются лечению, что подтверждается повторными исследованиями, при которых отмечается быстрое уменьшение размеров язвенной ниши и даже ее исчезновение на протяжнии 4-5 нед. Лишь во время эндоскопии можно еще обнаружить не полностью зарубцевавшуюся острую язву.

Обнаружив язву любой локализации, следует стремиться определить ее природу, т. е. характер процесса (доброкачественный или злокачественный), лежащего в основе этой язвы. При реше-

Постбульбартіая я а па двенадцатиперстной кишки, не-нетрпрующая в поджелудочную железу. Прицельная рентгенограмма ппло-родуоденальной воны в правой косой проекции; па внутреннем контуре после-луковнчного отдела кишки видна неправильной формы с неровными контурами пиша. Противоположная стенка кишки па уровне язвы втянута, слизистая оболочка отечная.

.Множественные язвы желудка. На малой кривизне тела являются два разной величины язвенных кратера с неровными контурами. У основания язв — воспалительный вал.

Две («целующиеся») язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Прицельная рентгенограмма луковицы в левой косой проекции. На передней и задней стенке выявляются два язвенных кратера, окруженные воспалительным валом.

гши этого вопроса нередко возникают серьезные дифференциально-диагностические трудности, для преодоления которых прибегают к всестороннему анализу частной рентгеиосемиотики данного патологического процесса [Меликова М. Ю., 1963; Антонович В. Б., 1968; Кевеш Е. Л., Королюк И. IL, 1970; Соколов Ю. Н., 1972; Бармин В. С., Пыльцов И. М., 1973; Власов П. В., 1974; Schumacher et al., 1956; Benko, 1964; Bonfield, Martel, 1973]. Целенаправленно проводя исследование с использованием классических и специальных рентгенологических методик, в 96-98% случаев удается установить истинную природу изъязвлений желудка [Портной Л. М. и др., 1978; Zboralske, 1973; Schulman, Simpkins, 1975].

Доброкачественные язвы чаще располагаются вблизи малой кривизны желудка и язвенный кратер в краеобразующем положении выходит за пределы тени желудка, имеет форму конуса или бутона с шейкой, обусловленной краевым валом, и лежит в центре этого вала. Вал симметрично охватывает язву, имеет ровные очертания и со здоровой стенкой желудка образует тупой угол.

Профильное изображение ниши удается получить также при локализации язвы по большой кривизне и задней или передней стенке. Язвы передней и задней стенок нижней трети тела и антрального отдела желудка вывести в краеобразующее положение обычно не удается из-за проекционного наложения изображений этих отделов в боковой и косых проекциях. Поэтому о характере язв этой локализации приходится- судить по изображению язвенной ниши лишь в одпой (прямой) проекции (рельеф-ниша). Правильная округлая или овальная форма такой ниши, четкие, гладкие контуры инфильтративного вала, окружающего язву в виде

симметричного кольца, а также отсутствие поражения слизистой оболочки в прилежащих к язве участках свидетельствуют о доброкачественной природе деструктивного процесса.

Для облегчения дифференциальной диагностики язвенных и опухолевых процессов желудка предпринимаются попытки использовать для этой цели электронно-вычислительную технику [Шапошников Ю. Г., 1971; Власов П. В., 1974; Кадышес Н. Л., 1977; Wilson et аГ, 1965; Rotte, Meiske, 1977, и др.]. При этом отмечено существенное улучшение достоверного распознавания доброкачественных (до 91%) и злокачественных (до 86%) язв желудка.

Во всех случаях целесообразно прибегать к эндоскопии, а также повторным рентгенологическим исследованиям в процессе противоязвенного лечения.

Осложнения язвенной болезни

Пенетрация. Чаще всего пенетрируют язвы задней стенки луковицы, а также послелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки. При этом воспалительно-деструктивный процесс распространяется на соседние органы — поджелудочную железу, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, малый сальник.

Особенности рентгенологической картины пенетрирующих язв приведены выше.

Деформации и стенозы. Возникают наиболее часто при язвах пилородуоденальной зоны в результате спаечных и рубцовых процессов и сочетаются с перигастритами и перидуоденитами.

Перигастрит. Рентгенодиагностика перигастрита базируется на выявлении деформаций желудка различного вида, необычной фиксации его отделов, изменений положения и контуров. При обширных (плоскостных) сращениях между желудком и прилегающими органами его активная и пассивная смещаемость ограничена, перистальтика ослаблена, волны асимметричны, контуры неровные, зазубренные с характерными для спаек выступами. Желудок при этом обычно расположен высоко, его пилорическая часть подтянута кверху, вправо или к малой кривизне (рис. 73), а антральный отдел во время прохождения перистальтической волны принимает атипичную форму. При наличии выраженных деформаций и перегибов эвакуаторная функция желудка может резко нарушаться. Рельеф слизистой оболочки в зоне деформации органа чаще перестроен или сглажен. Продольные складки обычно не прослеживаются, однако признаков «обрыва» складок нет. Эластичность и сократительная способность стенок нормальная или незначительно нарушена, что имеет решающее значение при проведении дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями.

Спайки, фиксирующие большую кривизну или заднюю стенку Желудка, лучше выявляются при исследовании в латеропозиции па правом боку, а сращения в области пилорической части и ма-


Острая язва желудка. На обзор-пой (а) и прицельной (б) рентгенограммах в вертикальном положении больного на задней стенке у большой кривизны верхней трети тела желудка виден язвенный кратер, окруженный воспалительным валом. Видпа конвергенция складок слизистой оболочки. После противоязвенной терапии, продолжавшейся 1 ‘/г мес, язвенная пиша уже не выявляется (в).

лой кривизны — на левом боку. При этом стенка необычно фиксированного отдела желудка деформируется, образуя выступы п зубцы различной формы. Для выявления сращений между сводом желудка и диафрагмой иногда прибегают к исследованию в условиях пневмоперитонеума с одновременным раздуванием желудка газом (париетография). При сращении с подвижными органами (толстая кишка, сальник) смещаемость желудка может быть сохранена. Наличие сращений с кишкой подтверждают с помощью ирригоскопии.

Перигастритические и рубцовые изменения, обусловленные вос-палительпо-деструктивными процессами, могут вызвать деформацию желудка, придавая ему вид песочных часов, укорочение ма-

73. Язва в области угла желудка, осложненная его улиткообразной деформацией. Обзорная рентгенограмма желудка (а) и прицельная рентгенограмма пнлородуоденальной области (б). На малой кривизне желудка виден плоский рубцующийся язвенный кратер. Антральный отдел желудка сужен и подтянут кверху и влево к укороченной малой кривизне.

лой кривизны (улиткообразный и кисетоподобный желудок) (рис. 74), сморщивание малой кривизны и отвисание большой, а также уменьшение его полости (микрогастрия), стенозы ппло-родуоденалыюй зоны и другие осложнения, имеющие соответствующую рентгенологическую картину.

Для дифференциальной диагностики органических деформаций желудка с функциональными проводят исследование с применением фармакологических препаратов (атропин, дибазол, метацип и др.). Решающее значение при этом придают стабильности выявленных изменений. Если деформация желудка сопровождается нарушением его эвакуаторной функции, то при этом обычно отчетливо выражены и рентгенологические признаки хронического гастрита.

Перидуоденит. Рентгенологическая картина перидуоденита зависит от характера спаечного процесса (ограниченный или распространенный), его локализации (надбрыжеечный или подбрыжеечный) и степени выраженности, а также вовлечения в процесс соседних органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок, толстая кишка). Основными рентгенологическими симптомами перидуодепита являются стойкая деформация двенадцатиперстной кишки, изменение обычного положения ее частей, ограничение пассивной и активной подвижности в области

7 / 1. Послеязвенная деформация желудка: антральный отдел сужеп, подтянут кверху и к малой кривизне тела желудка (а); деформация желудка в виде песочных часов (б).

спаек и различной степени выраженности, сужение ее просвета, иногда сопровождающееся расширением кишки выше места расположения стенозпрующих спаек. Контуры суженного участка четкие, неровные. Рельеф слизистой оболочки деформирован нередко с конвергенцией складок к участку максимального сужения.

Для перидуоденита язвенного происхождения характерны изменения луковицы (рис. 75), принимающей самые причудливые формы (трилистника, пламени свечи, песочных часов) с образованием сужений и дивертикулоподобных выпячиваний (карманов). Контуры ее при этом неровные, зубчатые, смещаемость ограничена. При переходе рубцово-спаечного процесса с луковицы на область привратника форма его меняется: он изгибается, укорачивается и смещается, располагаясь эксцентрично по отношению к луковице. Язвы привратника располагаются эксцентрично антральному отделу желудка. При внелуковичных язвах деформации подвергается зона верхнего изгиба и верхней половины нисходящей части кишки. Возникающие при этом сужения асимметричны, а протяженность их не превышает 1 -1,5 см. Рубцовоспаечный процесс может приводить и к укорочению кишки в продольном направлении, а также деформации соседних с пей органов.

Эти изменения отчетливо обнаруживаются при обычном полипозиционном рентгенологическом исследовании кишки и особенно в условиях искусственно созданной ее гипотонии.

Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Типичная рубцово-язвенная деформация луковицы в виде трилистника.

При переходе патологического процесса на соседние органы рентгенологическая картина перидуоде-нита дополняется соответствующими признаками перихолецистита, перигастрита или нериколита, выявляемыми при контрастном исследовании этих органов. При сопутствующем перидуодениту перихолецистите почти всегда выявляются правостороннее смещение двенадцатиперстной кишки, деформация фиксированной спайками стенки и сужение просвета в зоне сращения кишки с пузырем.

Стеноз. Это одно из наиболее частых осложнений язвенного процесса, поражающего пилородуоденальпую зону. Клинически такое состояние обычно трактуется как стеноз привратника. Однако, согласно данным литературы [Поляков Н. Г., 1963; Фанард-жян В. А., 1964; ВаНи1, ЭрепБе, 1959; Восиэ, 1963; Кого11, Ма)ег, 1964, и др.] и результатам наших исследований, в большинстве случаев сужение располагается не в зоне пилорического канала, а в двенадцатиперстной кишке.

Рентгенологическому исследованию должна предшествовать тщательная подготовка больного: промывание желудка щелочпым раствором с последующим откачиванием содержимого в течение 2-4 дней (в зависимости от степени компенсащии стеноза), щадящая диета. Освобождение желудка от содержимого, особенно от остатков пищи и слизи, улучшает обмазывание слизистой оболочки бариевой взвесью, что способствует лучшему выявлению патологических изменений в пилородуоденальной области.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки начинают в вертикальном положении больного с применением обычной бариевой взвеси. При этом получают ориентировочные представления о состоянии этих органов: наличии содержимого натощак, степени расширения желудка, его положении, характере начальной эвакуации. Однако нередко, особенно при декомпенсирован-1юм н субкомпепсированном стенозе, выявить в этом положении место сужения и симптом пиши не удается, что связано с сопутствующим сужению значительным расширением желудка,


. 76. Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсировапыым стенозом. Обзорная рентгенограмма желудка в вертикальном положении больного (а) — желудок расширен, выходной его отдел и двенадцатиперстная кишка пе контрастировапьг. Прицельная рентгенограмма пи-лородуоденальной области (б) в положении больного на спине — в условиях двойного контрастирования привратник зияет, аборальный отдел луковицы значительно сужен, хорошо виден язвенный кратер.

вследствие чего контрастная масса скапливается не в выходном отделе, а главным образом в области синуса желудка.

Поэтому для лучшей импрегнации барием слизистой оболочки пилородуоденальной зоны и заполнения нисходящей петли двенадцатиперстной кишки больного переводят в горизонтальное положение и укладывают на правый бок. Через 5-10 мин он поворачивается на левый бок (примерно на 45-50°), чем достигается перемещение газа из верхних отделов желудка в пилородуо-денальпую зону и создаются благоприятные условия для изучения этой области в условиях двойного контрастирования.

Выраженный рубцово-спаечный процесс при язвенной болезни нередко захватывает не только луковицу, но и прилежащий отдел верхней петли двенадцатиперстной кишки. В результате этого указанные отделы укорачиваются и подтягиваются к области печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом антральный отдел желудка перемещается вправо п кверху и при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении, будучи фиксированным, перекрывает пилородуоденальную зону, затрудняя ее изучение. Значительную помощь в этих случаях оказывает исследование в условиях двойного контрастирования, при котором на фоне газа, заполняющего антральный отдел, хорошо прослеживается зона сужения (рис. 76).

Постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки, пенетри-рующая в поджелудочную железу. Прицельная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Крупная ниша неправильной формы. Контуры ее неровные. Просвет кишки в этой зоне резко сужен, слизистая оболочка отечная.

При изучении иилоро-дуоденальной зоны при тугом ее заполнении барием продолжают исследование в положении больного на животе с поворотом на правый бок. При этом степень поворота определяется выраженностью описанного выше укорочения двенадцатиперстной кишки: чем укорочение резче, тем больше поворот (вплоть до исследования больного на правом боку). В данном положении удается более наглядно зафиксировать стойкость патологических изменений, а иногда лучше проследить протяженность и степень сужения кишки.

Обычно при стенозе в формировании сужения играют роль не только рубцовые, но и спастические и воспалительные процессы. Поэтому с целью снятия функционального компонента и установления степени органического сужения и его протяженности, а также создания более благоприятных условий для выявления основного рентгенологического симптома активного язвенного процесса — пиши — необходимо применять соответствующие фармакологические препараты, снимающие спазм и вызывающие искусственную гипотонию (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно, 3-6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно) или уменьшающие отек слизистой оболочки (адреналин, амидопирин).

Применение комплексной методики с использованием двойного контрастирования и фармакорадиографии позволяет, по данным Л. Н. Кишковского и В. Ф. Дозорцева (1974), резко улучшить дооперационное распознавание стенозов двенадцатиперстной кишки (с 41 до 88%) и выявление при них язвенной пиши (с 38 до 93,7%). Последнее обстоятельство имеет определенное клиническое значение, ибо стеноз очепь часто сопровождается активным язвенным процессом. Наличие же язвы предполагает возможность усиления рубцового процесса, а следовательно, и стеноза. Поэтому с практической точки зрепия весьма важно при рентгенологиче-


78. Озлокачествленная язва препилорпческого отдела желудка. На обзорной рентгенограмме (а) желудок расширен, содержит значительное количество жидкости. Препилорическпй отдел желудка деформирован. На прицельной рентгенограмме (б) на малой кривизне препплорического отдела выявляется язвенная ниша, в прилежащем к ней отделе желудка видеп дефект наполнения. Складки слизистой оболочки разрушены, просвет сужен.

ском исследовании не только обнаружить сужение, но и выяснить, не сочетается ли оно с язвенной пишей.

Компенсация стеноза зависит пе только от степени сужения, по и от таких факторов, как выраженность сопутствующих воспалительных и спастических изменений, а также перидуоденаль-ных сращений, состояния тонуса и перистальтики желудка и т. д. Вместе с тем имеется четкая зависимость между выраженностью активного язвенного процесса и степенью компенсации стеноза. При больших язвах, особенно пенетрирующих, как правило, более выражен и стеноз, что особенно наглядно можно видеть па примере постбульбарных язв, характеризующихся большой склонностью к степозированию (рис. 77).

Стеноз двенадцатиперстной кишки по отношению ко всем стенозам пилородуоденалыюй зоны составляет 94% [Кишков-скпй А. II., Дозорцев В. Ф., 1974]. При этом избирательной локализацией стеноза в пилородуоденалыюй зоне является не пилорический канал, а двенадцатиперстная кишка. Поэтому термин «стеноз привратника» не следует применять во всех случаях язвенного стеноза выхода из желудка до точного установления локализации сужения. По-видимому, логичнее пользоваться терминами, отражающими точную анатомическую локализацию процес са (например, язвенный стеноз препилорического отдела желудка, язвенный стеноз привратника, язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки) и его степень (компенсированный, субкомпенсиро-ванпый, декомпенсированный).

Озлокачествленне язв. Малигпизируются чаще крупные (2,5- 3 см) каллезные язвы, особенно локализующиеся в пилорическом и субкардиалыюм отделах желудка. При этом обычно меняется типичный для язвы характер болей, снижается аппетит, развивается анемия, повышается СОЭ.

Рентгенологически в ранее определявшейся типичной язвенной нише обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному процессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка (рис. 78). Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного контрастирования желудка при значительном растяжении его газом, вводимым через зонд.

Во всех случаях прибегают к прицельной гастробиопсии и цитологическому исследованию. Если многократная биопсия из дна и краев изъязвления не вносит ясность, показана лапаротомия.

Смотрите так же:

  • Маркеры хронических гепатитов в и с Лечение хронических гепатитов Обязательным компонентом современной терапии больных с хроническими диффузными заболеваниями печени является лечебное питание. Лечебный стол №5 включает белков – 90-100 г, жиров - 80 г и углеводов – 350-400 г […]
  • Суп из кишок СУП ИЗ КИШОК Состав: 1) Кишки 400 гр. 2) Лук 120 гр. 3) Картофель 400 гр. 4) Готовый хинкал по-Аварски 80 гр. 5) Черный перец 6) Лавровый лист 7) Соль Рецепт приготовления супа из кишок Супы по своему составу бывают разные: […]
  • Повышенное давление боль в животе Могуть ли быть боли в животе при повышенном давлении? Всем добрый день, очень нужна помощь чтобы разобраться в причине сильных болей в животе. Беременность 30 недель. Опишу всё с начала. В пятницу днём подняла тяжелый пакет, где-то 10-12 […]
  • Хронический трихомониаз как лечить Лечение хронической трихомонадно-бактериальной инфекции Г.И. Мавров, Г.П. Чинов. Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, г. Харьков Было пролечено 26 бесплодных супружеских пар, больных смешанной трихомонадно-бактериальной […]
  • Почему увеличена печень у кур Почему увеличена печень у кур Главная Вопросы и ответы Птицы Куры, домашняя курица Увеличенная печень у птицы бывает по нескольким причинам:1. У кур – туберкулез (если на увеличенной печени присутствуют белые пятна).2. У кур – болезнь […]