Меню
0 Comments

Гепатит клинические симптомы

Содержание:

Признаки и симптомы гепатита С

Через какое время после заражения появляются первые признаки гепатита С?

Скрытый (инкубационный) период при гепатите С составляет около 50 дней (от 20 до 140).
Симптомы гепатита С могут не проявиться никогда. Какие-либо проявления инфекции могут вообще быть обнаружены только тогда, когда гепатит перейдет в цирроз.

Общие симптомы гепатита С

В целом гепатит С — это бессимптомное заболевание, диагностируется чаще случайно, когда люди обследуются по поводу других заболеваний. Поэтому в своевременной диагностике важны анализы.

Чаще прочих симтомов отмечаются астения, слабость, утомляемость. Но эти симптомы очень неспецифичны (одно их наличие не позволяет говорить о гепатите С).
При циррозе печени может появиться желтуха, увеличивается в объеме живот (асцит), появляются сосудистые звездочки, нарастает слабость.

Какие заболевания могут иметь такие же признаки?

Любые хронические инфекции и интоксикации могут сопровождаться астеническим синдромом, слабостью, утомляемостью.

По каким первым признакам можно заподозрить гепатит С?

Острый гепатит С диагностируется редко и чаще случайно. Характеризуется достаточно высокой активностью трансаминаз печени (нередко увеличение АЛТ в 10 раз и более) при отсутствии клинических проявлений (жалоб больного, каких-либо внешних признаков болезни).

К симптомам острого гепатита С относят интоксикацию, отсутствие аппетита, слабость, тошноту, иногда – боли в суставах. Затем может развиться желтуха, с появлением которой активность трансаминаз снижается. Возможно увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).
В целом, интоксикация и повышение трансаминаз менее выражены, чем при гепатитах А и В.

Через какое время после заражения становятся положительными анализы на гепатит С?

Антитела (анти- HCV) находят у 70% заболевших при появлении первых симптомов заболевания, и у 90% заболевших – в течение трех месяцев. Но дело в том, что симптомов часто может и не быть.

РНК вируса в крови (более точный анализ методом ПЦР) выявляется в течение 1-2 недель с момента заражения.

Каковы варианты проявлений и симптомов гепатита C ?

Очень редко отмечается молниеносное (фульминантное) развитие гепатита С. Это может произойти при одновременном заражении вирусом гепатита В или у лиц, уже имеющих заболевание печени (цирроз), или после пересадки печени на фоне лечения иммуносупрессантами.
Возможны разные варианты внепеченочных проявлений гепатита С (например, изменения кожи, суставов, почек).

Могут ли показатели функции печени оставаться нормальными?

Могут. Для хронического гепатита С характерны периодические колебания показателей функции печени. Активность трансаминаз может расти и снижаться, возвращаясь к нормальным значениям и долго на них задерживаясь.
Однако заболевание при этом продолжается. Необходимо регулярно оценивать состояние функции печени (не менее 1 раза в год при длительном снижении активности трансаминаз).

Как избежать ложных результатов при тесте на гепатит С?

Стандартный тест на анти-HCV (ИФА, иммуноферментный анализ) подтверждают вспомогательным тестом рекомбинантного иммуноблотинга (РИБА) или обнаружением РНК вируса (генодиагностика методом полимеразной цепной реакции, ПЦР).
Анализ на РНК также может давать ложно-отрицательные результаты, поэтому его повторяют.

Какие анализы однозначно подтверждают диагноз гепатита С?

Наличие антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) и HCV-РНК. Положительные результаты обоих тестов подтверждают наличие инфекции.
Наличие антител класса IgM (анти-HCV IgM) позволяет отличить активный гепатит от носительства (когда антител IgM нет и АЛТ в норме).

Зачем делают ПЦР диагностику при гепатите С?
Что она показывает?

ПЦР-диагностика позволяет определить РНК вируса гепатита С в крови. Таким образом, оно подтверждает как наличие инфекции, так и факт репликации (размножения) вирусов в организме.

Можно ли определить количество вируса в организме?
Что дает вирусная нагрузка?

Можно. Посредством одной из методик ПЦР (количественной полимеразной цепной реакции). Количество вирусов в крови (вирусная нагрузка) позволяет судить об активности или скорости размножения вирусов.
Чем выше вирусная нагрузка, тем активнее репликация вирусов. Высокая вирусная нагрузка – это фактор, ухудшающий эффективность противовирусной терапии. Чем ниже вирусная нагрузка, тем выше шансы успешного излечения.
Кроме того, если содержание вируса высокое, то больной с большей вероятностью может заразить других лиц (половых партнеров, членов семьи).

Как врач ставит диагноз гепатита С?

Для полной диагностики гепатита С необходимо выполнить ряд анализов крови, прежде всего биохимический анализ крови, ПЦР на HCV-РНК (качественный, количественный, генотипирование), общий анализ крови, коагулограмму (свертываемость крови).

Нужно выполнить также УЗИ органов брюшной полости, может быть показана пункционная биопсия печени. Имея все результаты, врач сможет поставить полный диагноз, определить уровень развития вирусного процесса в организме, оценить состояние печени и степень ее повреждения, подобрать эффективное и безопасное лечение.

Зачем и когда определяют генотип вируса гепатита C ?

У заболевших людей, инфицированных некоторыми генотипами HCV , эффективность стандартной схемы лечения может быть ниже. В этом случае им подбирают более продолжительную схему лечения, что позволяет улучшить его результат. Генотип определяют только 1 раз.

Хронический гепатит: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Что такое хронический гепатит

Хронические гепатиты — реактивные клеточные процессы, отражающие обменные, гормональные, секреторные расстройства в печени. Группа неоднородных как по клиническим признакам, так и по структурным изменениям печени заболеваний, сопровождающихся фиброзом, расширением портальных полей, активацией купферовских клеток, мононуклеарной внутридольковой и портальной инфильтрацией, дистрофией и некробиозом печеночных клеток при сохранении дольковой архитектоники органа. В одних случаях преобладают изменения стромы (мезенхимальные гепатиты), в других — поражение печеночных клеток (паренхиматозные гепатиты). Развиваются вследствие острых гепатитов, различных инфекций и гепатотропных интоксикаций, паразитарных заболеваний, а также алиментарных нарушений.

Точное разграничение хронических гепатитов на паренхиматозные (или эпителиальные) и межуточные (мезенхимные) невозможно, как и при острых формах. Хронические гепатиты чаще протекают в безжелтушной форме или лишь периодически дают обострения в виде желтухи, когда более определенно можно говорить обычно о преобладании паренхиматозного поражения.

Нередко при этом, наряду со стромой органа, поражается преимущественно ретикуло-эндотелиальная ткань, как, например, при хронических малярийных, бруцеллезных гепатитах, гепатитах при подостром септическом эндокардите и т. д. Среди хронических гепатитов, как и среди острых, различают и очаговые гепатиты, например, при гуммозном сифилисе с преимущественным периваскулярным расположением специфических инфильтратов, заживающих с частичным рубцеванием (фиброзом органа).

Под термином «хронический гепатит» понимают наличие воспаления, некроза и фиброза ткани печени. Причины хронического гепатита разнообразны. Течение заболевания и эффективность лечения зависят от этиологии гепатита, возраста и состояния больного. Однако конечной стадией любой формы хронического гепатита является цирроз печени, и его осложнения одинаковы вне зависимости от причины гепатита.

Гепатит В является серьезным фактором профессионального риска для медицинских работников.

Частота. Хронический гепатит встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, болеют преимущественно мужчины. Распространенность ВГВ в России достигает 7%. Распространенность ХГС — 0,5—2%.

Классификация. По этиологии различают хронический гепатит: вирусный В; вирусный D; вирусный С; вирусный неуточненный; аутоиммунный; алкогольный; лекарственный; вследствие первичного билиарного цирроза; вследствие первичного склерозирующего холангита; вследствие болезни Вильсона; вследствие недостаточности α-антитрипсина; рективный.

Формы хронического гепатита

Выделяют три гистологические формы хронического гепатита:

  1. Хронический гепатит с минимальной активностью — легкое заболевание, при котором воспалительный процесс ограничен портальными трактами. Активность аминотрансфераз сыворотки может быть близка к норме или умеренно повышена.
  2. Хронический активный гепатит — заболевание, протекающее с развернутой клинической картиной, при котором показатели функции печени и гистологическая картина соответствуют активному воспалению, некрозу и фиброзу. При гистологическом исследовании выявляются активное воспаление паренхимы за пределами портальных трактов, ступенчатые некрозы и фиброз.
  3. При хроническом лобулярном гепатите выявляют воспалительную инфильтрацию печеночных долек с отдельными очагами некроза.

Гистологическая классификация подчеркивает важность биопсии печени для постановки диагноза, лечения и определения прогноза. При каждой из причин гепатита, возможна любая из описанных гистологических форм заболевания, поэтому одного только гистологического исследования для постановки диагноза и выбора надлежащего лечения недостаточно.

Причины хронического гепатита

Причины хронического гепатита можно разделить на несколько основных групп: вирусный гепатит, нарушения обмена веществ, аутоиммунный и лекарственный гепатит.

Различные инфекции, коллагеновые болезни, переход острого гепатита в хронический, избыточное и неполноценное питание, воздействие гепатотропных ядов, гепатотропных медикаментов.

Хронические гепатиты, приводящие к значительным изменениям строения органа, можно рассматривать как прецирротические заболевания; однако следует подчеркнуть наличие в нормальной печени значительных количеств резерва паренхимы, большую способность печеночной ткани к регенерации и значительную обратимость даже длительно протекающих гепатитов, что не позволяет отождествлять хронические гепатиты с необратимой конечной стадией их—циррозами печени. Действительно, в клинике можно часто наблюдать, как даже при многолетнем увеличении печени при затяжном течении бруцеллеза или при повторных заболеваниях малярией впоследствии с излечением основного страдания наступает полное клиническое выздоровление с возвращением размеров и функции печени к норме.

Вирусы гепатита А и Е не способны персистировать и приводить к хроническим формам гепатита. По другим вирусам информации о возможности хронизации воспаления недостаточно.

Инкубационный период ВГС — 15—150 дней.

Развитие гепатита В начинается с внедрения возбудителя в организм или заражения. Лимфоцитами вырабатываются антитела. В результате этого часто происходит иммунокомплексное поражение различных органов и систем. При развитии выраженного иммунитета происходят подавление вируса, выздоровление.

Развитию аутоиммунного гепатита часто предшествует бактериальная или вирусная инфекция. Происходит Т-клеточный иммунный ответ с образованием антител к аутоантигенам и повреждением ткани в результате воспаления. Второй механизм аутоиммунного поражения связывают с молекулярной мимикрией, обусловленной схожестью антигенов клеток с антигеном вируса простого герпеса. Образуются антиядерные (ANA), антигладкомышечные (SMA/ AAA) и другие антитела, повреждающие ткань.

При потреблении более 20-40 г спирта в сутки для мужчин и до 20 г для женщин, считающихся максимальной допустимой дозой, поступающий в печень алкоголь взаимодействует с ферментом алкогольдегидрогеназа с образованием токсичного ацетальдегида и других альдегидов. Другой действующий механизм — микросомальное окислени этанола — приводит к образованию активных форм кислорода, также повреждающих печень. Поступающие в печень при воспалении макрофаги вырабатывают цитокины, в том числе ФНО-а, которые усугубляют повреждение органа. Нарушаются многие химические реакции в печени, включая жировой обмен, метаболизм метионина со снижением активности метионинаденозилтрансферазы, высвобождением гомоцистеина, стимулирующего фиброз печени.

При неалкогольном стеатогепатите ускоряется апоптоз гепатоцитов, повышается уровень циркулирующего ФНО- ; происходят увеличение проницаемости лизосом и выделение катепсинов, дисфункция митохондрий клеток, которые индуцируют р-окисление в митохондриях с активацией окислительного стресса.

Симптомы и признаки хронических гепатитов

Диспепсические жалобы после еды, иногда нерезко выраженная желтуха с умеренным повышением прямого билирубина в крови. Течение медленное (длительный стойкий, персистирующкй хронический гепатит) или быстро прогрессирующее (активный хронический гепатит). Умеренное нарушение функциональной способности печени. Сдвиги в белковом спектре крови (увеличение в крови α2— и γ- глобулинов). Нередко рецидивирующее течение. Возможно появление гиперспленизма, внутрипеченочного холестаза. По данным радиоизотопного сканирования поглощение краски оказывается умеренно диффузно сниженным (в норме имеется плотная, равномерная штриховка, указывающая на высокую степень поглощения меченых соединений).

Клинически хронический гепатит проявляется в основном увеличением печени различной степени, обычно равномерным или с преобладанием одной, чаще левой, доли. Печень плотна на ощупь, может быть чувствительной и даже болезненной при наличии перихолецистита; при этом могут быть и самостоятельные боли. Желтуха отмечается обычно только периодически, при обострениях процесса, реже может принимать затяжное течение. При резкой желтухе развивается зуд кожи и другие явления, свойственные тяжелой паренхиматозной желтухе. Чаще при хроническом гепатите находят только субиктеричность склер и кожи. Функция печени вне обострений желтухи обычно мало нарушена или это нарушение выявляется только по отклонениям от нормы какой-либо одной-двух более чувствительных печеночных проб. Нередко оказывается увеличенной и селезенка.

При мезенхимальных гепатитах обычно наблюдаются симптомы основного заболевания (бруцеллез, подострый септический эндокардит, коллагеновые заболевания, малярия и т. д.). Возможна гепатомегалия или гепатолиенальный синдром. Функция органа существенно не нарушена.

Проявления печеночного поражения более характерны для гепатоцеллюлярных, особенно активных (рецидивирующих или агрессивных) форм хронического гепатита. Они сопровождаются болью в области правого подреберья, диспепсией, увеличением печени, а иногда и селезенки, могут возникать «сосудистые звездочки», при обострениях — желтушность склер и кожи, характеризуются большей или меньшей степенью нарушения функций.

Хронический гепатит может прогрессировать (непрерывно или волнообразно)-с переходом в цирроз печени, принимать стационарное (персистирующее) течение либо регрессировать.

Учитывая важность значения печени в выполнении множества метаболических функций, клинические синдромы поражения печени при хроническом гепатите весьма многообразны.

  1. Астеновегетативный синдром, или «синдром печеночной лени».
  2. Диспептический синдром.
  3. Болевой синдром при гепатите.
  4. Гепатомегалия. Частый признак ХГ.
  5. Желтуха. Повышение конъюгированного билирубина говорит о высокой активности процесса, это признак прогрессирования заболевания (некрозы гепатоцитов).
  6. Геморрагический синдром при ХГ связан с печеночно-клеточной недостаточностью (не синтезируются факторы свертывания) или развитием васкулитов, свидетельствуя о системности поражения, включении иммунных реакций антиген-антитело.
  7. Кожный зуд. Если он ведущий синдром, то это свидетельствует о холестазе. Скрининговым тестом является определение щелочной фосфатазы (ЩФ).
  8. Лимфоаденопатия при ХГ.
  9. Лихорадка.
  10. Отечно-асцитический синдром. Это осложнение портальной гипертензии.
  11. Эндокринные расстройства при ХГ.

Суперинфекция вирусом гепатита D даже на фоне вялотекущего процесса ВГВ вызывает прогрессирование болезни. Изредка это вызывает фульминантное течение гепатита.

Диагноз хронического гепатита

Тщательно собранный анамнез и обследование позволяют поставить правильный диагноз. Затруднения возникают в случаях затяжного течения острого гепатита. Своевременная диагностика перехода острого течения болезни в хроническое облегчается полярографическим анализом сыворотки крови. Для установления морфологической направленности, активности процесса, решения дифференциальнодиагностических задач (ожирение печени, ранний цирроз, амилоидов, врожденная гипербилирубинемия и др.) особенно большое значение имеет пункционная биопсия печени.

Диагноз хронического гепатита следует ставить, учитывая возможность других причин увеличения или изменения границ печени. При дифференциальном диагнозе подлежат исключению прежде всего следующие формы:

  1. Застойная (мускатная) печень, являющаяся вообще самой частой причиной увеличения печени в клинике, принимается нередко ошибочно и за воспалительный процесс или опухоль.
  2. Амилоидная печень и жировая печень, представляющие дегенеративно-инфильтративный, а не воспалительный процесс. Амилоидная печень редко достигает значительных размеров и легко распознается, особенно при наличии амилоидного нефроза — наиболее частой локализации амилоидоза. Жировая печень во многих случаях не распознается прижизненно, хотя она имеет большое значение как прецирротическое заболевание, встречаясь особенно часто при казеозном туберкулезе с язвенным поражением кишечника и разных общих дистрофиях. Эта прогностически тяжелая форма поражения печени характеризуется отеками, резкой гипо-протеинемией, пониженной сопротивляемостью организма различным инфекциям и другим вредностям. При лечении жировой печени особенно важно введение так называемых липотропных веществ, например, липокаической субстанции, выделенной из поджелудочной железы, некоторых аминокислот, витаминов, а также назначение препаратов печени, наряду с полноценным белковым питанием. Настойчивая печеночная терапия имеет, повидимому, большое значение и для лечения амилоидного перерождения органа.
  3. Гепато-холециститы, когда при наличии холецистита преобладает поражение самой печени вследствие активной гиперемии, застоя желчи или восходящей инфекции. О холецисто-гепатитах говорят при преимущественном поражении желчных путей и меньшем реактивном процессе со стороны самой печени.
  4. Активная гиперемия печени у алкоголиков, у больных диабетом, а также при раздражении печени в случаях колита, кишечного стаза часто представляет как бы начальную степень воспалительного гепатита; при проведении настойчивого лечения расстройств обмена, в том числе бальнеологического, или кишечных нарушений увеличение печени доступно в значительной степени обратному развитию.
  5. Опущение печени может быть смешано с хроническим гепатитом, если не обращать внимания на то, что при этой форме нижняя граница печени расположена косо и находится даже выше нормы по средней линии и левому реберному краю.

Опущение печени находят у женщин при тщательном исследовании в 4—5% и много реже у мужчин (Керниг).

Лабораторная диагностика гепатита базируется на выявлении синдрома цитолиза, сопровождающегося повреждением гепатоцитов и выхода в кровь ферментов АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ, активность которых повышается, и возрастанием уровня билирубина.

Проводят УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки, воротной вены. УЗИ-картина при хроническом гепатите характеризуется признаками диффузного поражения печени, особенно усилением эхоплотности.

При обнаружении маркеров вируса проводят подтверждающее качественное исследование на наличие ДНК вируса: ДНК ВГ-В (качественное) и/или РНК ВГ-С (качественное).

При подтверждении наличия хронического вирусного гепатита проводят тесты для выявления маркеров репликации с целью уточнить тяжесть процесса.

На каждом этапе при вирусных гепатитах возможно исследование и ряда других антигенов, антител и прочих ист следований, но в этом редко есть необходимость.

Аутоиммунный гепатит можно диагностировать, когда кроме повышения АЛАТ и АСАТ отмечаются гипергаммаглобулинемия и аутоантитела в сыворотке крови. Наиболее часто (85% всех случаев) встречается 1-й подтип — классический аутоиммунный гепатит, при котором выявляются антитела ANA — антинуклеарные, АМА — антимитохондриальные, LMA — антилипосомальные. При 3-м подтипе выявляются антитела SMA — антигладкомышечные.

Неалкогольный стеатогепатит часто развивается у больных с избыточной массой тела и ожирением. Выявляют нарушения липидного обмена, часто гиперинсулинемию. У таких пациентов очень часто развивается стеатоз печени. Применяют неинвазивные методы диагностики тестами ФиброМакс и Фибро-Метр для выявления фиброза и цирроза.

Лекарственные гепатиты составляют в Западной Европе 15—20% молниеносных гепатитов, в России — 5%. Чаще они возникают у женщин пожилого возраста при сочетании нескольких лекарств ввиду их лекарственного взаимодействия (например, при общем метаболизме через цитохром Р450), при заболеваниях печени и почек. Токсические поражения печени, зависящие от дозы препарата, могут вызывать парацетамол, аспирин, нимесулид, амиодарон, эстрогены, полусинтетические пенициллины, цитостатики, очень редко статины. Идиосинкразическое поражение печени обусловлено повышенной чувстительностью, нередко генетически детерминированной. Вещества могут действовать как гаптены, вызывая образование антигенов к гепатоцитам.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику при поражениях печени чаще всего проводят по синдромам желтухи и гепатомегалии.

Выделяют три типа желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (подпеченочную).

При гемолитической желтухе выявляют триаду признаков: анемию, желтуху и спленомегалию. В крови повышено количество ретикулоцитов, свидетельствующее об активации костного мозга. Гемолитические анемии разделяют на врожденные и приобретененные (аутоиммунные).

Печеночные желтухи разделяют с преобладанием неконъюгированного и конъюгированного билирубина.

Возрастание в крови неконъюгированного билирубина может отмечаться при синдроме Жильбера. Встречается у 1-5% населения. Желтуха обусловлена нарушением транспорта билирубина в гепатоцит, в связи с чем нарушается его конъюгация с глюкуроновой кислотой. Периодические эпизоды желтухи могут появляться с детского возраста. Характерна астения. Функции печени не нарушаются. Лечение фенобарбиталом устраняет желтуху.

Механическая, или обтурационная, желтуха чаще обусловлена сдавлением камнем или опухолью желчевыводящих путей. Цвет кожи постепенно меняется от желтоватого до зеленовато-желтого. Характерны упорный зуд кожи и множественные расчесы. Подтверждают заболевание УЗИ и КТ, которые выявляют расширенные желчевыводящие протоки.

Синдром гепатомегалии (увеличения печени) наблюдается при многих заболеваниях:

  • сердечная недостаточность;
  • острые вирусные, медикаментозные, алкогольные гепатиты;
  • хронические гепатиты;
  • цирроз печени;
  • опухоли печени;
  • поликистоз печени;
  • тромбоз воротной вены;
  • инфильтративные процессы (амилоидоз, гемохроматоз) и др.

Следует отметить важность оценки длительности гепатита: при процессе до 6 месяцев он рассматривается как острый, а более данного периода — как хронический гепатит.

Лечение хронических гепатитов

Лечение хронических гепатитов проводится как по линии специфической терапии, так и по линии патогенетического, в том числе диететического, лечения поражения печени как такового по принципам, изложенным при лечении болезни Боткина.

Полноценная диета (при обострении проводится на фоне постельного режима), богатая углеводами, белками, витаминами, минеральными солями и электролитами, — диета № 5. Витаминная терапия: внутримышечно витамин B1 по 1 мл 5% раствора, витамин В6 по 1 мл 5% раствора, витамин В12 по 100 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций, 10—20—40% раствор глюкозы по 20—40 мл вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно. В период ремиссии санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Боржоми, Моршине, Трускавце, Друскининкае.

Вне обострения — в основном щадящий режим, рациональное трудоустройство, полноценная диета, богатая белками, углеводами и витаминами. В периоды обострения — постельный режим, витамины группы В, печеночные экстракты (камполон, сирепар, витогепат), при активном (агрессивном) хроническом гепатите—глюкокортикоиды в. сочетании с анаболическими гормонами дианабол, неробол) и иммунодепрессантами, особенно если кортикостероиды не оказывают эффекта. Гормональная терапия (например, преднизолон по 30—40 мг ежедневно с постепенным снижением дозы в среднем на 5 мг в неделю) проводится длительно, иногда в течение многих месяцев (в среднем 2—3 месяца), при необходимости повторными курсами. Больные подлежат диспансерному наблюдению. При стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и др.).

Диетотерапия является важным компонентом лечения хронического гепатита. Предпочтительно 4—5-кратное питание. Рекомендуют достаточное количество белка, содержащегося в молочных продуктах, рыбе, мясе; фрукты и овощи, рис, овсяная, манная и гречневая каши — источники растительной клетчатки; из жиров — растительные и молочные, обладающие липотропным действием, а также продукты с наличием витаминов А, С, группы В. Из рациона исключают тугоплавкие жиры и продукты с большим содержанием жиров, наваристые бульоны, жареные блюда, острые приправы.

При аутоиммунном гепатите используют глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон. Как альтернативу можно использовать цитостатики азатиоприн.

Для лечения хронических гепатитов и токсических поражений печени используют гепатопротекторы:

  • препараты расторопши: легалон, карсил, силимар; в том числе комбинированный препарат гепабене;
  • препараты с флавоноидами других растений: лив 52, артишок (хофитол), масло семян тыквы (тыквенол);
  • эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, эссливер, фосфоглив;
  • орнитин-аспартат (гепамерц);
  • препараты с непрямым детоксицирующим действием: уменьшающие образование токсинов: лактулоза (дюфалак); активирующие образование эндогенных детоксикантов: адеметионин (гептрал); ускоряющие метаболизм токсикантов: метадоксил, фенобарбитал; выводящие токсичные желчные кислоты: урсодезоксихолевая кислота (урсосан).

При алкогольных поражениях печени применяют адеометионин (гептрал); при энцефалопатии — орнитин (гепамерц) перорально.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк, урсодез) показала высокую эффективность при токсических поражениях печени, неалкогольном стеатогепатите, повышении АЛАТ, АСАТ на фоне приема статинов.

Профилактика. Вакцинацию рекомендуют проводить детям до 18 лет в эндемичных районах, медицинским работникам, людям, которым часто требуется переливание крови.

Хронический вирусный гепатит D

Патогенез. D-вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенное действие.

Симптомы. Заболевание характеризуется тяжелым течением с выраженным симптомом печеночно-клеточной недостаточности (слабость, сонливость, кровоточивость и т.д.). У значительной части больных выявляется желтуха и кожный зуд. Физикально обнаруживают гепатомегалию, спленомегалию с гиперспленизмом, отечно-асцитический синдром и раннее развитие цирроза печени.

Лабораторные исследования: выраженная диспротеинемия — гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, повышенная СОЭ, 5-10-кратное увеличение уровня АЛТ и билирубина. Маркеры вируса — РНК HDV и анти-HDV класса IgM; маркеры интеграции — HBsAg и анти-НВе.

Хронический вирусный гепатит С

Симптомы. Отмечается умеренно выраженный астенический синдром и гепатомегалия. Течение волнообразное, с эпизодами ухудшения, с геморрагическими проявлениями и длительным повышением уровня АЛТ. Цирроз печени формируется спустя десятки лет у 20-40 % пациентов. Маркеры — РНК-вирус и антитела к нему (анти-HCV).

Лечение. Вне фазы обострения лечение состоит в соблюдении диеты. В фазу обострения показаны постельный режим (увеличивает кровоток в печени), дезинтоксикационные мероприятия (глюкоза, гемодез внутривенно капельно), витамины В1, В2 Б12, Е, С, гепатопротекторы (гептрал, хофитол, эссенциале, карсил и др.), лактулоза (дюфалак). С целью элиминации или прекращения репликации вируса проводится противовирусная терапия интерфероном. Однако нет убедительных доказательств того, что интерферон предотвращает прогрессирование заболевания, развитие цирроза или снижает смертность. В настоящее время терапию с помощью интерферона альфа замещают комплексной противовирусной терапией, состоящей из пегилированного интерферона с пролонгированным действием и рибавирина. Пересадка печени обычно противопоказана.

Аутоиммунный гепатит

Традиционно выделяют два типа аутоиммунного гепатита. Для типа 1, наиболее распространенного, характерно наличие антиядерных антител и аутоантител к гладкомышечным элементам печени (70-100 %).

Выявлена четкая связь с HLA, аллелями DR3 (болезнь, как правило, начинается в молодом возрасте, течение тяжелое) и DR4 (гепатит начинается в старшем возрасте и характеризуется более доброкачественным течением).

Симптомы. Болеют преимущественно женщины в возрасте 10-30 лет или старше 50 лет (соотношение женщин и мужчин — 8:1). Начало постепенное с астенизации, недомогания, болей в правом подреберье. У 30 % пациентов заболевание начинается внезапно с развитием желтухи, резко повышенной активности аминотрансфераз. Появляются признаки хронического поражения печени: кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, стрии на бедрах, брюшной стенке. Физикально: печень плотная с преимущественным увеличением левой доли, спленомегалия, полиартрит крупных суставов, эритема, пурпура, плеврит, лимфаденопатия.

В 48 % случаев дают о себе знать другие аутоиммунные процессы: болезни щитовидной железы, артриты, витилиго, язвенный колит, сахарный диабет, плоский лишай, алопеция, смешанная болезнь соединительной ткани.

Лабораторные исследования: умеренная панцитоиения, заметное повышение СОЭ и уровня ACT (в 2-20 раз), которое отражает степень воспалительных изменений в печени; гиперпротеинемия (90-100 г/л и более), гипергаммаглобулинемия. В 30-80 % случаев выявляется HLA-DR3, DR4; определение аутоантител (см. выше).

Лечение. Проводится преднизолоном в начальной дозе 20-40 мг/сут под контролем активности ACT. Полезна комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном (причем азатиоприн позволяет снижать дозу гормонального препарата). При этом ремиссия сохраняется более чем у 80 % больных в течение 1-10 лет. В случае отсутствия эффекта от описанной выше терапии возможно применение новых иммуносупрессоров — такролимуса, циклоспорина, микофенолата мофетила, но истинное их значение до конца не выяснено. При развитии цирроза показана трансплантация печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит развивается у лиц, принимающих в сутки более 100 г водки для женщин и более 200 г для мужчин при частом и длительном употреблении.

Патогенез. При приеме алкоголя накапливается ацетальдегид (который является прямым печеночным ядом) с образованием печеночного липопротеина и алкогольного гиалина, привлекающих к себе лейкоциты; формируется воспаление.

Симптомы. Возможны безжелтушный и холестатический (более тяжелый) варианты. Характерны: гепатомегалия с закругленным краем печени, диспепсический и абдоминальный синдромы, признаки дистрофии миокарда, изменения кожи, похудание, контрактура Дюпюитрена.

Лабораторные исследования показывают увеличение активности обеих сывороточных трансаминаз (преимущественно ACT), гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, IgA. Возрастает концентрация маркеров острой фазы воспаления (СРВ, ферритина). В биоптате печени — макровезикулярное жировое перерождение, диффузная воспалительная реакция на некроз, алкогольный гиалин Маллори.

Лечение. Необходим полный отказ от приема спиртного. Показаны витамины Bq, 512, рибофлавин, фощевая кислота и аскорбиновая кислота). Назначают тиамин (с целью профилактики энцефалопатии Вернике); преднизолон или метилпреднизолон; при необходимости — пульс-терапию преднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней; метадоксил — 5 мл (300 мг) внутривенно капельно 3-5 дней или в таблетках; пентоксифиллин; мембранстабилизирующие препараты (гептрал, хофитол, эссенциале, пикамилон и др.); проводят дезинтоксикационную терапию (глюкоза, электролиты, гемодез).

Хронический реактивный гепатит

Неспецифический реактивный гепатит — вторичное поражение печеночной ткани при некоторых внепеченочных заболеваниях. По сути это вторичный гепатит, отражающий реакцию печеночной ткани на большое число внепеченочных заболеваний.

Причины. Причинами реактивного гепатита могут быть заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, язвенный колит), системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, склеродермия, полимиозит и др.), болезни эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет), более 50 острых и хронических инфекций, опухоли различных локализаций до их метастазирования в печень.

Патоморфология. Гистологическая картина при реактивном гепатите разной этиологии идентична и характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, очаговой белковой и жировой дистрофией, некрозом единичных гепатоцитов. Морфологические изменения умеренно выражены, обычно не прогрессируют и полностью обратимы при устранении основного заболевания.

Симптомы. Бессимптомное. Наблюдается лишь умеренное увеличение печени. При этом функциональные печеночные пробы существенно не изменяются.

Диагностика. Диагноз основывается на морфологических данных, умеренной гепатомегалии, небольшом изменении функциональных проб печени и учете основного заболевания.

Лечение. Состоит в терапии и профилактике агрессивного воздействия на печень (алкоголь и т.п.).

Гепатит в клинические признаки

Острый гепатит

Острый гепатит – полиэтиологичное, возникшее остро, анатомическое и функциональное поражение печени. Проявляется астеническим синдромом; изменением окраски кожи, слизистых оболочек, стула и мочи; диспепсическими явлениями; геморрагическим синдромом; гепатоспленомегалией и др. Диагностика включает перечень лабораторных (печеночные пробы, серологические реакции), инструментальных (УЗИ, КТ, МРТ), морфологических (пункционная биопсия с исследованием биоптатов) исследований. Лечение консервативное: диетотерапия, специфическая этиологическая терапия, дезинтоксикация и антигистаминные препараты, исключение повреждающих факторов (токсинов, лекарств, аллергенов и др.).

Острый гепатит

Острый гепатит имеет инфекционную, алкогольную либо лекарственную этиологию в 90% случаев, на остальные 10% приходятся септические, токсические и другие виды гепатитов. Среди острых вирусных гепатитов около половины представлены гепатитом В, менее 40% — гепатитом А, другие формы вирусных гепатитов диагностируются не более чем у десятой части пациентов. В последние годы отмечается рост заболеваемости лекарственными и алкогольными гепатитами, хотя точных данных об их распространенности в России нет. Гастроэнтерологи отмечают, что у молодых людей чаще встречается вирусная этиология гепатитов, у пожилых – токсические, алкогольные и лекарственные формы.

Летальность среди молодых до этого здоровых пациентов обычно не превышает 0,1%; с возрастом смертность среди госпитализированных больных увеличивается в десятки раз. Связано это не только со снижением защитных сил организма у пожилых пациентов, но и с наличием сопутствующей патологии (онкозаболеваний, сахарного диабета, сердечно-сосудистой недостаточности и др.). Самый неблагоприятный прогноз имеют беременные, пациенты с тяжелым течением алкогольного гепатита, с комбинированными вирусными гепатитами (особенно при инфицировании вирусом гепатита D).

Причины острого гепатита

Основной этиологический агент острых гепатитов – специфическая вирусная инфекция (вирусы гепатита А, В, С, D, Е). Кроме того, к формированию острой патологии печени может привести заражение возбудителями кишечных инфекций, энтеровирусами. Острый гепатит часто диагностируется у больных мононуклеозом, сепсисом, тропическими инфекционными и паразитарными заболеваниями.

Второй по значимости причиной острого гепатита является злоупотребление алкоголем. Также к данной патологии может приводить интоксикация организма при отравлении промышленными (ФОС, тринитротолуол) и обычными ядами, медикаментами (ингибиторы МАО, аминазин, противотуберкулезные препараты, барбитураты, ПАСК, мужские половые гормоны, антибактериальные средства и др.), ядами грибов. Иногда острый гепатит возникает на фоне ожоговой болезни, токсикоза беременных, радиационного поражения, переливания несовместимой крови и т. д.

Виды острых гепатитов

Острые гепатиты вирусной этиологии представлены разнородной группой заболеваний. Острый вирусный гепатит А имеет фекально-оральный путь передачи, для него не характерны длительный инкубационный период, тяжелые и хронические формы заболевания. Вирусный гепатит В передается от пациента к пациенту парентеральным и контактным путем, отличается длительной инкубацией вируса, развитием тяжелых и молниеносных вариантов поражения печени, частым вирусоносительством, хронизацией процесса. Возбудитель гепатита Дельта представлен дефективным вирусом, способным к размножению только в комбинации с вирусом гепатита В. Указанный вирус значительно ухудшает течение острого гепатита В, увеличивает частоту молниеносных и фульминантных форм заболевания. Острый вирусный гепатит С имеет схожее с гепатитом В течение, но обладает повышенной частотой хронизации процесса, а острые варианты заболевания протекают легче. Часто обнаруживается уже на стадии хронического вирусного гепатита.

Острый гепатит алкогольной этиологии преимущественно возникает после периода длительного запоя. Люди с алкогольной зависимостью обычно скрывают данный факт от врачей, поэтому всем пациентам с клиникой острого гепатита рекомендуется проводить экспресс-исследование на этанол при поступлении в стационар. Кроме того, существует ряд клинических признаков, свидетельствующих о длительном употреблении алкоголя – расширение поверхностных сосудов кожи лица, гинекомастия, тремор конечностей и языка, гипертрофия околоушных слюнных желез. Алкогольный гепатит вызывает повышение активности ГТТФ в сыворотке 80% пациентов.

В патогенезе лекарственного гепатита большую роль играет не только вид медикаментозного препарата, но и предшествующее состояние печени, длительность лечения, сочетание нескольких препаратов. Все лекарственные средства могут оказывать как непосредственное гепатотоксическое действие (парацетамол), так и опосредованное — связанное с гиперчувствительностью немедленного типа (препараты пенициллинового ряда, сульфаниламидные антибиотики), замедленного типа (гидролазин). Известно, что женщины страдают лекарственными гепатитами в три раза чаще мужчин, но причина этого явления до сих пор не выяснена. При употреблении лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием, рекомендуется два раза в месяц контролировать уровни АЛТ, АСТ, Г-ГТП и билирубина.

Острый токсический гепатит формируется в результате воздействия различных ядов: ФОС, пестицидов и инсектицидов, соединений с фенольным кольцом и пр. Первые проявления токсического гепатита обычно внезапны и быстро нарастают. Если лечение не будет начато своевременно, заболевание переходит в хроническую форму и заканчивается циррозом печени.

Симптомы острого гепатита

Клиника острых гепатитов включает в себя как общие, так и специфические для каждого вида гепатита признаки. Общие симптомы: слабость и повышенная утомляемость, снижение аппетита, боли в суставах, мышцах, правом подреберье. Практически у всех пациентов отмечается гепатомегалия, у меньшей части – спленомегалия. Другие симптомы острого гепатита могут варьировать в зависимости от этиологии заболевания.

Выделяют несколько клинических вариантов острого гепатита. Бессимптомная форма характеризуется отсутствием каких-либо клинических признаков. В биохимических анализах отмечается повышение уровней трансаминаз не менее чем в 2,5 раза на протяжении семи суток подряд. Бессимптомные формы обычно выявляются при обследовании контактного по гепатиту контингента.

Типичная форма острого гепатита может протекать в желтушном и безжелтушном варианте. Желтушная форма проявляется субфебрилитетом, болями в области печени, иктеричной окраской кожи и слизистых. С течением времени в крови нарастает уровень прямого билирубина, в моче – уробилина, а уровень стеркобилина в кале снижается. Значительное повышение температуры, острые сильные боли в области печени говорят о тяжелом течении заболевания и возможности перехода в молниеносную форму. Желтушный период длится около полутора месяцев. В этот период может появляться симптоматика, свидетельствующая о развитии острой печеночной недостаточности: нарастание явлений интоксикации, повышенная кровоточивость, усиление желтухи, угнетение сознания. Безжелтушная форма отличается более легким течением болезни, отсутствием значительной гипербилирубинемии.

Холестатический вариант острого гепатита преимущественно развивается у пациентов с патологией печени и желчевыводящих путей в анамнезе, у пожилых людей. Патогномоничными признаками являются: выраженный кожный зуд, увеличение активности ЩФ, длительный период желтухи и полное отсутствие стеркобилина в кале.

Молниеносный вариант острого гепатита еще описывается как тотальный некроз печени. Практически всегда эта форма гепатита формируется у больных вирусным и лекарственным острым гепатитом. Никаких предикторов, способных указать на развитие молниеносного варианта острого гепатита, не существует, поэтому заподозрить данную форму заболевания заранее невозможно. О переходе гепатита в молниеносную форму говорят уменьшение гепатомегалии на фоне сохранения иктеричности кожи, тахикардия, усиление кровоточивости, сладкий запах изо рта, клиника энцефалопатии (дезориентация, дневная сонливость в сочетании с бессонницей, раздражительность).

Начало периода реконвалесценции знаменуется уменьшением явлений гепатоспленомегалии, исчезновением основных симптомов заболевания, улучшением лабораторных показателей. В периоде реконвалесценции возможно как полное выздоровление, так и появление рецидивов желтухи, переход острого гепатита в хроническую форму.

Острый алкогольный гепатит имеет ряд особенностей клинического течения. Так, в клинической картине преобладают анорексия, тошнота и рвота, блуждающие боли в верхней половине живота. Печеночная энцефалопатия может развиться даже при остром гепатите средней степени тяжести, причем выраженность энцефалопатии часто не соответствует тяжести гепатита. Заболевание часто осложняется острой печеночной недостаточностью. Развитие отечно-асцитического синдрома значительно ухудшает прогноз – в этом случае летальность в течение года после развития острого гепатита практически 100%.

Выявление лекарственного острого гепатита зачастую затруднено из-за того, что в клинике превалируют симптомы основного заболевания, по поводу которого получались медикаменты, а также потому, что у трети пациентов желтуха не развивается. Клиника лекарственного гепатита отличается умеренностью желтухи, редким появлением болей в области печени, значительной ферментативной активностью.

Диагностика острого гепатита

Консультация гастроэнтеролога требуется для постановки диагноза острого гепатита любой этиологии. После сбора анамнеза и осмотра пациента решающее значение для диагностики имеют биохимические пробы печени, серологические анализы. УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ печени и желчевыводящих путей, МСКТ органов брюшной полости позволяют визуализировать воспалительные изменения в печени, нарушения кровообращения, выявляют холестаз. Достоверно подтвердить диагноз помогут пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптатов (чаще это исследование требуется при подозрении на острый алкогольный гепатит).

Для проведения дифференциального диагноза может потребоваться консультация эндоскописта, ЭРХПГ, радиоизотопная сцинтиграфия печени. Дифференцировать острый холестатический гепатит следует с опухолями и камнями желчевыводящих путей. Другие острые гепатиты дифференцируют с острой жировой печенью при беременности. Значительное увеличение размеров печени при остром алкогольном гепатите может имитировать новообразование (рак печени или доброкачественную опухоль печени).

Лечение и прогноз острого гепатита

Пациенты в тяжелом состоянии нуждаются в госпитализации в отделение гастроэнтерологии или инфекционную больницу. В основе терапии лежит исключение этиологического фактора (токсинов, лекарственных препаратов), диетотерапия, ограничение физической активности. Пациентам с легким и среднетяжелым течением острого гепатита медикаментозное лечение максимально ограничивается (назначаются только витамины, обильное питье). При тяжелом течении проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия, назначаются гепатопротекторы. Лечение молниеносных форм проводится в условиях отделения интенсивной терапии. На сегодняшний день не доказана эффективность и безопасность использования противовирусных, иммунокорригирующих и глюкокортикостероидных препаратов при остром гепатите.

Прогноз большинства разновидностей острого гепатита благоприятный – при своевременном начале лечения наступает полное выздоровление. Прогноз значительно ухудшается при развитии молниеносной формы острого гепатита, алкогольном генезе заболевания. Часть случаев острого гепатита переходит в хроническую форму, что может заканчиваться циррозом, острой дистрофией печени, острой или хронической печеночной недостаточностью и приводить к смерти пациента.

Профилактика острых гепатитов заключается в соблюдении санитарно-противоэпидемических мероприятий, правил личной гигиены. Следует соблюдать технику безопасности при работе с ядами, исключить бесконтрольный прием медикаментов, проводить санитарно-просветительскую работу в период сбора грибов.

. или: Сывороточный гепатит

Симптомы гепатита B

  • Повышение температуры тела.
  • Интоксикация (общее недомогание, слабость, ухудшение самочувствия, быстрая утомляемость, разбитость).
  • Головокружение.
  • Ухудшение аппетита, тошнота, рвота, горечь во рту, отрыжка.
  • Боли в крупных суставах (чаще в ночное и утреннее время).
  • Кожный зуд.
  • Высыпания на коже в виде крапивницы.
  • Кровоточивость десен, носовые кровотечения.
  • Увеличение печени и селезенки, при пальпации болезненность.
  • Боль в правом подреберье.
  • Развитие желтухи (потемнение кожных покровов, белков глаз, потемнение мочи до цвета крепко заваренного черного чая, при этом сильно пенится), кал светлеет.
  • Возможно послабление стула.

Инкубационный период

  • Источником инфекции является больной человек, носитель вируса.
  • Эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна (в других биологических жидкостях концентрация вируса очень мала).
  • Пути передачи: половой, контактный и от матери к ребенку.
  • В группе риска находятся наркоманы, гомосексуалисты и гетеросексуалы с большим количеством половых контактов.
  • Заражение возможно при нарушении целостности слизистых и кожных покровов после контакта с больными и носителями, при совместном использовании бытовых предметов (например: постельное белье, ножницы, бритвы).
  • Заражение возможно в результате проведения медицинских (например: инъекции, гинекологическое обследование, стоматологическое лечение) и немедицинских (например: пирсинг, татуаж) манипуляций, если были нарушены правила стерилизации инструментов.
  • В группе риска пациенты гемодиализных (больные, находящиеся на аппарате « искусственная почка»), ожоговых отделений, медицинский персонал, часто контактирующий с кровью (процедурные медсестры, гинекологи, стоматологи, хирурги).
  • Заболевание регистрируется у детей 1-ого года жизни, как правило, от инфицированной матери.
  • Тяжело болеют пожилые люди.
  • Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 20–49 лет.

Врач терапевт поможет при лечении заболевания

Диагностика

Лечение гепатита B

  • Госпитализация в стационар.
  • Дезинтоксикационная терапия (введение препаратов, снижающих интоксикацию при повреждении печени, например 10% глюкозы, и способствующих выведению токсинов, выделяемых вирусом).
  • Антибиотики при присоединении бактериальной инфекции.
  • Общеукрепляющая терапия (прием витаминно-минеральных комплексов и пр.).
  • Гепатопротекторы (препараты, защищающие клетки печени).
  • Строгое соблюдение диеты: запрещено употребление алкоголя, кондитерских изделий, шоколада, острых приправ, свинины, баранины, жареных, копченых и консервированных продуктов.
  • Экстренная вакцинация.

Осложнения и последствия

  • При бессимптомном, безжелтушном течении острого гепатита В, обусловленном слабым иммунным ответом на инфекцию, переход гепатита в хроническую форму развивается в 10-15% случаев.
  • Развитие цирроза и риск развития первичного рака печени.
  • Поражение желчных путей, образование « желчных тромбов».
  • При тяжелых формах возможны носовые кровотечения, петехии (мелкие кровоизлияния) на коже.
  • Может наблюдаться желудочно-кишечное кровотечение.
  • При присоединении вторичной бактериальной инфекции возможно поражение легких, желчного пузыря и других органов.
  • Развитие печеночной недостаточности (нарушение функций печени): данное осложнение развивается редко и встречается у лиц с хроническими патологиями печени (например, у больных алкоголизмом).
  • Возможно развитие печеночной энцефалопатии — это крайне тяжелая форма острого гепатита. Ввиду того, что печень перестает справляться со своими функциями и нейтрализовывать вредные вещества, они с током крови попадают в ткани головного мозга, человек впадает в кому. Как правило, летальный исход наступает через несколько дней.
  • Иногда при гепатите В развивается полиартрит (поражаются суставы).

Профилактика гепатита B

  • Тщательная проверка донорской крови.
  • Строгое соблюдение правил стерилизации медицинских инструментов.
  • Для медицинского персонала соблюдение правил личной защиты (ношение очков, повязок, использование перчаток).
  • Санитарно-просветительская работа среди населения (информация о риске полового заражения, риске заражения при употреблении наркотиков).
  • Использование барьерных способов контрацепции (презервативы), исключение случайных половых связей.
  • Обследование беременных женщин, людей, поступающих на стационарное лечение.
  • Вакцинация (возможно повторное проведение вакцинации через 5-7 лет, если уровень защитных антител в крови снижается).

Что делать при гепатите B?

  • Выбрать подходящего врача терапевт
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Основные факты

  • Ежегодно происходит приблизительно 20 миллионов случаев инфицирования ВГЕ, которые, согласно оценке, приводят к 3,3 миллиона симптоматических случаев заболевания гепатитом Е (1).
  • По оценкам ВОЗ, в 2015 г. гепатит Е привел примерно к 44 000 случаев смерти (3,3% случаев смерти от вирусного гепатита).
  • Вирус гепатита Е передается фекально-оральным путем, главным образом через контаминированную воду.
  • Гепатит Е обнаруживается во всем мире, но его самая высокая распространенность отмечается в Восточной и Южной Азии.
  • В Китае разработана и получила лицензию вакцина для профилактики вирусной инфекции гепатита Е, но она пока не является доступной повсеместно.

Этот вирус выделяется с экскрементами инфицированных людей и внедряется в организм человека через кишечник. Он передается главным образом через контаминированную питьевую воду. Обычно инфекция самоизлечивается и проходит через 2-6 недель. Иногда развивается тяжелое заболевание, известное как скоротечный гепатит (острая печеночная недостаточность), и некоторые люди с этим заболеванием могут умереть.

Географическое распределение

Инфекция гепатита Е обнаруживается во всем мире. Отмечены два различных вида условий, в которых обнаруживается гепатит Е:

  • районы с бедными ресурсами и частыми случаями контаминации воды; и
  • районы со снабжением чистой питьевой водой.

Эта болезнь распространена в странах с ограниченными ресурсами и ограниченным доступом к основным службам водоснабжения, санитарии, гигиены и охраны здоровья. В этих районах эта болезнь возникает в виде как вспышек, так и спорадических случаев. Вспышки обычно происходят после контаминации источников питьевого водоснабжения фекалиями и могут охватывать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Некоторые из таких вспышек происходили в районах конфликтов и гуманитарных чрезвычайных ситуаций, таких как зоны боевых действий и лагеря беженцев, или в группах внутренне перемещенных лиц (ВПЛ), в ситуациях, в которых санитария и безопасное водоснабжение создавали особые проблемы.

Спорадические случаи также считались связанными с контаминацией воды или пищевых продуктов, хотя и в меньшей степени. Случаи в этих районах вызваны, главным образом, инфекцией вируса генотипа 1 и, гораздо реже, генотипа 2.

В районах с лучшей санитарией и лучшим водоснабжением заболевание гепатитом Е является нечастым явлением, и происходят только спорадические случаи. Большинство этих случаев вызваны вирусом генотипа 3, а также инфекцией вируса животного происхождения, обычно в результате употребления недостаточно подвергшегося тепловой обработке мяса животных (включая печень животных), и они не были связаны с контаминацией воды или других пищевых продуктов.

Серологическое подтверждение предыдущего воздействия этого вируса обнаружено в большинстве районов, причем более высокая серораспространенность (доля людей с положительным результатом теста иммуноглобулина G на антитела к ВГЕ) была обнаружена в районах с более низкими стандартами санитарии и, следовательно, более высоким риском передачи. Однако присутствие этих антител не подразумевает присутствия болезни или ее более высокого риска. Полезность таких данных для эпидемиологических целей может быть также ограниченной из-за переменчивой и ниже оптимальной эффективности имеющихся серологических исследований, а также возможного со временем исчезновения антител у людей, подвергшихся воздействию вируса.

Вирус гепатита Е передается главным образом фекально-оральным путем в результате контаминации питьевой воды фекалиями. На этот механизм передачи приходится значительная доля клинических случаев этой болезни. Факторы риска гепатита Е связаны с плохой санитарией, в результате которой вирус в фекалиях инфицированного человека попадает в источники питьевого водоснабжения.

Были выявлены другие пути передачи, но на них, вероятно, приходится гораздо меньшее число клинических случаев. Эти пути включают:

  • потребление недостаточно подвергшихся тепловой обработке мяса или мясных продуктов, полученных от инфицированных животных;
  • переливание инфицированных продуктов крови; и
  • вертикальная передача от беременной женщины ее плоду.

В эндемичных районах источником спорадических случаев может быть потребление сырых или не подвергшихся тепловой обработке моллюсков.

Инкубационный период после воздействия вируса гепатита Е длится от 2 до 10 недель со средней продолжительностью 5 – 6 недель. Считается, что инфицированный человек начинает выделять вирус с экскрементами в течение периода от нескольких дней до приблизительно 3-4 недель после ее наступления.

В районах с высокой эндемичностью этой болезни симптоматическая инфекция наиболее распространена среди молодых взрослых людей в возрасте 15-40 лет. В этих районах инфекция, хотя и возникает среди детей, часто протекает либо бессимптомно, либо в виде легкого заболевания без желтухи и остается недиагностированной.

Типичные признаки и симптомы гепатита включают:

  • небольшой жар в начальной стадии, уменьшение аппетита (анорексия), тошноту и рвоту, продолжающиеся несколько дней; у некоторых людей могут возникнуть также боль в области живота, зуд (без поражений кожи), кожная сыпь или боль в суставах;
  • желтуху (пожелтение кожи и белков глаз), черную мочу и бледный стул; и
  • слегка увеличенную мягкую печень (гепатомегалию).

Эти симптомы часто неотличимы от симптомов других заболеваний печени и обычно продолжаются от одной до шести недель.

В редких случаях острый гепатит Е может протекать в тяжелой форме и приводить к скоротечному гепатиту (острой печеночной недостаточности); такие пациенты подвергаются риску смерти. Скоротечный гепатит гораздо чаще возникает, если инфицирование гепатитом Е происходит во время беременности. Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором или третьем триместре, подвергаются более высокому риску острой печеночной недостаточности, потери плода и смерти. Смертность среди женщин на третьем триместре беременности достигает 20%-25%.

Случаи хронической инфекции гепатита Е зарегистрированы у людей с ослабленным иммунитетом, особенно у получателей трансплантатов и иммуносупрессивных препаратов с инфекцией ВГЕ генотипа 3 или 4.

Диагностика

Случаи гепатита Е клинически не отличимы от других видов острого вирусного гепатита. Однако сильная вероятность этого диагноза должна часто предполагаться в соответствующих эпидемиологических условиях, например, при возникновении нескольких случаев в населенных пунктах эндемичных районов, в местах, подвергающихся риску контаминации воды, при возникновении более тяжелой болезни у беременных женщин или после исключения гепатита А.

Окончательный диагноз инфекции гепатита Е обычно основывается на выявлении конкретных антител IgM к вирусу в крови пациента; это целесообразно делать в районах, где эта болезнь распространена.

Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой (RT-PCR) для выявления РНК вируса гепатита Е в крови и/или стуле; для этого исследования необходимо специальное лабораторное оборудование. Такое тестирование особенно необходимо в районах, где гепатит Е является редким, и в случаях хронической инфекции ВГЕ.

Разработан тест на обнаружение вирусного антигена в сыворотке крови; в настоящее время его место в диагностике гепатита Е изучается.

Отсутствует конкретное лечение, способное изменить течение острого гепатита. Поскольку гепатит Е обычно самоизлечивается, госпитализация, как правило, не требуется. Однако для людей со скоротечным гепатитом необходима госпитализация, которую также необходимо предусматривать для симптоматичных беременных женщин.

Люди с ослабленным иммунитетом и с хроническим гепатитом Е могут получить преимущества от лечения противовирусным препаратом рибавирином. В некоторых специфических ситуациях успешно применялся также интерферон.

Профилактика

Профилактика является самым эффективным подходом к борьбе с этой болезнью. На общепопуляционном уровне передача ВГЕ и распространенность заболевания гепатитом Е могут быть снижены посредством:

  • поддержания высоких стандартов качества коммунального водоснабжения;
  • создания надлежащих систем удаления человеческих экскрементов.

На индивидуальном уровне риск инфекции можно уменьшить посредством:

  • соблюдения гигиенической практики, такой как мытье рук безопасной водой, особенно перед приготовлением пищи;
  • воздержания от употребления воды или льда неизвестной чистоты;
  • соблюдение рекомендованной ВОЗ практики обеспечения безопасности пищевых продуктов.

В 2011 г. в Китае была зарегистрирована рекомбинантная субъединичная вакцина для профилактики инфекции вируса гепатита Е. В других странах она пока еще не получила одобрения.

В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации рассмотрела имеющиеся данные о бремени гепатита Е, а также о безопасности, иммуногенности, действенности и эффективности с точки зрения затрат лицензированной вакцины против гепатита Е:

ВОЗ также выпустила документ с изложением позиции по этому вопросу, основанный на обзоре СКГЭ.

Рекомендации, сделанные на основе документа с изложением позиции, кратко изложены ниже в разделе, посвященном деятельности ВОЗ.

Руководящие положения, касающиеся эпидемических мер

ВОЗ опубликовала руководство по вопросам распознавания, изучения и контроля вспышек гепатита Е, передающегося с водой.

Вкратце, во время предполагаемой вспышки гепатита Е рекомендуются следующие шаги:

  • проверка диагноза и подтверждение существования вспышки;
  • определение вида передачи и групп населения, подвергающихся повышенному риску инфекции;
  • улучшение санитарно-гигиенической практики для устранения фекальной контаминации пищевых продуктов и воды; и
  • ликвидация источника инфекции.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ выпустила технический доклад «Вспышки гепатита Е, передающегося через воду: распознавание, исследование и контроль». В этом докладе содержится информация об эпидемиологии, клинических проявлениях болезни, а также о диагностике гепатита Е. В нем содержатся также рекомендации для руководящих органов общественного здравоохранения в отношении реагирования на вспышки инфекции вируса гепатита Е.

Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации в 2015 г. выпустила доклад с изложением позиции в отношении гепатита Е, в котором рассматриваются имеющиеся фактические данные о бремени гепатита Е, а также о безопасности, иммуногенности, действенности и эффективности с точки зрения затрат лицензированной вакцины против гепатита Е. В отношении использования вакцины против гепатита Е она рекомендует следующее:

  • ВОЗ признает значение гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения во многих развивающихся странах, особенно в особых группах населения, таких как беременные женщины и люди, проживающие в лагерях для перемещенных лиц, а также в условиях вспышек.
  • ВОЗ не рекомендует включать эту вакцину в национальные программы для регулярного использования в группах населения, в которых распространены эпидемические и спорадические случаи гепатита Е. Тем не менее, национальные органы могут решить использовать эту вакцину, основываясь на местной эпидемиологии.
  • Из-за отсутствия достаточной информации о безопасности, иммуногенности и эффективности в следующих подгруппах населения ВОЗ не рекомендует регулярно использовать эту вакцину среди детей в возрасте до 16 лет, беременных женщин, людей с хроническим заболеванием печени, людей, ожидающих трансплантации органов, и лиц, совершающих поездки.
  • Могут возникнуть особые ситуации, например вспышки, во время которых риск гепатита Е, его осложнений или смерти, является особенно высоким. Нынешняя позиция ВОЗ в отношении регулярных программ не исключает возможности использования этой вакцины в таких конкретных ситуациях. В частности, следует рассмотреть возможность использования этой вакцины для ослабления или предотвращения вспышек гепатита Е, а также возможность ее использования для уменьшения последствий в группах высокого риска, таких как беременные женщины.
  • По мере поступления дальнейшей информации нынешняя позиция ВОЗ по гепатиту Е в случае необходимости будет пересматриваться и обновляться на основе этой новой информации.

В настоящее время ВОЗ работает с экспертами и глобальными партнерами над разработкой типового протокола для использования вакцины против гепатита Е в качестве ответной меры на вспышки болезни. Ведется также работа с аналогичными группами над созданием упрощенного алгоритма для диагностики гепатита Е и сортировки и ведения пациентов во время вспышек болезни.

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.». Эта стратегия подчеркивает важную роль Всеобщего охвата услугами здравоохранения, и задачи этой стратегии согласованы с задачами Целей в области устойчивого развития.

Перспективой этой стратегии является ликвидация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения, что включено в глобальные задачи по сокращению новых инфекций вирусного гепатита на 90% и сокращению случаев смерти из-за вирусного гепатита на 65% к 2030 году. В стратегии изложены действия, которые должны быть предприняты странами и Секретариатом ВОЗ для выполнения этих задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по гепатиту в соответствии с Повесткой дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ работает в следующих областях:

  • повышение информированности, содействие партнерским связям и мобилизация ресурсов;
  • формулирование политики на основе фактических данных и составление данных для действий;
  • профилактика передачи; и
  • расширение услуг по скринингу, помощи и лечению.

ВОЗ также ежегодно 28 июля организует Всемирный день борьбы с гепатитом с целью повышения информированности и понимания вирусного гепатита.

Гепатит С. Клиническая картина (фазы, симптомы, течение)

Отличительной особенностью заболевания, обусловленного вирусом гепатита С (ВГС), является многолетнее торпидное (вялотекущее, длительно не проявляющееся), латентное (скрытое) или малосимптомное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем, возможно, бурно финиширующее — с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы ВГС. Имеются отдельные данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения ВГС инфекции, вызванной вирусом с генотипом 1в.

Многолетнее течение ВГС инфекции можно разделить на три последовательные фазы — острую, латентную и реактивации.

Острая фаза большей частью остается нераспознанной. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы не возникают, сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно не возникает повода для обращения за медицинской помощью.

Вместе с тем, при целенаправленном обследовании уже в этой фазе может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени, как правило, без сочетанного увеличения селезенки.

Через 7-8 недель после заражения фиксируется первый пик повышения в крови АлАТ (аланинаминотрансфераза — фермент печени), знаменующий окончание инкубации. Сероконверсия (реакция иммунной системы) с появлением в крови специфических антител наступает позже.

Сроки первичного выявления антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) варьируют в широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем — через 15-20 недель. Это определяет значительную частоту отрицательных результатов индикации анти-ВГС — до 10% у больных ВГС с подтверждением диагноза обнаружением РНК вируса гепатита С (ВГС-РНК) в крови.

Острый гепатит регистрируется в 10-20%, относительно чаще при посттрансфузионном заражении (при переливаниях крови или ее продуктов), чем при спорадическом (случайном) инфицировании.

Указания о переливании крови и дате его проведения способствуют более целенаправленной оценке микросимптомов и биохимических сдвигов, позволяют уточнить продолжительность инкубации. Большей частью она составляет 7-8 недель с возможными колебаниями от 3-4 недель до 4-6 месяцев и больше.

Клиническая симптоматика вирусного гепатита С — скудная. Больные отмечают

  • слабость,
  • вялость,
  • быструю утомляемость,
  • ухудшение аппетита,
  • снижение толерантности к пищевым нагрузкам,
  • иногда ощущение тяжести в правом подреберье.

Форма болезни чаще безжелтушная, реже с желтухой малой интенсивности (субиктеричность склер, слизистой неба, легкое окрашивание кожных покровов, транзиторная холурия и ахолия). Признаки интоксикации выражены незначительно, течение болезни легкое. Закономерно повышается АлАТ, чаще с повторными пиками, реже постоянно. Степень повышения большей частью значительная с превышением нормы в 5-10 раз и больше.

При желтушной форме гипертрансаминаземия сочетается с незначительным увеличением общего содержания билирубина и его прямой фракции. Методом ПЦР в крови обнаруживается ВГС-РНК при нередко еще отрицательных результатах индикации анти-ВГС.

Вирусный гепатит С в острой фазе, латентный (скрытый) или клинически манифестный (явно проявляющийся), может закончиться выздоровлением с элиминацией (удалением) вируса.

Этому большей частью соответствует и нормализация АлАТ. Однако, соотношение между результатами динамического контроля за ВГС-РНК и АлАТ далеко не абсолютно. Нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения ВГС-РНК. И, наоборот, нормальный уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ, сама по себе, при отсутствии контроля за ВГС-РНК не характеризует окончание инфекционного процесса.

Динамика анти-ВГС в этом отношении также малоинформативна. Истинных реконвалесцентов (полностью выздоровевших) после острой фазы гепатита С — не много. У значительно большей части больных острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием (постоянным наличием) инфекционного процесса.

Фульминантный (внезапно и быстро развивающийся) гепатит регистрируется преимущественно на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), в Европе и США — крайне редко, что, по-видимому, связано с генотипическими различиями вирусного гепатита С (Ohnishi H. et al., 1993). Несколько чаще регистрируется субфульминантный вариант гепатита С, с несколько менее быстро развивающейся печеночной недостаточностью.

Латентная фаза соответствует персистирующему течению ВГС-инфекции с сохранением вирусемии (циркуляции вируса в крови) при полном или неполном отсутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы).

Продолжается латентная фаза многие годы, до 20-30 лет. В течение этого периода инфицированные лица в большинстве своем считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют. При объективном исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Селезенка не увеличена. Периодически повышается АлАТ, степень увеличения относительно меньшая, чем в острую фазу.

Количественное содержание ВГС-РНК в крови (вирусная нагрузка) несколько снижается. Результаты индикации анти-ВГС могут быть разными, периодически они исчезают (фаза, так называемого «окна»), затем появляются вновь. Это в значительной мере связано с их малым содержанием, трудностью выявления низких концентраций.

Продолжительность латентной фазы сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения печени), интеркуррентных (случайных, развивающихся на фоне основной болезни) заболеваний.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии вирусного гепатита С с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени, гепатокарциномы. Характеризуется стабильной вирусемией, большей частью с высоким содержанием ВГС-РНК.

Хронический гепатит представляет основную клиническую форму ВГС инфекции. Регистрируется преимущественно у взрослых. Частота хронизации может достигать 75-80%. Преимущественно формирование хронического ВГС установлено у алкоголиков, особенно при инфицировании ВГС-1в. Эти данные подтверждают определяющее значение ВГС-инфекции при формировании хронических болезней печени.

Хронический гепатит нередко дебютирует гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных, проявлений болезни.

При клинически манифестной фазе особенно характерны признаки астении. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При этом характерны также ухудшение аппетита, похудание.

Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки.

Эта фаза заболевания протекает преимущественно без желтухи. Иногда отмечается повторный субфебрилитет (незначительное повышение температуры тела). Характерны обострения, всегда знаменующиеся дальнейшим повышением АлАТ. Причем колебания АлАТ в известной мере корреллируют с уровнем вирусемии.

В фазу ремиссии содержание АлАТ снижается, однако нормального уровня не достигает. В литературе приводятся указания о закономерном увеличении содержания гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Закономерно повышается содержание гаммаглобулина. Результаты индикации анти-ВГС стабильно положительны.

В клинической картине хронического ВГС, по аналогии с ВГВ, следует учитывать возможность развития и многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны такие случаи внепеченочных проявлений вируса гепатита С, как

  • васкулиты,
  • мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит,
  • криоглобулинемия,
  • полимиозит,
  • пневмофиброз,
  • плоский лишай,
  • синдром Шегрена,
  • поздняя кожная порфирия,
  • увеит,
  • кератит.

Особое внимание в литературе привлекла ассоциированная с ВГС апластическая анемия, которая выявляется при длительном течении ВГС-инфекции и может приобретать тяжелое течение, относительно чаще регистрируется в Японии.

Цирроз печени развивается у 20-25% больных хроническим ВГС (по некоторым исследованиям — до 50%). В США число больных циррозом печени, вызванным ВГС, составляет, примерно, 15 000 человек в год, что существенно больше, чем при хроническом ВГВ.

К циррозу печени может привести хронический ВГС, вызванный разными генотипами. Установлена преимущественная частота развития цирроза при вирусном гепатите С, вызванном вирусом с генотипом 1в.

В преимущественном формировании цирроза печени определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности, хронического алкогольного поражения печени.

Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени имеет также контроль за анти-ВГС NS4. В группе больных с положительными результатами индикации этих антител цирроз печени регистрировался чаще, чем при их отсутствии. Из неспецифических показателей, как и при хроническом ВГВ, прогностическое значение имеет констатация повышения АсАТ с увеличением коэффициента АсАТ/АлАТ.

ВГС-цирроз печени по своей характеристике не активный, в течение многих лет остается компенсированным. Так, даже при 15-летнем наблюдении, признаки портальной гипертензии были установлены только у 9% больных. Клинические проявления те же, что и при циррозах печени, вызванных ВГВ и ВГD. У многих больных ВГС-цирроз первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени.

Вирусный гепатит С представляет важнейшую этиологическую причину формирования гепатокарциномы. Причем в некоторых регионах мира доля ВГС инфекции в этом отношении является ведущей, достигает 75%.

Остается невыясненным механизм карциногенеза при ВГС-инфекции. Во всяком случае он отличается от онкогенного действия ВГВ. ВГС не содержит обратной транскриптазы и не интегрирует с геномом гепатоцитов. Вместе с тем, как было отмечено, именно интеграция вируса представляет ключевое звено карциногенеза при ВГВ-инфекции, инициирующее дисплазию и последующее перерождение печеночных клеток.

ВГС не содержит X гена и трансактивируемого фактора роста (TGFа), также играющих важную роль в процессах малигнизации при хронической ВГВ-инфекции.

Наконец, у больных ВГС-гепатокарциномой, также в отличие от ВГВ-инфекции, вирус локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в ядрах, не отмечено и накопление a-фетопротеина.

Эти данные послужили даже основанием допустить, что ВГС принадлежит не самостоятельная, а вспомогательная роль кокарциногена. Действительно, у больных хроническим гепатитом и циррозом печени нередко выявляется сочетание маркеров обоих вирусов. Причем доказано, что ассоциация ВГВ/ВГС чаще приводит к гепатокарциноме, чем каждый из вирусов в отдельности.

Согласно материалам VIII конгресса по вирусным гепатитам, среди больных хроническими гепатитами при индикации маркеров ВГС гепатокарцинома регистрируется в 10%, ВГВ — в 15%, а в сочетании ВГВ/ВГС — в 27%.

Близость эпидемиологической характеристики, актуальность практически всех путей передачи определяет значительную частоту сочетанного развития ВГС- и ВГВ-инфекции.

Сочетанная инфекция с наибольшей частотой регистрируется у лиц, употребляющих наркотики с внутривенным введением. Этим определилась и преимущественная регистрация микст-гепатита у мужчин молодого возраста.

Клинические и сероэпидемиологические данные у большей части больных свидетельствовали о наслоении ВГВ на предшествовавшую ВГС-инфекцию или о сочетанном заражении.

При ВГС/ВГВ микст-гепатите у небольшой части больных выявлялись и маркеры ВГD. Клинические проявления при микст-гепатите в основном соответствовали ВГВ-моноинфекции. В острую фазу микст-гепатиту относительно чаще соответствовало более манифестное течение. При хроническом течении микст-гепатита отмечалась преимущественная частота малигнизации.

Вместе с тем, показатели хронизации при остром ВГС/ВГВ микст-гепатите и остром ВГС были близкими. Это позволяет допустить скорее независимость ВГС- и ВГВ-инфекционных процессов, чем их взаимное потенцирование.

Смотрите так же:

  • Через сколько появляются симптомы гепатита Признаки и симптомы гепатита С Через какое время после заражения появляются первые признаки гепатита С? Скрытый (инкубационный) период при гепатите С составляет около 50 дней (от 20 до 140). Симптомы гепатита С могут не проявиться […]
  • Могут ли спутать анализы вич Антиретровирусная терапия online Калькуляторы Сайт предназначен для медицинских и фармацевтических работников 18+ Могут ли антитела к ВИЧ и гепатиту со временем исчезнуть из организма? Могут ли антитела к ВИЧ и гепатиту С со временем […]
  • Препараты для жкт по группам Препараты для желудочно-кишечного тракта Здесь указан список препаратов для желудочно-кишечного тракта, которые успешно используются в современной медпрактике. Вы сможете изучить независимые обзоры лекарств, отзывы и официальную […]
  • Отеки снимает гепариновая мазь Применение и полезные свойства гепариновой мази Состав гепариновой мази и как ее применять Данное лекарство было открыто в Америке в 1916 году ученым Джеем Маклином. Проводя опыты, ученый понял, что полученное средство обладает широким […]
  • Низведение толстой кишки Рефераты - 3 шт. / Рак толстой кишки Красноярский государственный медицинский университет Кафедра онкологии с курсом ПО Реферат Рак толстой кишки Выполнил: студент 513 группы лечебного факультета Пыстогов А.С. Красноярск 2009 Термин […]