Меню

Хронические вирусные гепатиты осложнения

0 Comments

Содержание:

Хронические гепатиты

Общие сведения

В легких случаях болезнь не прогрессирует или прогрессирует медленно. В тяжелых случаяххронический гепатит ведет к постепенному фиброзу и циррозу печени. Выделяют хронический вирусный гепатит, хронический токсический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, идиопатический хронический гепатит. Кроме того гепатит может развиваться при наследственных нарушениях обмена веществ. Клинические проявления хронических гепатитов во многом сходны.

Причины заболевания

Хронические вирусные гепатиты могут вызывать вирус гепатита B , C , D . Диагностика и лечение этих заболеваний описаны в соответствующих разделах.

Причина хронических аутоиммунных гепатитов до конца не ясна. Как правило, имеется наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.При лабораторных исследованиях в крови обнаруживаются аутоантитела к различным белкам печени. Эти антитела, связываясь с мишенями, и обуславливают повреждение клеток печени.

Хроническое злоупотребление спиртными напитками — одна из основных причин токсических гепатитов. Кроме того, хронический токсический гепатит может развиваться при длительном применении лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичным действием (галотан, метилдопа, карбамазепин, изониазид и другие противотуберкулезные средства, вальпроат натрия, зидовудин, каптоприл, индометацин и др). В настоящее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечения лекарственные гепатиты. Время от начала приема препаратов до развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.

Клинические проявления гепатитов зависят от степени нарушения печеночной функции. На начальных этапах могут изменяться лишь лабораторные показатели (повышение печеночных ферментов АЛТ, АСТ). На более поздних стадиях, после присоединения печеночной недостаточности, отмечаетсяобщая слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличение печени.

Диагностика

При подозрении на хроническое поражение печени врач проводит тщательный осмотр с пальпацией живота и определением размеров печени и селезенки, собирает подробный анамнез (собираясь на прием к врачу следует составить список всех лекарственных препаратов которые вы принимаете или принимали за последнее время). Далеепроводят анализы на вирусные гепатиты (см. соответствующие статьи), развернутый биохимический анализ крови и показателями печеночной функции (АЛТ, АСТ, билирубин, Гамма-ГГТ, щелочная фосфатаза, белок, альбумин и др.), анализ на аутоантитела. Проводят УЗИ брюшной полости, по показаниям компьютерную томографию, биопсию печени.

Тактика лечения зависит от варианта хронического гепатита.

В лечении вирусных гепатитов используют альфа-интерфероны, глюкокортикостероиды, цитостатики, симптоматическую терапию. Аутоиммунные гепатиты также требуют гормональной и цитостатической терапии. В тяжелых случаях проводят трансплантацию печени.
Лечение токсических гапатитов основано на прекращении воздействия токсического фактора. Дело в том, что печень является уникальным органом. Она способна восстанавливать свою функцию даже после относительно тяжелых поражений. Поэтому прекращение воздействия токсических агентов в сочетании с приемом гепатопротекторов в большинстве случаев позволяет вылечить пациента. При повторном приеме лекарственных препаратов, оказавших токсическое действие, или возобновлении употребления алкоголягепатит может развиться вновь.

Профилактика

Профилактика лекарственного гепатита – это вопрос, на который следует обратить внимание. Если врач назначает вам какие-либо препараты на длительный срок (противосудорожные препараты, нейролептики, гормональные контрацептивы и др.) следует уточнить, какие побочные эффекты имеют эти лекарства. В случае наличия у них печеночной токсичности необходимо оговорить с врачом, как часто следует проводить мониторинг биохимических показателей работы печени ( и почек, если препарат обладает почечной токсичностью).

Профилактика аутоиммунного гепатита не разработана. Профилактика вирусных гепатитов рассмотрена в соответствующих разделах.

Вирусные гепатиты — симптомы и лечение

Вирусные гепатиты — это группа распространенных и опасных для человека инфекционных заболеваний, которые довольно значительно различаются между собой, вызываются разными вирусами, но все же имеют общую черту — это заболевание, поражающее в первую очередь печень человека и вызывающее ее воспаление.

Поэтому вирусные гепатиты разных видов часто объединяются под названием «желтуха» — по одному из наиболее распространенных симптомов гепатита.

Классификация

По длительности процесса вирусные гепатиты бывают:

  • Острые – до 3 месяцев (гепатит А);
  • Затяжные – до 6 месяцев (гепатит В, С);
  • Хронические – свыше 6 месяцев (гепатит В, С, D).

По выраженности клинических проявлений выделяют:

  1. Бессимптомные формы (вирусоносительство характерно для гепатита В, С, субклиническая форма может быть при любом гепатите).
  2. Манифестные формы (могут быть желтушные и безжелтушные).

Для вирусных гепатитов характерно циклическое и ациклическое (с обострениями) течение.

Как передаются вирусные гепатиты

Инфекции передаются от больного человека к здоровому. Пути передачи могут быть следующие:

  • Гепатит А – кал, слюна;
  • Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный (заражение ребенка от матери);
  • Гепатит С – кровь;
  • Гепатит Е – кал, слюна;
  • Гепатит Д – кровь, сперма.

Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует.

  • Гепатит А – от 2 до 6 недель;
  • Гепатит В – от 8 до 24 недель;
  • Гепатит С – от 6 до 12 недель;
  • Гепатит Е – от 2 до 8 недель;
  • Гепатит Д – не установлен.

Переболеть гепатитами A, E и F можно только раз в жизни, гепатит, вызванный остальными видами вирусов, может возникать у одного и того же человека повторно. Существует вероятность развития болезни даже после трансплантации печени.

Что происходит после попадания вируса гепатита в организм?

С током крови вирусы попадают в печень. На клетках печени имеется рецепторный белок CD81, связываясь с которым вирус проникает внутрь клетки. Далее начинается пагубная работа, характерная для всех вирусов. Вирус встраивает свою РНК в генетический аппарат клетки. И уже здесь, как на матрице, начинают «печататься» одна за другой точные копии вируса, обрастающие внутри клетки новой мембраной.

Так продолжается до тех пор, пока клетка не погибнет сама из-за несовместимых с жизнью нарушений, вызванных вирусом, или же не будет уничтожена собственной иммунной системой организма. После гибели клетки и ее разрушения новорожденные вирусы выходят во внеклеточное пространство и инфицируют другие, еще не пораженные клетки. Процесс повторяется снова.

Признаки вирусного гепатита

Независимо от формы болезни, вирусные гепатиты имеют сходные общие симптомы:

  1. Диспептические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту, потеря аппетита);
  2. Общее недомогание (иногда начало вирусного гепатита напоминает грипп – наблюдается повышение температуры тела, головная боль, ломота в теле);
  3. Боли в правом подреберье (длительные, приступообразные, ноющие, тупые, отдающие в правую лопатку или плечо);
  4. Желтуха – пожелтение кожи и слизистых оболочек (но есть и безжелтушные формы гепатита);
  5. Потемнение мочи, обесцвечивание кала;
  6. Кожный зуд.

Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита — хронизация болезни. Хронические вирусные гепатиты опасны тем, что постепенно ведут к развитию цирроза и рака печени.

Гепатит А — болезнь Боткина

Самый распространенный и наименее опасный вирусный гепатит. Инкубационный период инфекции составляет от 7 дней до 2 месяцев. Заражение происходит через употребление в пищу некачественных продуктов питания. Кроме того, острый гепатит А передается через прямой контакт с вещами заболевшего человека и грязные руки.

В большинстве случаев инфекция заканчивается самопроизвольным выздоровлением, но иногда пациентам назначают капельницы, которые снижают интенсивность токсического воздействия на печень.

Это более тяжелое заболевание, нежели гепатит А, так как гепатит В может привести к серьезным поражениям печени. Заразиться вирусом гепатита В можно через кровь, при половом контакте, а также вирус может передаваться от матери к плоду при родах.

Так же, как и болезнь Боткина, гепатит В начинается с повышения температуры. Больного беспокоят боли в суставах, слабость, тошнота и рвота. При гепатите В может отмечаться увеличение печени и селезенки, а также потемнение мочи и обесцвечивание кала. Желтуха при гепатите В бывает редко. Поражения печени могут быть очень тяжелыми, вплоть до развития цирроза печени и рака. Лечение гепатита В является комплексным с применением гепатопротекторов, антибиотиков, гормонов и препаратов для иммунной системы.

В свою очередь, он имеет 11 подвидов, которые отличаются набором генов вируса-возбудителя. В связи с этим, на данный момент, эффективной вакцины против заболевания не существует. Среди всех вирусных гепатитов, гепатит С – наиболее тяжелая форма, которая предрасполагает к хроническому течению болезни.

Самые распространенные способы заражения – при переливании инфицированной крови, использовании хирургического и стоматологического инструментария, при беспорядочных половых контактах. Лечение гепатита С – наиболее дорогостоящее среди других видов болезни.

Симптомы гепатита Д полностью соответствуют симптоматики гепатита В. Заражение вирусами гепатитов B и D, как правило, происходит одновременно, так как вирус гепатита D не может существовать в организме человека самостоятельно. При развитии смешанной инфекции гепатитов В и D часто развиваются тяжёлые формы заболевания, приводящие к циррозу печени.

Вирусный гепатит Е вызывается РНК-содержащим вирусом, сходным с ротавирусами. Разработаны методы его клонирования, создана тест-система для подтверждения диагноза. Источником инфекции являются больные вирусным гепатитом Е с конца инкубационного и в течение острого периода болезни.

Основной путь распространения — водный, эпидемические вспышки описаны в странах с жарким климатом. По течению напоминает вирусный гепатит А с преимущественно легким течением и выздоровлением. Отличительной особенностью вирусного гепатита Е является его течение у беременных: частое самопроизвольное прерывание беременности и быстро нарастающие признаки острой недостаточности печени с летальностью до 25 % и выше.

При назначении терапии учитывается, какой конкретно вирус стал причиной развития болезни. При вирусном гепатите основу лечения, как правило, составляют противовирусные средства, интерфероны, способствующие выработке организмом антител, направленных на борьбу с вирусами, гепатопротекторы, антигистаминные препараты. При тяжелой форме заболевания показано внутривенное вливание Реамберина, назначение гормональных средств, редко – антибиотиков.

Лечение вирусного гепатита длительно, проводится в условиях стационара. На протяжении этого времени пациенту запрещается употреблять алкоголь и жирную, нагружающую организм работой пищу. При осложнении заболевания циррозом может потребоваться трансплантация печени.

Профилактика вирусных гепатитов

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила профилактики. Не следует употреблять некипяченую воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А.

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С — в первую очередь с кровью. В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щетках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми. Нельзя делать пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Необходимо принимать меры предосторожности при половых контактах.

Вирусные гепатиты: симптомы, пути заражения, методы лечения

Гепатит – это воспаление печени, вызываемое факторами различной этиологии. В процессе своего развития может полностью излечиваться или иметь последствия в виде фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени.

Общая классификация гепатитов

Эта группа заболеваний классифицируется по различным параметрам. Исследования разных типов воспалений печени ведутся постоянно и в наше время, их списки пополняются, выделяются новые штаммы вирусных гепатитов. Тем не менее существуют аспекты, по которым сегодня принято различать разные типы и стадии этой болезни.

Формы гепатита по клиническому течению

Выделяют острый и хронический гепатит. Острый гепатит чаще всего возникает при поражении вирусами, а также в результате воздействия сильнодействующих веществ, например, ядов. Длится до трех месяцев, после чего возможен переход в подострую (затяжную) форму. Спустя шесть месяцев течения заболевание трансформируется в хроническую форму. Хронический гепатит чаще возникает как продолжение острого или может развиваться самостоятельно (например, в результате длительного злоупотребления алкоголем).

Современная классификация хронических гепатитов основана на следующих ключевых критериях оценки: этиология, патогенез, степень активности (хронический агрессивный и хронический персистирующий гепатит), стадия хронизации.

Существует еще рецидивирующий (возвращающийся) гепатит, при котором симптомы заболевания снова появляются спустя несколько месяцев после перенесенного острого гепатита.

По тяжести течения

Этот критерий применим скорее к больному, а не к самой болезни. Итак, гепатиты могут быть легкой, средней или тяжелой степени тяжести. Фульминантный гепатит относится именно к крайне тяжелому течению заболевания.

По этиологии

Инфекционный гепатит вызывается, чаще всего, вирусами гепатита A, B, C, D, E и т. д. Также инфекционный гепатит может возникать как составляющая часть таких инфекций: вирус краснухи, цитомегаловируса, герпеса, сифилиса, лептоспироза, ВИЧ (СПИД) и некоторых других. Невирусный гепатит формируется в результате воздействия каких-либо токсических веществ, обладающих гепатотропным действием (например, алкоголь, некоторые лекарственные препараты). Название такой гепатит получает по наименованию поражающего агента – алкогольный, лекарственный и т. д. Поражение печени может возникать и вследствие аутоиммунных процессов в организме.

По патоморфологическим признакам

Процесс может локализоваться исключительно в паренхиме печени или вовлекать также строму, располагаться в виде локального очага или иметь диффузное положение. Ну и, наконец, оценивается характер поражений печени: некроз, дистрофия и т. д.

Вирусные гепатиты

Острые и хронические вирусные гепатиты представляются в наше время достаточно актуальным предметом внимания мирового здравоохранения. Вопреки явным достижениям науки в диагностике и лечении гепатотропных вирусов, количество больных ими неуклонно растет.

Ключевые моменты классификации вирусных гепатитов отражены в таблице №1.

Таблица №1. Классификация вирусных гепатитов.

Вирусный гепатит A, B, C, D, E, F, G, TTV, SAN

Крайне тяжелая (фульминантный гепатит)

Острое затяжное (прогредиентное)

Этиология вирусных гепатитов

На нынешний день известно 8 разновидностей вирусов, которые могут вызывать вирусный гепатит. Их обозначают латинскими буквами.

Это вирус гепатита A – Hepatitis A virus или болезнь Боткина: HAV; B – HBV; C – HCV; D – HDV; E – HEV; F – HFV; G – HGV; TTV – HTTV и SAN – HSANV.

Вирусы гепатита B и TTV представляют собой ДНК-содержащие вирусы, у остальных в структуре – РНК.

Также в каждом виде вируса определяются генотипы, а иногда и подтипы. Например, у вируса гепатита C в настоящее время известно 11 генотипов, которые обозначаются цифрами, и множество подтипов. Такая высокая мутационная способность вируса приводит к сложностям его диагностики и лечения. У вируса гепатита B имеется 8 генотипов, которые обозначаются буквами (A, B, C, D, E и т. д.)

Определение генотипа вируса — генотипирование, важно для назначения верного лечения и возможности прогноза течения болезни. Различные генотипы по-разному поддаются терапии. Так, генотип 1b HCV сложнее вылечить, чем другие.

Известно, что инфицирование генотипом C HBV способно вызвать длительное присутствие HBeAg в крови больных.

Иногда встречается инфицирование одновременно несколькими генотипами одного и того же вируса.

Генотипам вирусов гепатита присуще определенное географическое распределение. К примеру, на территории СНГ превалирует 1b генотип HCV. В Российской Федерации чаще выявляется генотип D HBV. При этом намного меньше распространены генотипы A и C.

Эпидемиология

Источником заражения является вирусоноситель или больной человек. Причем особо опасны люди с бессимптомной формой инфекции, а также с безжелтушным или стертым течением. Больной заразен уже в инкубационном периоде, когда явных признаков болезни еще нет. Заразность сохраняется в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара болезни.

Из всех гепатотропных вирусов HBV обладает наибольшей устойчивостью к неблагоприятному влиянию внешней среды. А вирусы гепатита А (болезни Боткина) и Е менее живучи во внешней среде и быстро погибают.

В связи с актуальностью проблемы, необходимо упомянуть о сочетании (коинфекции) вирусов гепатита и ВИЧ (СПИД). Большую часть группы риска составляют наркоманы (до 70%), которые заражаются сразу и ВИЧ, и вирусами гепатита, чаще – C. Наличие ВИЧ (СПИД) и вируса гепатита C коррелирует с более высокой вероятностью тяжелого поражения печени. Также при этом требуется коррекция терапии ВИЧ (СПИД).

Какие бывают пути инфицирования?

Механизмы передачи вирусных гепатитов делятся на 2 большие группы:

  1. Парентеральный или гематогенный. Присущий для инфицирования вирусами гепатитов B, C, D, G. Парентеральные вирусные гепатиты зачастую переходят в хроническую форму, может формироваться вирусоносительство.
  2. Энтеральный или фекально-оральный. При этом выделяют водный, пищевой и контактный (через грязные руки) пути передачи. Типичен для заражения вирусами гепатитов A, E, F. В подавляющем большинстве случаев, хронического вирусоносительства не возникает.

Логично предположить, что самыми опасными являются вирусы гепатитов, передающиеся при контакте с кровью (B, C, D, G).

Пути передачи вирусов парентеральных гепатитов разнообразны:

  • Употребление инъекционных наркотиков без соблюдения личной гигиены и стерильности. Этот путь передачи актуален для всех вышеуказанных возбудителей, но чаще всего в настоящее время так передается вирус гепатита C.
  • Переливание крови и ее компонентов.
  • Некачественная стерилизация или повторное использование инструментария при оказании медицинской помощи, а также при проведении салонных процедур (маникюр, педикюр), нанесении татуировок, пирсинга и др.
  • Незащищенные половые контакты. Играют значимую роль в эпидемиологии вирусных гепатитов. Но вирус гепатита C таким образом передается лишь в 3–5% случаев.
  • От инфицированной матери к плоду и новорожденному при беременности (вертикальный путь передачи) или в родах (интранатально).
  • Иногда путь передачи остается неверифицированным (неизвестным).

Острый вирусный гепатит

При типичном (желтушном) течении имеет 4 периода или стадии: инкубационный, продромальный, желтушный, реконвалесценции.

  1. Инкубационный период. Продолжительность обуславливается этиологическим агентом.
  2. Продромальный период. Длительность этого периода напрямую зависит от степени тяжести заболевания. Проявляется повышением температуры тела, чаще всего до субфебрильных цифр. Однако, иногда температура держится на уровне нормы или, наоборот, достигает 38–39 градусов и выше. Наравне с повышением температуры присоединяются явления диспептического и астеновегетативного синдромов. Также может проявляться состоянием похожим на грипп, нередки боли в суставах и мышцах, кожная сыпь, иногда сопровождающаяся зудом. Через несколько дней присоединяются боли в области правого подреберья и эпигастрии. К окончанию периода появляются признаки желтухи.
  3. Желтушный период. Является разгаром заболевания. Длится от нескольких дней до нескольких недель. Характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек больного, потемнением мочи и осветлением кала. Выраженность желтой окраски не всегда соотносится с тяжестью состояния больного. Возникает желтуха чаще всего постепенно, в течение полутора — двух недель. Иногда ее появление внезапное. Продолжают прогрессировать диспептические явления. Обычно они беспокоят больного в течение всей болезни. Может нарастать интенсивность болей в правой подреберной области. Иногда желтуха сопровождается кожным зудом, особенно, при гепатите A (болезнь Боткина). Очень важно в таких случаях отличать вирусное поражение печени от проявлений механической желтухи при желчекаменной болезни. Встречаются геморрагические осложнения в виде кровотечений. Часто поражается центральная нервная система, что проявляется головной болью, апатией, бессонницей или, наоборот, сонливостью, беспричинной эйфорией. Также вероятны внепеченочные проявления со стороны поджелудочной железы (панкреатит), костно-мышечной системы (артралгии, миалгии), кожи (различного рода сыпи) и другие.
  4. Реконвалесценция или выздоровление. Длится несколько месяцев после окончания желтушной фазы. Сохраняются невыраженные проявления астеновегетативного синдрома. Постепенно нормализуются лабораторные показатели. Отклонения в лабораторных показателях, которые сохраняются более 6–12 месяцев, позволяют заподозрить хронизацию болезни. При этом необходимо дальнейшее обследование.

Помимо типичного течения, встречаются безжелтушная и стертая формы, которые протекают с минимальными проявлениями поражения печени. Частота их по различным данным – от 2 до 80% случаев.

Выделяется латентное течение заболевания с отсутствием явных симптомов.

Самая опасная форма протекания острого вирусного гепатита – молниеносная (фульминантный гепатит).

Отличается весьма тяжелым течением заболевания и достаточно быстрой кульминацией в виде острой печеночной недостаточности. Фульминантный гепатит существует в виде ранней или поздней формы. Развитие ранней формы происходит в первые две недели периода желтухи, имеет агрессивное течение с быстрым переходом в печеночную кому. Поздняя форма развивается с 15 дня желтухи и тоже опасна, хотя прогрессирует более медленно.

Осложнения

Самым страшным осложнением острого вирусного гепатита является формирование печеночной недостаточности, что может привести к коме и летальному исходу. При гепатите A (болезнь Боткина) это осложнение проявляется гораздо реже, чем при инфицировании вирусами В, С, D, Е, G.

Трансформация в хронический процесс при гепатите В, С, D происходит намного чаще, чем при гепатите A (болезни Боткина) и Е.

Из более редко встречающихся осложнений отмечаются заболевания желчевыводящих путей, апластическая анемия.

Диагностика

При осмотре находят увеличенную печень, иногда – и селезенку. Гепатомегалия появляется уже в продромальном периоде и сохраняется достаточно долгое время.

При лабораторных исследованиях выявляются изменения показателей периферической крови, увеличение (или уменьшение) количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Позже может присоединиться анемия.

Фиксируется увеличение активности печеночных аминотрансфераз и альдолазы, максимальные показатели приходятся на период желтухи. Также определяется нарастание уровня билирубина. В разгар болезни к вышеозначенному присоединяются признаки глубоких нарушений функций печени: уменьшение уровня протеинов, а-липопротеидов, холестерина. Нарушаются функции свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. Зачастую развивается гипогликемия (понижение сахара в крови).

Специфическая диагностика отображена в таблице №2.

Таблица №2. Серологические показатели (маркеры) вирусных гепатитов.

Хронические вирусные гепатиты, причины, симптомы, лечение, признаки

Хроническими вирусными гепатитами называют ряд инфекционно-воспалительных заболеваний печени, вызванных вирусами гепатита и протекающих с чередованием обострений и ремиссий.

Причины хронических вирусных гепатитов

Причиной развития хронических гепатитов является инфицирование организма вирусами гепатита и их сохранение в печени. Особенно часто врачи сталкиваются с хроническими гепатитами С, В и D. Гепатит D протекает только на фоне гепатита В. Наряду с этим, вирусы В и С могут вызывать и самостоятельные формы болезни.

Заразиться можно через кровь — при выполнении различных медицинских манипуляций загрязненными зараженной кровью инструментами, при переливаниях. Возможно инфицирование половым путем, а также передача болезни от матери к плоду.

Переход болезни в хроническую форму происходит тогда, когда напряженность иммунитета слишком мала, чтобы полностью удалить вирус из организма. Так, например, вероятность хронизации гепатита возрастает в разы, если человек уже заражен ВИЧ и у него нарастает иммунодефицит.

Среди врачей вирусный гепатит С часто называют «ласковым убийцей». Он обычно протекает в стертой, незаметной форме, но быстро вызывает ухудшение состояния и обусловливает плохой прогноз для больных.

Симптомы и признаки хронических вирусных гепатитов

Даже вне ухудшений больные хроническим гепатитом могут отмечать у себя такие симптомы, как слабость, повышенная потливость, головная боль, нарушения сна, неприятные ощущения в области печени, небольшое повышение температуры.

Если болезнь протекает в первично-хронической форме, т. е. хроническому гепатиту не предшествовал острый процесс, то эти признаки могут долгое время оставаться нераспознанными.

Если хронический гепатит приобретает активное течение, возможно появление тех же симптомов, что характерны для острого, однако в этом случае в течении заболевания нет цикличности, присущей острому вирусному гепатиту. Возможны желтуха, признаки интоксикации, нарушения стула, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, увеличение печени и т.д.

У некоторых пациентов при хроническом гепатите возможны так называемые внепеченочные проявления. На фоне болезни у них может развиваться тиреоидит (воспаление щитовидной железы), гломерулонефрит или другие состояния.

Осложнения хронических вирусных гепатитов

Главными осложнениями хронических гепатитов являются формирование печеночной недостаточности, цирроза и рака печени.

Обследование. Лабораторная диагностика хронических гепатитов сходна с таковой при острых формах. Вначале проводят анализ на антиген НВs-Ag и антитело анти-HCV. При положительном результате назначают более подробные тесты. В анализах крови, мочи и кала при обострениях болезни могут изменяться те же показатели, что и при острых вирусных гепатитах.

Уход и лечение хронических вирусных гепатитов

При выявлении хронического вирусного гепатита больной направляется в стационар. Составляющие лечения зависят от того, насколько активно и тяжело протекает болезнь.

В любом случае, больным назначается постельный или полупостельный режим, исключается воздействие веществ и факторов, способных усугубить состояние печени. К ним относится спиртное, а также некоторые лекарства — антибактериальные препараты (тетрациклин), противовоспалительные средства (аспирин, анальгин, диклофенак).

При выраженных расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта прописывают прием ферментов (мезим, панкреатин и др.). Возможно назначение эубиотиков, способствующих нормализации кишечной микрофлоры (лактобактерин, колибактерин).

При выраженном истощении к лечению добавляют средства из группы адаптогенов (элеутерококк), а также витамины С и Е. Для защиты печени применяют гепато-протекторы, такие, как эссенциале, лив-52 и др.

В качестве основных препаратов, используемых при вирусном гепатите В, называют альфа-интерферон и противовирусные препараты, например, адефовир или ламивудин. Для лечения гепатита С в качестве противовирусного средства используют рибавирин.

Физиотерапию назначают только при стабильном течении гепатита. Больным прописывают лечебную физкультуру, отправляют на питьевые курорты.

Хронический гепатит В

Распространенность. Около 5% населения планеты (300 млн человек) инфицированы вирусом гепатита В.

В основе вирусных частиц — нуклеокапсид, HBcAg, который окружает HBV ДНК и ДНК-полимеразу. Он покрыт оболочкой (HbsAg). HBsAg содержится в крови инфицированных пациентов. HBcAg может быть идентифицирован только путем иммуногистохимического окрашивания инфицированных тканей печени.

HBV может обладать непосредственным цитопатическим действием на гепатоциты, но ведущую роль в поражении печени играет иммуноопосредованная цитотоксичность. HBV запускает цепь иммунопатологических реакций. Иммунный ответ реализуется с участием HLA-1 класса через CD8 цитотоксические Т-лимфоциты, распознающие HBcAg на мембранах инфицированных гепатоцитов. Подавление репликации вируса достигается ценой гибели гепатоцитов. Возможна внепеченочная репликация вируса. Итогом развития хронического гепатита В является формирование цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Принципы классификации. Хронический гепатит В классифицируется по общим принципам классификации хронического гепатита.

Критерии хронического гепатита В:

  • HBsAg в сыворотке крови, сохраняющийся более б месяцев;
  • HBV-DNA в сыворотке крови более 20 тыс. МЕ/л (105 копий/мл), более низкий уровень часто наблюдается при НВе-негативной форме;
  • персистирующий или интермиттирующий подъем АЛТ/ACT;
  • при биопсии печени — гистологическая картина хронического гепатита с умеренным или тяжелым некротическим воспалением.

Критерии неактивного «носительства» HBsAg:

  • сохраняющийся HBsAg в сыворотке крови более 6 месяцев;
  • отсутствие HBeAg;
  • наличие антиНВе-антител в сыворотке крови;
  • HBV DNA в сыворотке крови менее 2000 МЕ/л;
  • нормальный уровень АЛТ/ACT;
  • отсутствие признаков хронического гепатита в биоптатах печени.

Тактика ведения пациентов.

При первичном выявлении хронического гепатита В:

  1. Сбор анамнеза (в том числе наследственный анамнез заболеваний печени, гепатоцеллюлярной карциномы), физикальное обследование.
  2. Лабораторное тестирование для оценки состояния печени.
  3. Определение репликативной активности HBV (НBeAg/анти- НВе, HBV ДНК в крови).
  4. Исключение ко-инфекций: анти-HCV, анти-HDV, ВИЧ — в группах риска.
  5. Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: определение базового уровня ?-фетопротеина; у групп высокого риска — УЗИ печени.
  6. Биопсию печени проводят при соответствии критериям хронического гепатита.
  7. Вакцинация против гепатита А.

Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному показан на стадии гепатита среди мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет, всех пациентов с отягощенной наследственностью по этому заболеванию, всех пациентов с циррозом печени.

При пограничном или слегка повышенном уровне АЛТ или повышении уровня HBV ДНК более 105 копий/мл рассматривают вопрос о биопсии печени, а в дальнейшем лечение.

При пограничном уровне АЛТ в серии тестов решают вопрос о биопсии печени и лечении больных старше 40 лет. Лечение показано при наличии умеренного или выраженного воспаления, или значительного фиброза.

  1. 1. Интерферонотерапия.
  2. 2. Аналоги нуклеозидов: ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин, клевудин. Длительность курса: при НВе-позитивном хроническом гепатите — 6 месяцев после сероконверсии, при НВе-негативном хроническом гепатите — по клиренсу HBsAg.

Принципы противовирусной терапии

  • При хроническом гепатите проводят курс лечения одним из противовирусных препаратов, предпочтение отдают пегилированным интерферонам, адефовиру, энтакавиру. При отсутствии ответа на интерфероны применяют аналоги нуклеозидов. При отсутствии ответа на один из аналогов применяют альтернативный аналог нуклеозида.
  • При декомпенсированном циррозе — ламивудин, адефовир (возможно применение телбивудина и энтакавира). Лечение пожизненное. Интерфероны не применяют. Показана пересадка печени.

Хронический гепатит D

Клиническая картина. Инкубационный период HDV составляет 35 дней. Особенность хронического гепатита D — наклонность к развитию цирроза.

Диагностика проводится по общим для диагностики вирусных гепатитов принципам.

Хронический гепатит С

Распространенность — 0,5-2% населения мира. 170 млн человек в мире имеют хроническую Н СV-инфекцию.

Этиопатогенез. Вирус гепатита С (HCV) — РНК-содержащий флавивирус.

Принципы классификации. Хронический гепатит С классифицируется по общим принципам классификации хронических гепатитов.

Естественное течение. При остром инфицировании симптомы напоминают HBV-инфекцию. В 80% случаев острый период протекает бессимптомно.

Лечение. Все больные хроническим гепатитом С являются кандидатами на проведение антивирусной терапии.

Хронический гепатит G

Клиническая картина. Гепатит G сходен с хроническим гепатитом С.

Профилактика — по общим принципам профилактики вирусных гепатитов.

Прогноз не уточнен. Вероятно, близок к прогнозу гепатита С.

Что должен знать врач: Хронические вирусные гепатиты

Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеютманифестноеили бессимптомное течение, продолжающееся более 6м ее, и морфологически характеризуются диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени.

Открытие в последние 10-12 лет новых гепатотропных вирусов, обладающих высоким хрониогенным потенциалом, и широкое использование в практике высокочувствительных и информативных молекулярно-биологических (ПЦР), иммунохимических (ИФА, иммуноблот) и радиоиммунных (РИА) методов диагностики позволило положить в основу классификации ХГ этиологический принцип (1994 г., Лос-Анжелес, США).

Предлагается следующая классификация ХГ [Рахманова А. Г. и соавт., 1997].

— хронический вирусный гепатит В, С, D, G;

— хронический вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания;

— хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

II. По фазам инфекционного процесса:

1) при установленной этиологии

2) при неустановленной этиологии

III. По степени активности инфекционного процесса:

— фульминантная с печеночной энцефалопатией.

1 — слабовыраженный пер и портальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;

3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;

4 — цирроз печени;

5 — первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

V. По ведущему синдрому:

— бактериальные осложнения (флегм она кишки, пневмония и др.).

Хронический гепатит В (ХГВ) наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомныхформ болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В-вирусной инфекции.

В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом — основной источник инфекции, равно как и «здоровые» носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

Клиника. Хронический senamum минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению — хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу и заболевание диагностируютмного лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы — дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Хронический senamum с выраженной активностью процесса (прежнее название — хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:

а) цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии;

в) аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани;

Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6 °С.

По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкостъ ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.

Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногдагинекомастия.

При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы — почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая — представлена патологией, обусловленной ГЗТ и иммунокомплексными реакциями: хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, васкулит, гранулематоз), мио- и перикардит, панкреатит, тубулоинтестинальный нефрит, болезнь Шегрена и др. Вторая группа — включает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатию, синдром Гийена- Барре.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью — цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ — гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.

Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

Хронический гепатит D (ХГО), С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГО в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ГО-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГО. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.

Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений — от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной
гепатоцеллюлярной карциномы. У 50% пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит — хронический гепатит — цирроз — цирроз-рак печени.

У остальных больных (30%) в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считают, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-15 лет после заражения, цирроза печени — через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы — через 23-29 лет. Существуют факторы, способствующие бол ее быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, утетенное состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает с признаками выраженной активности хронического гепатита или цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 50-55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени — увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлАТ в 1,5-3 раза. Однако у 40-45% больных наряду с печеночными отмечаются внепеченочные проявления.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криозпобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертензия, поражение почек.

Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.

Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС — гипотиреоз, гипертиреоз,тиреоидит Хашимото, образование антител ктиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

В сочетании с ВГС инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.

Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинем ней.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.

Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика ХГС — см. «Вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Хронический гепатит G — у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер.

Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГО аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и у-глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих п сражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГО.

Внепеченочные проявления ХГС не зарегистрированы.

Диагностика основана на обнаружении РНК ВГО.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может протекать по типу ХПГ или ХАГ, с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в том числе с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени», следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом-инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в том числе больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско-гинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Синдромная терапия, включающая специальные методы лечения.

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методов экстракорп оральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируют путем назначения энтеросорбентов(холестирамин,билигнин, карболен, полифепан,ваулен),а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемо-, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунсориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, корти костер он ды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При ХГ с бактериальным наслоением показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).

Характеризуя основные направления терапии хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную терапию,
в том числе интерфероны, на фоне базисной и синдромной терапии.

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Этиотропная (противовирусная) терапия.

Используют следующие препараты.

Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

— азидотимидин (ретровир) — 600-800 мг/сут, и др.;

— ламивудин (эпивир, ЗТС) — 300-600 мг/сут;

— рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1 до 2 г/сут.

— криксиван в дозе 600 мг/сут, и др.

Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используют генноинженерные рекомбинантные а-интерфероны (ИФН-а). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН а-2Ь (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН а-2а (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН — Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн ME подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю длительностью от З до 12 мес.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используют индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

Рекомендации по практическому использованию результатов определения маркеров вирусных аепатитов.

В начале рассмотрим используемые в диагностической практике маркеры вирусных гепатитов и их клиническое значение.

Далее рассмотрим интерпретацию результатов обследования некоторых категорий лиц (больных, реконвалесцентов, здоровых) на маркеры вирусных гепатитов. Ниже представлен ряд достаточно часто обнаруживаемых при исследовании сочетаний маркеров вирусных гепатитов, вызывающих затруднения у практических врачей при верификации диагноза.

Диагностические маркеры ВГ

Смотрите так же:

  • Упаковка для куры гриль спб Упаковка для куры гриль спб Материал. Жиростойкая бумага. Свойства. Благодаря специальному слою, пищевой жир от готовой курицы не проникает внутрь бумаги. Упаковка не расслаивается и не размокает, сохраняет чистоту и целостность. […]
  • Аптечка анти вич состав 2014 санпин Аптечка спид состав 2015 приказ Состав аптечка анти вич 2015 Аптечка Антиспид Состав Аптечка Антиспид Состав 2015 Санпин Укомплектованная специалистами «ФЭСТ», аптечка антиспид СОСТАВ. 1, Раствор йода спиртовой 5%, 10 мл, 1 фл. 2, Калия […]
  • Препараты применяемые при язве желудка Основные препараты для лечения язвы 12-перстной кишки Современная фармакотерапия язвенной болезни включает более чем 1000 различных препаратов и их сочетаний. Концепция терапии предполагает их применение в составе различных схем лечения в […]
  • Поставить прививку от кори Прививка против кори детям: сроки вакцинации, реакции и противопоказания Корь – вирусное опасное заболевание, которое характеризуется высокой контагиозностью, то есть заразностью. По словам специалистов, ребенок заразиться инфекцией […]
  • Опоясывающий лишай и герпес 2 Опоясывающий герпес Опоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий лишай) – вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи (с появлением […]